¹Pediatrik Hastaya Genel Yaklaşım

Çoğumuz acil tıp eğitimi boyunca pediatrik hasta popülasyonu ile sadece birkaç aylık pediatri rotasyonu sırasında karşılaşıyoruz. Bazı eğitim hastanelerinde pediatrik travmalara erişkin acilde bakıldığı için pediatrik travma vakalarını yönetmeye daha çok aşina sayılırız. Fakat sıra ateşi çıkan veya huzursuz bir çocuğu yönetmeye geldiğinde işler her an sarpa sarabiliyor. Ve eğer çocuk sahibi bir acilci değilseniz, asistanlık süreniz boyunca birkaç akraba çocuğu hariç bu popülasyon grubundan hastanız hiç olmamıştır. Gel gelelim her güzel şey gibi asistanlık günleriniz de sona erip bir devlet hastanesinde çalışmaya başladığınızda çocuk hasta da bakacağınız gerçeğiyle karşı karşıya kalıyorsunuz. Bugün sizlerle bu korkulu rüyamız ile (en azından benim için öyle) başa çıkmayı kolaylaştırmak ve sistematik hale getirmek amacıyla pediatrik grup ile ilgili bilgilerimizi güncelleyeceğimiz bir yazı dizisinin ilk yazısıyla; pediatrik hastaya genel yaklaşım ile başlamak istiyorum.

Çocuklar yetişkinlerin sadece boyut olarak küçük halleri değildirler. Pediatrik vakaları yönetirken, hastanın boyutuna göre normal bir yetişkine verdiğiniz dozları ikiye üçe bölmek yeterli olmayacaktır. Farklı anatomiye, farklı fizyolojiye sahip olmaları ve her yaş grubunun farklı gelişim özelliğine sahip olması ile yetişkinlerden farklıdırlar. Bu farklılıklar çoğu zaman, pediatrik hastaya tanı koyma ve pediatrik hastanın yönetimi sürecindeki zorlukları oluşturmaktadır. Pediatrik hasta grubundaki farklılık sadece yetişkin çocuk arasındaki farktan kaynaklanmamaktadır, aynı zamanda her yaşın kendine özgü kognitif ve davranışsal gelişimi, vücut sıcaklığı regülasyonu, havayolu anatomisi, kardiyovasküler fizyolojisi, bağışıklık fonksiyonu ve kas-iskelet sistemi gelişimi bulunmaktadır. Aynı zamanda uygun ilaç seçimi ve dozu hastanın yaşına, kilosuna ve fizyolojisine bağlı değişiklik gösterir. Bu farklılıkları anlamak çoğu pediatrik acil durumu tanımak ve doğru yaklaşımı sergilemek için olmazsa olmazlardandır. Buna ek olarak pediatrik bir vakayla uğraşıyorsanız kafadan bir anne ve babanın da (-ki Türkiye’de bu sayı ebeveynlerin anne ve babalarının ve onların diğer çocuklarının dahil olmasıyla katlanarak artabilir) sürece aktif bir şekilde dahil olacağını unutmamak gerekli.

Bu kadar laf kalabalığından sonra olaya biraz giriş yapmaya başlayabilirim. Pediatrik hastanın değerlendirmesi de tıpkı diğer hastalarımızda olduğu gibi vital bulguların gözden geçirilmesi ve fizyolojik dekompanzasyona ait erken uyarı bulgularının değerlendirilmesi ile başlamalıdır. Keşke yetişkinlerde olduğu gibi bunu değerlendirmek için tek bir değeri bilmek yeterli olsaydı, aksine kan basıncının, kalp hızının, solunum sayısının normal değerleri yaşa göre değişiklik göstermektedir.

Tablo 1’de Rosen’da yer alan pediatrik hastaların normal solunum sayısı ve kalp hızını görüyorsunuz. Çoğu zaman bu değerleri ezberlesek bile zaman içerisinde unutmamak elde değil. Yukarıdaki tabloda yer alan değerlerin biraz değiştirilmesi ile elde edilen ve gerçek değerlere oldukça yakın sayılardan oluşan ikinci tabloyu göreceksiniz.

Sadece 1, 3, 5, 7, 9 ve 6, 5, 4, 3, 2 rakamlarını akılda tutarak yaklaşık nabız ve solunum sayısının maksimum değerlerini hatırlayabilirsiniz.

Sistolik kan basıncı için vurgulanması ve akılda kalması gereken değerler aşağıdaki tabloda sıralanmıştır. Hatırlamak için 60, 70, 70+2xyaş değerlerini akılda tutmak yeterli olacaktır.

