Aniden topallamaya başlayan çocuk hastalar, acil servislerin travma bölümüne hemen hergün başvuran bir grup.

Çoğu zaman röntgen ile değerlendirip eğer travmatik bir sorun bulamazsak pediyatrinin değerlendirmesi için yönlendirdiğimiz, yönetimi nispeten kolay bir vaka, ancak atlanmaması gereken birkaç ayırıcı tanı daha var.

Çocuklarda akut topallamaya değinen NICE kılavuzuna ve çalıştığım hastanenin yerel kılavuzuna göre hazırladığım bu özetle konuya değinmek istedim.

NICE kılavuzunda çocukluk çağı topallamaları yaş grubuna göre ayrılmış.

Topallama sebepleri

Tüm Yaşlarda Karşımıza çıkan sebepler:

• Travma (kırık, hemartroz, yumuşak doku yaralanması)
• İnfeksiyon(septik artrit, osteomyelit, diskit)
• Çeşitli viral hastalıklara sekonder artrit
• Tümor
• Orak hücre krizi
• Serum hastalığı

Zaten travmatik yaralanmaları kaçırmayacağımızı varsayarak fark edilmesi önem arz eden atravmatik ayırıcı tanılara değinelim.

Geçici sinovit ve Septik artrit

Geçici sinovit sıklıkla kalça ekleminde genellikle viral hastalıklardan sonra görülen, kendi kendini sınırlayan, 3-10 gün içerisinde geçen bir hastalık. Dizde de olabiliyor tabi. Bu basit durum yakın takip ve ağrı kesiciler ile yönetilebilir.

Septik artrit ise eklemin sağlığını tehlikeye sokan asıl korktuğumuz ayırıcı tanı. Sinovyumun ve eklem boşluğunun genellikle S.Aureus ile gelişen iltihabı. Tipik olarak monoartiküler. Tedavide hastane yatışı ve intravenöz antibiyotik tedavisi gerekiyor.

Spektrumun iki farklı ucundaki bu tanıları birbirinden güvenle ayırmak için Kocher Kriterleri kullanılabilir.

Kocher Kriterleri

Başka bir çalışmada (Caird et al in 2006)kalçada septik artit tanısı için CRP>20.0 mg/L olmasının tek başına bir risk faktörü olabileceğinin de altı çizilmiş.

Perthes hastalığı

Tipik olarak 4-8 yaş arası erkek hastalarda görülen, femur başının idyopatik nekrozu ile karakterize bir hastalık. Kasığa yansıyan ağrı nedeniyle pediyatrik acillere direkt başvuru sebebi de olabilir.

Hastalığın gelişiminin geçici sinovit ve septikl artrite göre daha subakut olması anamnezde önemli bir fark. Perthes akut inflamatuvar bir süreç olmadığından tetkiklerinde bir değişiklik beklenmiyor.

Tanı için altın standart kurbağa pozisyonunda AP ve lateral kalça röntgeni.

Sol kalça ağrısı ile başvuran 6 yaşındaki erkek hastanın kurbağa röntgeninde kırmızı okla işaretli bölgede eklemde düzensizlik, skleroz ve sol femur başında sağa göre düzleşme görülüyor. (Kaynak Radyopedia.org)

Bu vakalarda ortopedi görüşü alınması gerekiyor. Erken yakalandığında fizyoterapi ile genellikle iyi sonuç veren bir durum.

Femur başı epifiz kayması (FBEK – SUFE)

Yabancı kaynaklarda Slipped upper femoral epiphysis (SUFE) olarak geçen bu hastalık daha sıklıkla 10 yaş üzerinde görülüyor. Proksimal femur epifizinin kayarak metafiz ile olan düzgün devamlılığının bozulması.

Muayenede dikkat edilmesi gereken tipik olarka iç rotasyon ve abdüksiyon kısıtlılığı olması ve kalça kırığında olduğu gibi etkilenen tarafın boyunda kısalık olup nötral haldeyken dış rotasyonda bulunması.

Aslında tek taraflı olması beklenirken, %25 vaka bilateral karşımıza da çıkabiliyor. Patofizyolojisinin ardında endokrin bozukluklar olması bu durumu açıklayabilir.

Bu grafide (vaka yine radyopeadia.org’dan) de yine okla işaretli bölgede epifiz-metafiz boşluğunda genişleme ve olması gereken yerden kaymış epifiz görülüyor.

Bu hastalar ortopedi ile konsülte edilmeli ve etkilenen eklemi kullanmaları önlenmeli. Bu vakalarda tedavi cerrahi olabiliyor.

Osteokondritis Dissekans

Sıklıkla distal femurda, diz eklemi içinde görülen, kan akımındaki yetersizlik nedeniyle küçük bir kemik parçasının etrafındaki dokudan ayrılması ile karakterize nispeten iyi huylu bir hastalık.

Genelde spordan sonra akut ağrılı bir eklem olarak başvursa da bazen eklemde kilitlenme veya takılma hissi ile de görülebiliyor.

Bu grafide de okla işaretli bölgede eklem yüzeyinde düzensizlik yaratan düzgün sınırlı kemik segmenti görülebilir.

Özellikle daha küçük çocuklarda kemiğin büyüme süreci ile kendiliğinden iyileşmesi söz konusu olabilirken, ileri vakalarda cerrahi tedavi gerekebiliyor.

Osgood Schlatter Hastalığı

Diz eklemi için atlanmaması gereken ayırıcı tanılardan. Tuberositas tibia üzerinde şişlik ve hassasiyet ile karakterize, sık karşımıza çıkan daha iyi huylu hastalıklardan.

Bu vakada tuberositas tibia hizasındabelirgin yumuşak doku şişliği ve kemik fragmanları dikkat çekiyor.

Diğer tanılar

Maliniteler, hemofililer, nörolojik bozuklukları işaret eden semptomlar mutlaka detaylı bir anamnez ile saptanmalı. Ağrının özelliklerinin yanı sıra kilo kaybı ve subklinik ateş mutlaka sorgulanmalı.

Yakalayabileceğimiz ayırıcı tanıları ekarte ettikten sonra, daha zor yakalanabilecek tanılar için pediyatri görüşü almakta fayda olacaktır.

Son olarak da topallayan çocukta akılda tutulması gereken ayırıcı tanıların olduğu “STOP LIMPING” kısaltmasıyla yazıyı bitirelim.

S – Septik artrit

T – Toddler kırığı

O – Osteomiyelit

P – Perthes hastalığı

L – Limp length disrepency (iki bacak arasında uzunluk farkı)

I – İnflamatuvar sebepler

M – Malinite

P – Piyomiyozit

I – İliopsoas absesi

N – Nörolojik sebepler

G – Gastrointestinal/genitoüriner sebepler