Yaklaşık 15 gün önce yayınlanan ERC 2015 Resüsitasyon kılavuzunun 6. Bölümü olan Pediatrik Yaşam Desteği bölümünü sizlerle paylaşıyoruz. Bu yazı, bölümün birebir çevirisi olmayıp, önemli kısımları içeren ve üzerinde uzlaşma sağlanmamış muğlâk durumların hemen hiç yer almadığı, geniş bir özettir. Yazarın kişisel yorumlarını, çevirinin anlam bütünlüğünün sağlanması açısından nadir de olsa içerisinde barındırmaktadır. Kılavuzun bu bölümünün tam metnine buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

Genel olarak kılavuzun pediatrik yaşam desteği kısmı 3 ana prensip üzerinden geliştirilmiş

1. Pediatrik hasta grubunda kritik hastalık, kardiyopulmoner arrest gibi durumlar yetişkinlerden çok daha az görülür.
2. Pediatrik hastaların hastalıkları ve patofizyolojik yanıtları yetişkinlere göre farklılık arz eder
3. Pediatrik acillerin çoğu pediatri uzmanı olmayan ya da çocuk hasta deneyimi sınırlı olan hekimlerce yönetilir. Bu yüzden kılavuz mümkün olduğunca kanıta dayalı olarak basit ve kullanışlı olmalıdır.

Kılavuzun bu bölümü şu başlıkları içeriyor

• Temel yaşam desteği
• Havayolu yabancı cisimlerin yönetimi
• Kardiyak arrestten korunma
• Kardiyak arrest boyunca ileri yaşam desteği
• Resüsitasyon sonrası bakım

Bu kılavuz için yenilik olarak belirtilenler

Temel yaşam desteğinde

• Yetişkin pratiğine benzer olsun diye nefes verme süresinin yaklaşık 1 sn olması
• Göğüs kompresyonları için, sternumun alt kısmı, göğüs ön arka çapının en az 1/3’üne kadar komprese edilmeli veya infantlar için 4 cm, çocuklar için 5 cm olmalıdır.

Kritik çocuk hasta yönetiminde

• Herhangi bir septik şok belirtisi yoksa ateşli hastalığı olan çocukta sıvı dikkatli verilmelidir ve verilmesini takiben tekrar değerlendirilmelidir.
• Septik şokun bazı formlarında izotonik kristalloidlerin sınırlı kullanılması bol kullanımından daha faydalı olabilir. Supraventriküler taşikardide kardiyoversiyonun başlangıç dozu 1 J/kg olarak revize edildi

Pediatrik kardiyak arrest algoritmasında

• Birçok madde şimdi yetişkinlerle ortak halde
• Resüsitasyon sonrası bakımda Hastane dışı sistemde spontan dolaşım dönüşü sağlanmış çocukları ateşten koruma
• Spontan dönüş sonrasında hedef sıcaklık yönetimi hem normotermik hem de hafif hipotermik tedaviyi içermelidir.
• Resüsitasyonu sonlandırma zamanı için tek bir belirteç yoktur.

Pediatrik Temel Yaşam Desteği

Halktan kurtarıcılar hem yetişkin hem de çocuklarda daha iyi nörolojik sağ kalım sağlarlar. Yetişkin TYD ya da sadece göğüs kompresyonu yapılsa bile hiçbir şey yapmamaktan daha iyi sonuçlar veriyor. Özellikle öğretmenler gibi çocuklarla iç içe olan meslek gruplarındaki eğitimlerde, çocuk arrestle karşılaştıklarında yetişkin TYD basamaklarının yardım çağırmadan önce 5 nefes ve sonrası 1 dk KPR şeklinde modifiye edilebileceği düşünülüyor.

