Pelvik kırıklar, ciddi travması olan hastaların %10’unda görülür. Pelvik tavmaların hastane öncesi ve hastane yönetimi, kanamanın hızlıca durdurulabilmesi için iyi bir organizasyon ve strateji gerektirir. Bu stratejiler iyi bir travma bakım merkezi gibi global ve multidisipliner iyi bir hasta bakımı gibi lokal hedefleri içerir. Hastane öncesi yönetim ise bu stratejilerin en önemlilerindendir. Hasta yönetiminin her adımı dikkatlice düşünülmeli ve kanama kontrolüne odaklanılmalıdır.

Şiddetli pelvik travmaların yönetimi ile ilgili Fransa Anestezi ve Reanimasyon Derneği yeni bir kılavuz yayınladı.¹ Kılavuz hem hastane öncesi hem de hastanede belirledikleri önemli sorulara yanıt aranıyor. Kılavuzda kanıt düzeyi ve öneri düzeyi her soru için belirlenmiş. Bu soruların hastane öncesi ve acil servis için önemli olanları sizi için özetlemeye çalıştım. İyi okumalar.

Kanıt düzeyi

Yüksek: Daha fazla araştırma da yapılsa kanıtın değişmesi pek olası değildir

Orta: Daha fazla araştırmanın kanıtın güveni üzerinde bir etkisi olması muhtemeldir ve kanıt düzeyinde değişiklik olabilir.

Düşük: Daha fazla araştırmanın kanıtın güveni üzerinde ve kanıt düzeyinde yapabilir

Çok düşük: Kanıtın herhangi bir tahmini çok olası değildir

Öneri düzeyi

Güçlü: Net bir şekilde önerilen ya da önerilmeyen durumlar (+ ya da -)

Zayıf: Tavsiye edilen ya da edilmeyen durumlar (+ ya da -) 

Hastane öncesi yönetim

Hastane öncesinde hangi klinik bulgular pelvik travmaya işaret eder?

Bilinci açık travma hastalarında pelvik ağrının değerlendirilmesi pelvik kırığın teşhisi için gereklidir. Şok bulguları ve bilinç bulanıklığı olan tüm hastaların pelvik travması düşünülmesi gerekmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Pelvik travma ciddiyeti hastane öncesinde klinik olarak nasıl değerlendirilmelidir?

Açık pelvik yaralanmalar, ilişkili majör yaralanma ve kanamalar ciddi pelvik travma olarak değerlendirilmelidir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Hastane öncesi pelvik stabilizasyon hangi durumlarda ve ne zaman uygulanmalıdır?

Ciddi pelvik yaralanma düşünülen tüm hastalara en kısa sürede pelvik stabiliasyon uygulanmalıdır. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Pelvik kemerlerin tipinden bağımsız olarak dışarıdan pelvik kompresyon için kullanılması önerilmektedir. Cerrahi C-klemp kompresyon ile karşılaştırıldığında etkili olabilmesi için torakanter majör etrafına yerleştirilmesi gerekmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Ciddi pelvik travmalı hastalar ilk önce hangi hastanelere taşınmalıdır?

Ciddi pelvik travmalı hastalar, bu hastaların tüm tedavilerini hemen yapabilecek bir merkeze (tercihen travma merkezi) nakledilmelidirler. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Hastane yönetimi

Şiddetli pelvik travma şüphesi olan bir hastaya travma merkezine varışında pelvik X-ray çekilmeli midir?

a: Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar ve/ veya vital  belirtileri stabilize etmek için acil müdahale ihtiyacı olan hastalar için travma merkezine varışta pelvis grafisi çekilmesi önerilmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

b: Hemodinamik olarak stabil olan hastalar için travma merkezine varışta pelvis grafisi çekilmesi önerilmektedir.. İntravenöz kontrastlı bir vücut (pelvik dahil) BT taraması yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda hastane ve öncesi resüsitasyon çabalarına rağmen, odak kanama kontrolü üzerinedir. BT taramasının yapılmasına olanak vermeyen sürekli resüsitasyon koşullarında mümkün olan en kısa sürede kanama kaynağı kesin bir teşhis edilmelidir. Bu durumda, pelvis grafi, ayrıca göğüs grafi ve E-FAST devam etmekte olan resüsitasyonla uyumlu yegane görüntüleme çalışmalarıdır. Bu görüntüleme yçntemleri ayrıca cerrahi veya radyolojik olarak farklı kanama kontrol seçeneklerine karar vermek için zorunlu çalışmalardır.

