Baş ağrısı şikayeti ile gelen pediatrik hastalarla acil servislerde sık karşılaşmaktayız. Yaptığımız ilk değerlendirmeden sonra, nörolojik defisit saptamadığımız ve önplanda primer baş ağrısı düşündüğümüz pediatrik hastalarda ne sıklıkla Migren düşünmekteyiz? Ve bu hastalara yaklaşımımız nasıl olmalıdır?

Bu yazıda bundan bahsetmek istiyorum.

Migren

Baş ağrısı; pediatrik hastalarda acil servise başvuruların %1’ini oluşturmaktadır. Bu hastaların %40’ı primer başağrısı tanısı almaktadır ve bunların %75’i ise migrendir (1).

Migren sık gözüken, kronik seyirli, ciddi başağrısı atakları ile karakterize bir nörovasküler hastalıktır(2). Bazı hastalarda nörolojik semptomlar (aura) mevcuttur. Migren altta genetik faktörlerin rol oynadığı bir primer baş ağrısı sebebidir (2).

Eskiden migrenin sadece vasküler sebeplerden kaynaklanan bir durum olduğu düşünülürdü. Ancak vasküler mekanizmalar; migren ataklarını tamamen aydınlatmada yetersiz kalmaktadır. Beyin sapının ve inen ve çıkan yollarının da dahil olduğu kompleks nörolojik mekanizmaların rol oynadığı düşünülmektedir. Bu yüzden artık migren; nörovasküler bir hastalık olarak kabul edilmektedir (2). Migren; sık gözüken (%80)aurasız tip ve daha nadir gözüken (%20) spesifik, reversibl nörolojik semptomlarla ve auralarla karakterize klasik tip olmak üzere 2’ye ayrılmaktadır. Auralar genelde 10-20 dk içerisinde gerilemektedir. En sık görüleni görsel auralardır (2).

Pediatrik migren atakları genel olarak; bilatearal veya unilateral (frontal/temporal), pulsatil, rutin/günlük aktivitelerle başlayabilen, ağrıların 1-48 saat sürebildiği özelliktedir. Bulantı, kusma, iştahsızlık,fotofobi, fonofobi, osmofobi ve bulanık görme gibi semptomlar eşlik edebilir. Hatta bazı hastalarda unutkanlık, depresyon, mani atakları görülebilir (2,3).

Tedavi

Migren tedavisi; öncelikli olarak hastalarınkaranlık ve sesten uzak ortama alınmaları ile başlar. Kusması olan çocuklarda ivhidrasyon yapılmalıdır.

Asetaminofen, NSAİİ

Hafif-orta şiddetli ataklarda Asetaminofen veya NSAİİ önerilmektedir. Ancak hastaların çoğu acile gelmeden önce baş ağrısı şikayetini hafifletmek için bu ilaçları zaten kullanmış oluyorlar. Bu hasta grubunda diğer ilaçlar denenmeden önceNSAİİ’ye kafein eklenebilir. Kafein,NSAİİ’nin analjezik etkinliğini artırmaktadır.

Bulantı ve kusma eşlik eden hastalarda tedaviye antiemetik (metklopramid) eklenmesi önerilmektedir (2).

DHE ve Triptanlar

Yüksek şiddetli ataklarda ise dihidroergotamin (DHE) veya triptan grubu ilaçlar önerilmektedir.

Triptanlar, profilaktik triptan kullanmayan hastalarda tercih edilebilir. Oral, subkutanöz veya nasal spey şeklinde uygulanabilir. 24 saatlik periodda 2’den fazla doz kullanılmamalıdır.Kardiak hastalığı olan hastalarda ise tercih edilmemelidir.

DHE özellikle yatan hastalarda kullanılmaktadır. Bulantı ve kusmayı artırabileceğinden, uygulama öncesinde metklopramid veya proklorperazin uygulanmalıdır.

DHE ve triptanların birlikte kullanımı tercih edilmemektedir (özellikle KVS hastalıkları olanlarda) (1,4).

Dopamin Reseptör Antagonistleri (DRA)

Proklorperazin (ilk tercih), klorpromazin ve metoklopramid 7 yaş üzerinde tercih edilebileceğimiz fenotiyazinlerdir. Migren atak tedavisinde kullanımınınhem ağrı, hem de bulantı ve kusma gibi yan etkilerin tedavisinde efektifliği gösterilmiştir. Ancak sedasyon, postural hipotansiyon ve ekstrapiramidal semptomlar gibi yan etkileri bildirilmiştir.