Ben bunları aklımda tutamam derseniz, telefonunuzdan bir sürü farklı applikasyon bulabilirsiniz. Bunlardan bazıları, Medical Calculators Pediatrics, Pediatric on Call, PICU Calculator,.. Bazı özelliklerini kullanabilmek için maalesef para ödemek zorunda olduğunuz, benim kullandığım ve kullanımı kolay gelen app PICU Calculator için; apple kullananlar ve android kullananlar verilen linklere tıklayıp indirerek göz atabilirsiniz. Bir de tıp fakültesi öğrencileri için hazırlanmış bir siteyi sizlerle paylaşmak istiyorum, bu linke tıklayarak pediatrik vital bulgulara hızlıca göz atabilirsiniz.

Aklımızda tutmamız gereken çocuklara özgü fizyolojik veya anatomik özelliklerden birkaçını sıralamak gerekirse:

Vücut Sıcaklığı Regülasyonu:

• Hızlı ısı kaybı yaşarlar. (Geniş yüzey alanı olduğu için ergenlere ve yetişkinlere kıyasla daha fazla ısı kaybına maruz kalırlar.)
• Vücut sıcaklığını korumak için daha fazla enerji harcarlar. (Özellikle yaralanma ve hastalık nedeniyle strese maruz kalan genç infantların vücut sıcaklığını kararlı bir düzeyde tutabilmek için gerek duydukları metabolik ihtiyacı artmıştır.)

Hızla hipotermi gelişebilir ve hipotansiyonu olan pediyatrik hastanın tedavisini komplike hale getirir. Metabolik asidozu derinleşir.

Havayolu:

Hastanın havayolunu güvenceye alırken aklınızda olması gerekenler;

• Büyük kafa; bebeklerde ve küçük çocuklarda nispeten daha büyük olan oksiput, sırtüstü pozisyonda boyun fleksiyonuna neden olarak olası hava yolu tıkanıklığına yol açabilir. Hava yolunu açmak için, özellikle entübasyon girişimlerinde, gırtlak, farengeal ve oral hava yolu eksenlerini hizalamak için omuzların altına yerleştirilmiş bir havlu rulosuna ihtiyaç duyulabilir.

• Küçük oral kavite, göreceli büyük dil ve tonsiller: Bebeklerde ve küçük çocuklarda göreceli olarak büyük diller vardır ve bu durum, nöbet sırasında olduğu gibi kas tonusundaki değişiklik dönemlerinde hava yolu tıkanmasına neden olabilir. Nazofarengeal bir airway kullanılması tıkanıklığı hafifleterek solunan gazların açık bir şekilde geçişine izin verebilir.
• Epiglot; daha büyük ve sarkıktır.
• Larinks; daha yukarı ve ön yerleşimlidir. (Vokal kordların görülmesi daha zordur.)
• Krikoid halka; havayolunun en dar yeridir. (Kafsız tüpler de tercih edilebilir.)
• Trakea; çapı küçük ve halkalar arası dardır.
• Trakeostomi zordur, iğne krikotirotomi tercih edilebilir.
• Trakea; kısadır (derinlik = 3 x endotrakeal tüp çapı).
  • Sağ ana bronş entübasyonu açısından dikkat etmek lazım.
• Havayolları; çocuklarda hava yollarının çapı çok daha küçüktür ve salgılarla çok daha kolay tıkanır. Genç bebekler genelikle burunlarından nefes aldıklarından, bol miktarda burun salgılanmasından dolayı solunum sıkıntısı gelişebilir. Bu nedenle, burun ve üst hava yolunun temizlenmesi, bebeğin solunum çalışmasını önemli ölçüde azaltabilir.

Fonksiyonel rezidüel kapasite; düşüktür. Hızlı hipoksemi gelişir.

Kardiyovasküler Sistem:

• Dolaşımı değerlendirmek sistolik kan basıncı yeterli değildir.
• Palpe edilebilir periferik nabız ≥ 80mmHg
• Paple edilebilir santral nabız ≥ 50-60 mmHg
• Normal kapiller geri dolum zamanı < 2 sn
• Nabız, deri rengi ve kapiller geri dolum zamanı ile birlikte şok tanısı konulabilir.
• Çocuklar verdikleri iyi taşikardi yanıtı nedeniyle terminal döneme kadar kan basınçlarını idame ettirebilirler. Bradikardi ve / veya hipotansiyon ciddi ve geç ortaya çıkan bulgulardır.
• Hipotansiyon = Geç evre şok bulgusudur.
• Bradikardi = Geç evre ve dekompanse şok bulgusu olabildiği gibi, solunum arresti bulgusu da olabilir.
• Çocukların müdahalesi; ideal olarak hipotansiyon başlamadan önce yapılmalıdır.