1. Her şeyden önce kendinizin ve çocuğun güvenliğini sağlamanız gerekiyor
2. Çocuğu sarsın ve yüksek sesle “İyi misin?” diye sorun
3. Eğer çocuk cevaplıyor hareket ediyor ya da ağlıyorsa:
   1. Çocuğu bulduğunuz pozisyonda bırakın ancak tehlikede olmadığından emin olun
   2. Durumunu kontrol edin ve yardım çağırın
   3. Düzenli olarak yeniden değerlendirin
4. Eğer çocuk yanıt vermiyorsa
   1. Yardım çağırın
   2. Çocuğu dikkatlice sırtüstü çevirin
   3. Çocuğun hava yolunu “head tilt” manevrası ile açın
   4. Alnına elinizi koyun ve kafasını dikkatlice geriye doğru yatırın
   5. Aynı anda parmak uçlarınız çenenin altında olsun ve çeneyi kaldırın
   6. Çene altındaki yumuşak dokulara bastırmayın bu hava yolunu kapatabilir. Bu özellikle infantlarda çok önemlidir.
   7. Hala hava yolunu açamadıysanız “jawtrust” deneyin. Her iki el her iki mandibuladan tutup kaldırın
5. “Bak-Dinle-Hisset” kontrolü. 10 sn süre var ve normal olduğu konusunda şüphen varsa normal değilmiş gibi hareket et.
6. Çocuk normal nefes alıyorsa
   1. Çocuğu recovery pozisyonuna alın (travma öyküsüne dikkat edin)
   2. Yardım için ya birini gönderin ya da siz gidin
   3. Nefes almaya devam edip etmediğini kontrol edin
7. Çocuk normal nefes almıyorsa ya da hiç almıyorsa
   1. Hava yolunu tıkayan herhangi bir maddeyi dikkatlice uzaklaştırın (körlemesine parmağınızı ağız içinde dolaştırmayın)
   2. 5 başlangıç kurtarıcı soluğu verin, efektif nefes veremiyorsanız kompresyona geçin
   3. Kurtarıcı soluk esnasında gag veya öksürük refleksi var mı bakın
8. Çocuğun dolaşımını değerlendirin (<10 sn)
9. Çocuğun hayati belirtileri olduğunu 10 sn içinde emin bir şekilde belirlediyseniz
   1. Çocuk kendi efektif nefes alıncaya kadar gerekli ise kurtarıcı soluğa devam edin
   2. Yüzüstü recovery pozisyonuna getirin ancak travma öyküsü varlığına dikkat edin
   3. Sık sık tekrar değerlendirin
10. Herhangi bir yaşam belirtisi yoksa
    1. Göğüs kompresyonuna başlayın
    2. Kompresyon/soluk oranı 15:2 

Tüm çocuklar için kompresyon sternumun alt yarısına uygulanmalıdır ve göğüs ön arka çapı en az 1/3 oranında çökmelidir. Tam relaksasyon sağlanmalı ve bu durum 100-120 /dk olacak hızda devam etmelidir. Karna basıyı önlemek için ksifoidi palpe edin. 15 basıdan sonra başı geriye yaslayın çeneyi kaldırın ve 2 etkin nefes verin. Pediatrik TYD oran 15:2

Çocuk yaşamsal belirtiler verene kadar (uyanma, göz açma, normal nefes alma), başka sağlık çalışanları gelene kadar ya da siz yorgunluktan tükenene kadar resüsitasyona ara vermeyin.

Ne zaman yardım çağıralım:

• İki kişi iseniz biri resüsitasyona başlar diğeri yardım çağırmaya gider
• Tek başınıza iseniz önce 1 dk ya da 5 döngü KPR uyguladıktan sonra yardım çağırmaya gidin. Hatta verdiğiniz arayı minimize etmek için eğer mümkünse infantı ya da çocuğu da yanınızda götürün.
• Eğer tek başınıza iseniz, olaya tanıklık ettiniz ve primer kardiyak arresten şüpheleniyorsanız önce yardım çağırın sonra KPR’ye başlayın çünkü çocuğun erken defibrilasyona ihtiyacı olabilir. Ancak bu durum yaygın değildir.

Pediatrik Havayolu Yabancı Cisimlerin Yönetimi

Sırta vurma, karna ya da göğse bastırma kullanılabilen tekniklerdir. Karna bastırma tüm yaş gruplarında özellikle de infant ve küçük çocuklarda zararlı olabilir. Özellikle infantlarda uygulanmamalıdır. Hiçbir yöntemin bir diğerine üstünlüğü kanıtlanamamıştır.

Çocuk öksürüyor ve nefes alıyorsa yapılacak iş öncelikle zarar vermeden durum ne kadar zorlu olsa da çocuğu öksürme konusunda teşvik etmedir. Bu aşamaya müdahale etmeniz yabancı cismi yerinden oynatıp tam hava yolu obstrüksiyonuna neden olabilir. Çocuk etkin öksürüyorsa herhangi bir manevraya ihtiyaç yoktur, sadece izleyin. Efektif bir öksürme yoksa sırta vurun eğer yabancı cisim hareket etmezse intratorasik basıncı arttıracak göğse bası manevrası uygulanabilir.