Yapılan birçok çalışmada DRA’ların etkinliğini ve hatta diğer ilaç gruplarına üstünlüğü gösterilmiştir:

• Bachur ve ark. 2012 yılında yaptığı multiklinik retrospektif çalışma; 7-18 yaşlarında 32,124 hasta ile yapılmıştır. Hastaların %66’sı opioid olmayan analjeziklerle, %50’si DRA ile ve %33’ü difenhidramin ile tedavi dilmiştir. Taburcu edilen hastaların %5.5’i ilk 3 gün içerisinde aynı şikayetlerle acil servise başvurmuştur. Bu çalışmada proklorperazin, metoklopramid ile karşılaştırıldığında;proklorperazin ile tedavi edilen hastaların acil servise yeniden başvuru miktarının %31 daha düşük olduğu kaydedilmiştir (5).
• Bir diğer çalışma: Kanis ve ark. 2011’de 350 hasta ile yaptığı prospektif çalışmadır. Bu çalışmada pediatrik hastalarda migren tedavisinde, proklorperazin ve klopromazin tedavilerini karşılaştırmış.Proklorperazin tedavisi alan hastalarda ilaç etkinliği anlamlı oranda yüksek çıkmış, kullanılması gereken ek dozlar ve hipotansif yan etkilerin daha az olduğu kaydedilmiştir (6).
• Başka bir çalışma da ise Brousseau ve ark. tarafından 62 hasta ile yapılmıştır. Bu çalışmada migren tedavisinde proklorperazin ve ketorolac karşılaştırılmış. Tedavinin ilk 1 saatinde ağrının %50 veya daha fazla azalması hedeflenmiş. Ketolorak %55.2 vaka ile hedefe ulaşmış,Proklorperazin ise %84.4 vakada hedefe ulaşarak Ketolorak ‘a üstünlük sağlamıştır (7).

Opioid

Her ne kadar narkotik analjezikler; migren atak tedavisinde sık kullanılsa da, Amerikan Nöroloji Akademisi (ANA),çocuklarda migren tedavisinde opioid kullanımından kaçınılması gerektiğini belirtmiştir. Opioidlerin; standart migren atak tedavisine göre daha az etkin oldukları gösterilmiştir (2,3). Bağımlılık yapma ihtimalleri de unutulmamalıdır.

• DeVries ve ark. 2008’de 8373 adölasan hasta ile yaptığı çalışmada migren tedavisinde opioid kullanan hastalar, kullanmayanlarla karşılaştırıldığında; acil servise aynı şikayetle geri gelme oranları opioid kullananlar aleyhine istatiksel olarak anlamlı oranda yüksek çıkmıştır (%28, %14) (8).

Steroid

Migren atak tedavisindesteroid kullanımı hala tartışmalı bir konudur (2).

Sonuç

Pediatrik migren hastalarına yaklaşımda:

1. Hasta için karanlık ve sessiz bir ortam sağlanmalı
2. Özellikle kusan hastalarda hidrasyon önemli
3. Opioid kullanımından kaçının
4. NSAİİ’ye kafein eklenmesi denenebliir
5. Metklopramid yerine proklorperazin tercih edilmelidir
6. Triptanlar denenebilir

Kaynaklar

1. Sheridan DC, Spiro DM, Meckler GD. Pediatric migraine: abortive management in the emergency department. 2014; 54(2): 235-45.
2. Thomas Kwiatkowski and Kumar Alagappan. Headache. Rosen’s Emergency Medicine. 7^th edition, pp 1356-1359, Philadelphia, PA, USA
3. David H. Rubin, Dina Halpern Kornblau, Edward E. Conway, Jr., and Stuart M. Caplen Neurologic Disorders. Rosen’s Emergency Medicine. 7^th edition, pp 2236, Philadelphia, PA, USA
4. Gelfand AA, Goadsby PJ. Treatment of pediatric migraine in the emergency room.Pediatr Neurol.2012; 47(4): 233-41.
5. Bachur RG, Monuteaux MC, Neuman MI. A comparison of acute treatment regimens for migraine in the emergency department. 2015; 135(2): 232-8
6. Kanis JM, Timm NL. Chlorpromazine for the treatment of migraine in a pediatric emergency department. 2014; 54(2): 335-42
7. Brousseau DC, Duffy SJ, Anderson AC, Linakis JG. Treatment of pediatric migraine headaches: a randomized, double-blind trial of prochlorperazine versus ketorolac.Ann Emerg Med.2004; 43(2): 256-62
8. DeVries A, Koch T, Wall E, Getchius T, Chi W, Rosenberg A. Opioid use among adolescent patients treated for headache. J Adolesc Health.2014; 55(1): 128-33