İstirahatte olan ve açıklanamayan taşikardilere dikkat edilmelidir.

Kas-İskelet Sistemi:

• Ligamanlar gelişmemiş kemik yapılarına görece daha sağlam olduğu için, çocuklarda kemik kırıkları ligaman yaralanmalarına oranla daha sık görülür.
• Muayene sırasında hassasiyeti olan çocuklarda, grafide kırık görülmese bile fizis kırıklarını akılda tutmak önemli.

Fizis kırıkları, çocuklarda büyüme ve gelişimi ile ilgili problem yaratabileceği için önemlidir.

İmmün Sistem:

• Bağışıklık sistemleri tam olarak gelişmediği için, genç infantlarda ciddi bakteriyel enfeksiyon riski bulunmaktadır.
  • 1 aydan küçük, ateşli infantlar yüksek risk grubundadır.
  • Ateşi olan bebeklerin değerlendirilmesi büyük çocukların ve yetişkinlerin değerlendirilmesinden farklıdır; değerlendirme yaşa ve aşılama durumuna göre değişir.

Dikkat et!

İlaçlara dikkat et!

• Çocuklar için ilaçlar, maksimum ilaç dozuna dikkat edilerek, ağırlık bazlı dozaj kullanılarak hesaplanır.
• Çocuklarda kullanabildiğimiz ilaçlar yaşa göre de değişkenlik göstermektedir. Örneğin; 28 günden küçük bebekler için seftriakson önerilmemektedir, çünkü bilirubinin albümine bağlanmasına etki ederek, kernikterusa veya bilirubine bağlı nörolojik fonksiyon bozukluğuna yol açabilir.

Çocuk hastalara tedavi düzenlemesi yaparken, hali hazırda online olarak bulabileceğimiz çeşitli programlara başvurup kullanmak istediğimiz ilacın hangi dozlarda verildiğini ve hangi yaş gruplarında uygun olduğunu kontrol etmek yeni başlayanlar için en önemli hatırlatma olacaktır. 

1.pediatrik_ilaçdozları, 2.eBroselow_iphoneapp, 3.eBroselow_androidapp, 4.idame sıvı hesabı

Hipoglisemiye dikkat!..

• Hızlı metabolizmaya sahip. Glikojen depoları hızla tükenebilir.
• Bilinç durum değişikliği olan çocuklarda hipoglisemi dışlanmalıdır.

• Çocuğun öncelikli tedavisinin başarılı bir şekilde gerçekleşmesi için gereken uygun boyuttaki ekipmanlara hızlıca ulaşılabilir olmalı!
  • Resüsitasyon odanızda, pediatrik hasta müdahalesinde kullanacağınız malzemeleri ve boyutları için kendinize özgü bir şablon oluşturabileceğiniz gibi hali hazırda geliştirilmiş olan şablonları da kullanabilirsiniz.

• Her yaş grubunun farklı motor ve kognitif gelişimi olduğunu unutmamak gerekir.

Pediatrik Hastanın Değerlendirilmesi

Triyaj:

• Eğer acil servisimize çocuk hasta grubu başvuruyorsa, rutin kullandığımız triyaj sistemleri yerine çocuklar için uygun olan triyaj sistemlerini uygulamak gereklidir.
• Pediatrik modifikasyonları olan triyaj sistemleri;
  • Emergency Severity Index
  • Paediatric Canadian Triage and Acuity Scale
  • Manchester Triage System
  • Australasian Triage Scale

Anamnez:

• Odaklanmış ve kısa bir öyküde olması gerekenler;
  • Şikayeti ve bulguları
  • Allerji öyküsü
  • Kullandığı ilaçlar
  • Geçmiş hastalık öyküsü
  • Tükettiği en son yemek ve sıvı zamanı
  • Yaralanma ve hastalığa yol açan olaylar
• Ek olarak bazı yaş gruplarına özgü sorular da eklenmelidir.
  • Yenidoğan: hamilelik ve doğum öyküsü, hiperbilirubinemi (örn. Prematüre, ABO uyumsuzluğu), enfeksiyon açısından (örneğin doğum sırasında maternal ateş, erken membran rüptürü, maternal grup B streptokok durumu) ve solunum hastalıkları için (örneğin, prematüre, mekonyum aspirasyonu, ek oksijen veya mekanik ventilasyon ihtiyacı) risk faktörlerini belirlemeye yardımcı olacaktır.
  • Bebeklerde ve küçük çocuklarda, ıslak bebek bezlerinin sayısı ile ölçülen idrar çıkışı, özellikle emzirilen ve ne kadar aldığı hesaplamayan çocuklarda hidrasyon durumunun belirlenmesine yardımcı olur. Aşılama durumu; ateş (örneğin, bakteremi riski) ve kızarıklık-döküntü (örneğin, suçiçeği riski, kızamık) gibi semptomları olan bebeklerde ve çocuklarda önemlidir.