İnfantlarda sırta vurma

• Pron pozisyonda baş aşağı tutun
• Kurtarıcı oturuyor ya da dizlerinin üzerinde ise infantı güvenli bir şekilde diz üstüne yatırmalıdır
• Eliniz ile çeneden infantın başını sabitleyin
• Çene altı yumuşak dokulara basmamaya özen gösterin bu durum havayolunu sıkıntıya sokabilir
• Her iki kürek kemiğinin arasına sırtın ortasına avuç içinizle 5 kez sert bir şekilde vurun.
• Amaç 5 kez vurmaktan çok her vuruşta obstrüksiyonu rahatlatmaktır.

>1 yaş çocuklarda, kurtarıcı çocuğu dizine yatırır ve aynı yöntemi uygular. Eğer dize yatma mümkün değilse çocuğu öne doğru destekli bir şekilde eğip sırtına vurulur. Eğer bu yöntemler işe yaramazsa göğse basma infantlarda uygulanabilir. Heimlich manevrası infantlara uygulanmaz. Karna bası çocuklara uygulanabilir.

Göğse bası normal KPR yapılan yere standart göğüs basısına göre daha sert ancak daha yavaş 5 bası ile yapılır. Karna bası ise büyük çocukların arkasında diz çökerek umblikus ve ksifoid arasında arkadan sarılarak 5 kez güçlü bir sıkıştırma yapılarak denenebilir. Alt kotlarda travmaya neden olmamaya özen gösterilmelidir. Eğer yabancı cisim uzaklaştırılamadı ancak çocuğun şuuru açıksa bu manevralar tekrar denenebilir. Bu arada yardım çağırılmalıdır ancak yardım çağırırken çocuk yalnız bırakılmamalıdır. Yanıt alınamayan ve şuuru kapanan çocuklarda direk temel yaşam desteğine geçilmelidir.

Pediatrik İleri Yaşam Desteği

Çocuklarda arrest etiyolojisinde aritmiden ziyade solunum ve dolaşım yetmezliği daha ön plandadır. Genç çocuklarda asfiksik arrest ya da respiratuar arrest daha yaygındır. Tedaviden önce çocuklarda başlangıç fizyolojik yanıt kompansatuar mekanizmalardır. Etkilenen sistem fizyolojik bozukluğa adapte olmaya çalışır.

Ekip liderinin rolü koordinasyon ve önceden sorunları tahmin etmektir. Her takım üyesi ABC ilkelerinin farkında olmalıdır. Her bozulmada A’ya dönün ve baştan başlayın.

Solunum yetmezliği belirtileri:

A ve B basamağında

• Yaşına göre daha hızlı veya daha yavaş soluyor olabilir
• Başlangıçta artmış solunum çabası, yetersiz ya da azalmış hale gelmiş çocuk yorulmuş veya kompansatuar mekanizmalar devre dışı kalmış olabilir.
• Stridor, wheezing, raller, inleme ve solunum seslerinde kayıp gelişebilir.
• Yüzeyel soluma, göğüs ekspansiyonu veya hava girişinde azalma tidal volümü düşürebilir
• Siyanoz ile ya da öncesinden nabız oksimetre ile hipoksi saptanabilir.

C basamağında

• Artmış taşikardi (kompansasyon mekanizması)
• Solukluk
• Bradikardi
• Şuurda kötüleşme (kompansasyon bozulması)

Dolaşım yetmezliği belirtileri:

C basamağında

• Kalp hızında artış (Bradikardi gelişirse kötüleşme anlamına gelir)
• Sistemik kan basıncında düşme
• Periferik perfüzyonda düşme sistemik vasküler direncin arttığını gösterir.(kapiller dolumda uzama, vücut ısısında düşme, soluk ya da alacalı cilt rengi)
• Sıçrayıcı nabız, yaygın eritem ile vazodilatasyon azalmış vasküler rezistans durumunda görülebilir
• Zayıf nabız ya da nabız yokluğu
• Azalmış intravasküler hacim
• Azalmış idrar çıkışı

Kardiyopulmoner arresti tanıma

• Ağrıya yanıtsızlık (koma)
• Apne veya gasping paterni
• Dolaşımın olmaması
• Solukluk veya derin siyanoz

Nabız kontrolü için (infantlarda brakial veya femoral arter- çocuklarda karotis ya da femoral arter) 10 saniyeniz var ve şüphede iseniz KPR’ye başlayın. Eğer ekokardiyografi bakabilme yetiniz varsa kompresyonunu geciktirecek ya da ara verdirmeyecek şekilde kardiyak aktiviteyi kontrol edebilirsiniz.