Şiddetli pelvik travma şüphesi olan hastalarda E-FAST uygulanmalı mı?

Şiddetli pelvik travma şüphesi olan hastalar dahil, ciddi travma şüphesi olan tüm hastalarda E-FAST yapılması önerilmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

E-FAST şiddetli pelvik travmada iki amaca hizmet eder.

-Simfizis pubisin genişlemesini ölçerek açık kitap kırıklarının teşhisini sağlar  (simfizis genişlemesi > 25 mm olduğunda pelvik ring/halka açık demektir)

-Hemodinamik instabiliteden sorumlu olabilecek, veya bu instabiliteye dahil olan ilişkili yaralanmaların teşhisine izin verir.

Ağır pelvik travmalı hastalarda anjiyografik embolizasyondan önce kontrastlı torako-abdomino-pelvik BT taraması yapılmalı mıdır?

Hastanın hemodinamik durumu olanak veriyorsa şiddetli pelvik travmalı hastalarda anjiyografik embolizasyondan önce kontrastlı torako-abdomino-pelvik BT taraması yapılması önerilmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Pelvik travmalı hastalarda BT incelemesi var oan diğer yaralanmaları da saptamak için önemlidir. Kontrastlı BT incelemeleri ayrıca aktif tüm kanamaları belirleyebilir ve cerrahi mi yoksa radyolojik girişimin mi yapılması gerektiğini belirleyebilir.

Pelvik travma hastalarında üretral ve mesane opaklaşması yapılmalı mıdır?

a: Ciddi pelvik travma hastalarında alt idrar yolu yaralanması için sistematik olarak spesifik görüntüleme çalışması yapılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

b: Özellikle erkeklerde üriner kateterizasyona başlamadan önce, klinik olarak daha düşük idrar yolu yaralanması semptomları olan ciddi pelvik travma hastalarında (idrar yapamama, hematüri, eksternal meada kan, suprapubik hassasiyet ve suprapubik penetran yaralar) BT taraması ile retrograd üretral ve mesane opasifikasyonu önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Ciddi pelvik travmanın radyo-anatomik kriterleri nelerdir?

Young-Burgess veya Tile sınıflandırmalarına göre, stabil olmayan pelvik kırığı, özellikle “açık kitap” kırıkları ve posterior pelvik halka bozuklukları,n BT taramasının veya anjiyografinin arteriyel fazı sırasında kontrast ajanın aktif ekstravazasyonu, muhtemelen şiddetli pelvik travmanın radyo-anatomik kriterlerinde göz önünde bulundurulmalıdır. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Aktif kanamalı, ağır pelvik travmada kanama kontrol prosedürlerini uygulamak için en uygun zamanlama nedir?

a: Aktif kanamalı, şiddetli pelvik travmada kanama kontrol işlemlerinin en kısa sürede yapılması gerekmektedir. Şiddetli pelvik travma durumunda, kanama kontrol prosedürleri, anjiyografik embolizasyon veya eğitimli bir uzman ekip tarafından yapılan cerrahi pelvik pre-peritonal dolgud/tampon olabilir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

b: Türüne bakılmaksızın “hastaneye kabul” ile “kanama kontrol prosedürlerinin başlaması” arasındaki sürenin 60 dakikayı geçmemesi gerekmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Ciddi Pelvik travmalı hastalarda ne tür embolizasyon yapılmalıdır?

Unstabil hastalarda, BT taramasında çoklu aktif kanama saptanan stabil hastalarda ve selektif embolizasyon başarısız olduğunda femoral arter yoluyla selektif olmayan bir embolizasyon yapılması önerilmektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)

Başlangıçta anjiyografik embolizasyon uygulanan şiddetli pelvik travma hastalarında sekonder anjiyografik doğrulama yapılmalı mı?

Başlangıçta anjiyografik embolizasyon yapılan ciddi pelvik travma hastalarında sekonder sistematik anjiyografik doğrulama yapılması önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Ciddi açık pelvik travma yönetimindeki özellikler nelerdir?

Açık pelvik travma hastaları nadir görülmesi, yönetiminin zorlu olması ve multidisipliner yaklaşım gerektirmesi nedeniyle bu hastaların bakımları özelleşmiş merkezlerde yapılmalıdır. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 2+)

Şiddetli açık pelvik travma tedavisinde kanama kontrolü ve perineal kontaminasyonun birincil hedefler olarak değerlendirilmelidir. (Kanıt düzeyi yüksek, öneri düzeyi 1+)