Pediatrik Değerlendirme Üçgeni

• Kritik hasta çocuğun hızlı tanınması çok önemli bir beceridir. Pediatrik değerlendirme üçgeni (PDÜ), çocukları hızlı bir şekilde değerlendirme konusunda yardımcı olur ve çocuğun genel durumunun ilk izlenimini formüle etmek için düzenli bir yaklaşımdır.
• PDÜ’nin üç bileşeni (1) görünüm, (2) solunum işi ve (3) deri dolaşımı’dır (Şekil 3).
  • Acil doktoru, bu yaklaşımla “HASTA” ve “iyi” çocuk ayrımını net ve hızla yapabilir.

Görünüm:

• Dış görünümünü incelediğimiz hastada dikkat ettiğimiz parametreler: cilt turgoru – tonusu, huzursuzluk hali / çevresiyle etkileşiminin aktif olup olmamasına, avutulabilirliğine, bakışlarında göz teması kurup kurmaması, dik dik sabit bir bakış, konuşma – gelişimine uygun kelimeler kullanıp kullanmamasına / ağlama biçimine – aralıksız ve yüksek ton ile ağlaması)

Solunum işi:

• Solunum çalışması başlangıçta belli bir mesafeden izlenmelidir. Çünkü ağlayan bir çocukta solunum çabasını doğru bir şekilde değerlendirmek zordur.
  • Solunum sıkıntısı çeken bebekler ve çocuklar, solunum iş yükünü azaltmak amacıyla koklama pozisyonunu alabilirler.
  • Tripod pozisyonu, ciddi bir solunum sıkıntısı belirtisidir.
  • Solunum problemi kompanse etmek için çeşitli sesler çıkarabilir.
    • Stridor, wheezing, retraksiyonlar, homurdanma ve horlama solunumları bulunur.
    • Solunum çabası değerlendirilirken, çekilmelerin-retraksiyonların ve abdominal solunumun varlığını değerlendirmek için, bebek veya küçük çocuk kıyafetleri çıkarılmış olarak gözlenmelidir.
    • Retraksiyonlar; suprasternal, supraklaviküler, interkostal ve subkostal bölgelerde görülebilir.
    • Burun kanatlarında çekilme, hava yolu direncini azaltma girişimidir.
    • Baş sallama (solunum yardımcı olmak için boyun kaslarının kullanımı) ve tahterevalli nefes alma (göbek inspirasyon sırasında göğüs içe doğru hareket ederken karın dışarıya doğru hareket ettiği etkisiz nefes alma şekli) solunum yetmezliği belirtileridir.

“Anormal solunum paternleri, solunum dışı bir hastalık hakkında da ipuçları verebilir. Dinleme bulgularında anormallik olmadan gözlenen derin ve hızlı solunum, metabolik asidozun kompanzasyon mekanizması olabileceği akılda tutulmalıdır… ”

Dolaşım:

• Dolaşımdaki bozulmanın şiddetine göre; ciltte solukluk, gecikmiş kapiller geri dolumu, peteşi, siyanoz, beneklenme görülebilir.
• Derinin gözle muayenesi, genel kardiyovasküler durum için ipuçları sağlayabilir. Erken dönem kompanse şokta, cilt solgun görünür ancak sıcak kalır ve gecikmiş kapiller dolum süresi (>2 saniye) gözlenir.
• Şok durumu düzeltilmezse, hastanın ekstermiteleri soğuktur ve benekli bir görünüm olabilir.
  • Cutis marmorate, genç bebeklerde serin bir ortamda gözlenebilen normal bir bulgudur.
  • Ciltteki beneklenme (mottling) ise, cutis marmoratenin aksine ciddi bir dolaşım bozukluğu göstergesidir.
  • Cutis marmorate görünümü; bebeğin sıcak bir ortama alınması ile cilt bulguları azalıp yok olacaktır.

Pediatrik değerlendirme üçgeni ile hastanın kritik bir hastalığı olup olmadığını saptayıp, önceliklerimizi belirleyebiliriz. Fizik muayene sonrasında oluşturacağımız ön tanılar doğrultusunda tetkik ve tedaviye geçebiliriz…

Genel yaklaşımlara değinmeye çalıştığım bu yazıda kafanızdaki bütün soru işaretlerinin kalkmadığının farkındayım. Umarım bundan sonraki yazılarımızda en sık karşılaştığımız pediatrik aciller ile ilgili daha detaylı bilgilere ulaşarak soru işaretlerini birer birer kaldıracağız.