Acil Servisinize 10 yaşında kız çocuğu bisiklet sürerken park halindeki bir arabaya çarpma nedeniyle getiriliyor. Fizik muayenede çocuk korkmuş durumda şuuru açık, hafif takipnesi var ama bir yandan da ağlıyor, akciğerlerde dinleme bulgusu yok. Toraksta ve abdomende abrazyonları var. Batında da minimal hassasiyet mevcut. Vital bulguları: Arteriyel tansiyon 120/70 mmHg, kalp hızı 100/dk, oksijen saturasyonu oda havasında %97

FAST, batın içi yaralanması (BİY) olan çocuklarda abdominal BT ihtiyacını belirlemek için kullanılabilecek bir yöntem değildir. Ancak FAST stabil olmayan pediatrik travma hastanızda önceliklerinizi belirlemenize yardımcı olabilir. BİY olan pediatrik hastaların yaklaşık %26-34’ünde hemoperiton olmayabilir. Bu yüzden negatif FAST, her durumda BİY dışlamaya yetmez. Normal fizik muayeneye rağmen BİY için yüksek risk varsa negatif FAST e rağmen BT ihtiyacı olabilir. Eğer hastayı takip eden hekim BİY için düşük risk düşünüyorsa, FAST kullanımı, BT görüntüleme sayısını azaltabilir. Sadece BİY açısından gerçekten düşük riskli olan hastalar için tanısal test olarak, tek başına FAST düşünülebilir.

Toplam 12044 pediatrik hastada yapılmış bir çalışmada (11277 hastada GKS>13), ciddi batın hassasiyeti olanlarda, yaralanma için yüksek risk saptanmış.

Bu çalışmaya göre BİY varlığına eşlik eden durumlar

• Barsak seslerinin olmaması
• Peritoneal irritasyon
• Abdominal distansiyon

Hastanın GKS= 15 ise batın bulgularının sensitivitesi geçerli ve güvenilirdir. Ancak GKS<13 olduğunda batında ağrı ve hassasiyetin sensitivitesi düşer. BİY riski artar ve ek değerlendirmeler gerektirir. USG ya da BT tercihi, klinik durum ile hekim ve hasta/ebeveyn tercihine bağlıdır. 

• GKS ≥14
• Abdomende travma veya emniyet kemeri izinin olmaması
• Batında hassasiyetin olmaması
• Karın ağrısının olmaması
• Kusmanın olmaması
• Toraks duvarı travmasının olmaması
• Solunum seslerinde azalmanın olmaması

Kerrey ve arkadaşların 2013 yılında yaptıkları BİY riskini değerlendiren çalışma, eğer başka bir patoloji yoksa normal abdominal BT sonucunun, çocuklarda taburculuk için güvenli olduğunu savunuyor. Ancak görüntüleme sonucu normal olsa dahi pankreas ve barsak yaralanması riskinin unutulmaması gerektiği belirtilmiş.

Diyelim ki hastanız takipte kötüleşti. Arteriyel tansiyon 80/50 mmHg, nabız 150/dk

• Sıvı olarak %0.9 NaCL veya ringer laktat bolus 20 mL/kg, 10-15 dk da verilmeli.
• Eritrosit infüzyonu 10-15 ml/kg dozunda olmalı ancak yüklemeden kaçınılmalıdır. Bunun için 2.5 ml/kg (10 ml/kg 4 saat) uygun bir hızdır.
• Transfüzyon oranları tamamen yetişkinlerde yapılmış çalışmalar ya da uzman görüşlerine dayalı olarak belirlenmiştir.

Kesin kontrendikasyon gibi bir durum yok, yapılmış bazı çalışmalar pediatrik hastalarda da yetişkinlerdeki gibi özellikle erken dönemde kullanılabileceğini göstermiş. Bunun için ciddi travmatik batın ve ekstremite yaralanması ile artmış metabolik asidoz (baz defisiti>5) varlığının endikasyon oluşturduğu savunulmuş.

Doz:

• 12 yaş: 1 gr IV (10 dk) yükleme sonrası, 1 gr infüzyon (en az 8 sa)
• <12 yaş: 15 mg/kg (10 dk) yükleme sonrası 2 mg/kg/sa (8 sa ya da kanama durana kadar) 

Tromboelastografi, Faktör 7 kullanımı ya da hasar kontrollü resüssitasyon gibi son dönemde yetişkin travması için popüler olan konular, pediyatrik travma hastaları için henüz önerilen yaklaşımlar değildir. Her ne kadar çocuklar yetişkinlerin küçülmüş hali değilse de yetişkin travmasındaki yenilikler pediatrik travmaya ışık tutacaktır.

Kaynaklar:

• Holmes JF, Gladman A, Chang CH. Performance of abdominal ultrasonography in pediatric blunt trauma patients: a meta-analysis. J Pediatr Surg. 2007;42(9):1588-94.
• Menaker J, Blumberg S, Wisner DH, Use of the focused assessment with sonography for trauma (FAST) examination and its impact on abdominal computed tomography use in hemodynamically stable children with blunt torso trauma. J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(3):427-32.
• Adelgais KM, Kuppermann N, Kooistra J. et al. Accuracy of the abdominal examination for identifying children with blunt intra-abdominal injuries. J Pediatr. 2014;165(6):1230-1235.
• Kerrey BT, Rogers AJ, Lee LK. A multicenter study of the risk of intra-abdominal injury in children after normal abdominal computed tomography scan results in the emergency department. Ann Emerg Med. 2013;62(4):319-26
• Uptodate. 2015. Trauma management: Approach to the unstable child. Available at: http://www.uptodate.com/contents/trauma-management-approach-to-the-unstable-child?source=search_result&search=Trauma+management%3A+Approach+to+the+unstable+child&s
• American College of Surgeons Committee on Trauma. Pediatric Trauma. In: Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual, 9th ed, American College of Surgeons, Chicago 2012. p.246
• Uptodate. 2015. Red blood cell transfusion in infants and children: Administration and complications. Available at:   http://www.uptodate.com/contents/red-blood-cell-transfusion-in-infants-and-children-administration-and-complications?source=search_result&search=Red+blood+cell+transfusion+in+infants+and+children%3A+Administration+and+complications&selectedTitle=1%7E150 .
• Dehmer JJ, Adamson WT. Massive transfusion and blood product use in the pediatric trauma patient Semin Pediatr Surg. 2010;19(4):286-91.
• Beno S, Ackery AD, Callum J et al. Tranexamic acid in pediatric trauma: why not? Crit Care. 2014;18(4):313.
• Eckert MJ, Wertin TM, Tyner SD. Tranexamic acid administration to pediatric trauma patients in a combat setting: the pediatric trauma and tranexamic acid study (PED-TRAX). J Trauma Acute Care Surg. 2014;77(6):852-8; discussion 858.

​

​