Hava yolu ve solutma (A ve B)

• Hava yolunu aç
• Ventilasyonu optimize et
• Yeterli oksijenden emin ol %100 O2 başla
• Solunumu monitörize et
• Balon valf maske(BVM), LMA ya da diğer supraglottik hava yolu aletleri (SHA) ile yeterli oksijen ve ventilasyonu sağla
• Entübe ise standart yaklaşım olan end tidal CO2 seviyesini monitörize et. End tidal CO2 ölçümü entübe olmayan kritik hastaların takibinde de kullanılabilir.
• Çok nadiren cerrahi hava yolu gerekir

Airwayi uygun ölçüde kullanmaya dikkat edin, yerleştirirken dirençle karşılaşırsanız zorlamayın damağı yırtabilirsiniz. BVM ilk tercih olarak önerilen seçenek olsa da SHA üst havayolunu daraltan anormalliklerde ve BVM kullanımının başarısız olduğu durumlarda kullanılabilir. SHA aspirasyonu tamamen önlemez bu yüzden dikkatli olunmalıdır.

Trakeal entübasyon en etkin ve güvenli yoldur. Hastane öncesi entübasyon gerekliliği net değildir. Ancak hava yolunu tehdit eden ciddi bir durum varsa yapılabilir. Çocuklarda entübasyona kalkışacak kişinin bu konuda yetkin ve tecrübeli olması beklenir. İlaçların trakeal yoldan verilmesi artık önerilmemektedir.

Tüp yerinin doğrulanması (hiçbiri tek başına %100 değil)

• Vokal kord geçişinin gözle görünmesi
• End tidal CO₂ ölçümü (>2 kg çocuklarda)
• Simetrik göğüs kafesi hareketi
• Tüpte buğulanma
• Oskültasyonda eşit havalanma
• Mide oskültasyonunun negatif olması
• Saturasyonun düzelmesi (geç dönem bulgusu)
• Kalp atımının normal seviyesine gelmesi (geç dönem bulgusu)

Entübasyon sonrası işler yolunda değilse “DOPES” belletici

• Displacement
• Obstruction
• Pneumothorax
• Equipment failure
• Stomach

Dolaşım (C)

• Kardiyak ve kan basıncı monitörizasyonu
• IV veya IO yol aç, hazırda varsa santral yol açılabilir ancak IV ve IO yola üstünlüğü yoktur.
• Hipovolemiye bağlı (sıvı kaybı, septik şok, anafilaksi) dolaşım yetmezliğinde bolus 20 ml/kg sıvı ve/veya ilaçlar (inotrop, vazopressör vs.)
• Primer kardiyak disfonksiyonunda sıvı verirken dikkatli ol
• Ciddi ateşli hastalıkta dolaşım bozukluğu yoksa sıvıları bolus verme
• İzotonik kristalloidler infantlarda ve çocuklarda şokun her türü için başlangıç sıvı olarak önerilir
• Tekrar tekrar değerlendirin. Kan gazı ve laktat yardımcı olabilir.
• Kapnografi, invaziv arteryel kan basıncı, kan gazı, kardiyak output monitörizasyonu, ekokardiyografi ve santral venöz oksijen saturasyonu takipleri solunum ve dolaşım yetmezliği tedavinize kılavuzluk etmesi için kullanışlı olabilecek tetkiklerdir. Bu tekniklerin kanıt düzeyleri düşük olsa da kritik çocuk hasta yönetiminde yaklaşımlarınıza ve hasta yanıtına etkilerini izlemedeki genel prensipler, anahtar rol oynar.

IO yol güvenli bir alternatiftir. Kan örneklemesi dahi yapılabilir. Bu yolla herhangi bir ilaç verilecek ise sıvı ile yıkama ile verilmesi önerilir.

Defibrilatör için önerilen kaşık çap ölçüleri

• İnfantlar ve <10 kg çocuklar için 4.5 cm
• >10 kg çocuklar (1 yaşından büyük) 8-12 cm

KPR BOYUNCA

• Yüksek kaliteli KPR yaptığından emin ol: hız, derinlik, geri gevşeme
• KPR ye ara vermeden önce ne yapacağını planla
• Oksijen ver
• Damar yolu aç (IV/IO)
• Her 3-5 dk da adrenalin ver
• İleri havayolu ve kapnografiyi düşün
• İleri hava yolu yerleştirildiğinde göğüs kompresyonu devamlı olacak
• Geri döndürülebilir nedenleri düşün

Aritmiler

Unstabil aritmiler

Hayati belirteçleri kontrol edin, eğer belirti yoksa direk kardiyopulmoner arest algoritmasına başlayın. Sanral nabız varsa hemodinamik durumu değerlendirin

• Havayolunu aç
• Oksijen ver ve gerekli ise ventilasyonu asiste et.
• Yaşina göre ritmi yüksek mi düşük mü değerlendir.
• Ritm düzenli mi düzensiz mi kontrol et
• QRS i ölç ( <0.08 sn dar; >0.08 )
• Tedavi alternatifleri çocuğun hemodinamik stabilitesine bağlıdır

Bradikardi

Sıklıkla hipksi, asidoz ve/veya ciddi hipotansiyon nedenlidir. Ciddi bradiaritmik ve dolaşım yetmezlikli her çocuğa %100 oksijen verin ve pozitif basınçlı ventilasyon uygulayın. Kalp hızı <60 /dk ve dekompanse dolaşım yetmezlikli ise hızlıca göğüs kompresyonuna başlayın ve adrenalin verin.

Taşikardi

Dar QRS taşikardilerde ilaç veya elektriksel tedaviyi aksatmayacak şekilde vagal manevra yapılabilir. Adenozin kullanılabilir. Kardiyoversiyon düşünülüyorsa başlangıç doz 1 J/kg, ikinci doz ihtiyacında 2 J/kg dozunda uygulanabilir.

Geniş QRS taşikardiler çocuklarda çok nadirdir genelde altta yatan kardiyomyopatik hastalıklara ya da elektrolit bozukluklarına bağlıdır. Kardiyoversiyon önerilir.

Postresüsitasyon bakım

Postresüsitasyon bakım ile alakalı çocuk hasta gruubunda net bir kanıtlı bilgi yoktur.

Resüsitasyonu sonlandırma KPR süresine, arest nedenine, altta yatan medikal nedenlere, arest yerine ve tanıklı olma durumuna göre değişir. Anne babanın KPR esnasında bulunması bazı seçilmiş ülkelerde uygulanmakta ve çocuklarına veda etme şansı tanınmaktadır.

İlaçlar:

• Adrenalin 10 mikrogram/kg . Maksimum tek doz 1 mg
• Adenozin 0.1 mg/kg yanıt alınmazsa 0.2 mg/kg
• Amiadoron 5 mg/kg dirençli fibrilasyonda puşe diğer durumlarda 10-20 dk infüzyon
• Lidokain yükleme dozu 1 mg/kg (max. 100 mg/doz) sonrası 20–50 microgram/kg/dk.
• Atropin sık kullanılan doz 20 microgram/kg ​

Yazarın kişisel notu:

Her işin başı mutlaka ABC ile başlıyor ve işler yolunda gitmiyorsa her zaman için A’ya geri dönüp en baştan basamakları tekrar gözden geçirmek gerekiyor.

Resüsitasyonun temelini oluşturan “güçlü bas, hızlı bas ve gevşemeye izin ver” prensibi bu bölümde de oldukça vurgulanmış. Her ne kadar çocuklar büyüklerin küçülmüş hali olmasalar da kılavuzun geleceği tek tip algoritmaya doğru gidecek gibi görünüyor. Yetişkinlerde yapılmış KPR ile ilgili çalışmalar, çocuklara kıyasla daha fazla sayıda ve çeşitlilikte. Dolayısıyla yeni bir şey yazılacaksa bu büyük oranda yetişkin çalışmalarının çocuklara yansıması olacak gibi görünüyor.

Siz siz olun çocukların birden kötüleşebileceğini ve sıklıkla problemlerin hipoksi ve/veya dolaşım bozukluğu nedeniyle oluşacağını aklınızdan çıkarmayın.