Günlük pratiğimizde rutin uyguladığımız birçok uygulama ve tedavinin aslında çok uzun bir geçmişinin olmadığını, özellikle bazı uygulamaların belirgin bir kanıta dayanmadığını ve daha çok genel kabul gören uygulamalar olduğunu literatür taraması yapanlar sıklıkla fark ederler. Penetran abdominal yaralanmaların yönetimiyle ilgili benzer bir duruma sahip olup olmadığımız bu yazının konusu… İşte bazı sorular ve bulabildiklerim…

Öncelikle şunu söylemek lazım; 1960’lara kadar ister ateşli silah yaralanması olsun, isterse bıçaklı yaralanma olsun tüm penetran batın yaralanmaları cerrahiye gidecek anlamına gelmekteymiş. Dr. Shaftan tarafından seçili hastalarda nonoperatif tedavinin (NOT) başarılı olduğunu gösteren rapor bir ilk olmasına rağmen, aslında NOT yöntemi son 20 yılda yaygınlaşıp kılavuzlarda yerini almaya başlıyor… (1)

Bununla birlikte üzerinde en çok tartışılan konu ortaya çıkıyor: Hangi hastalara NOT uygulayalım ve hangi yöntemle karar verelim? Mevcut olan kılavuzların ortaklaştıkları en önemli başlık acil laparotomi endikasyonları;

1. Hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar veya peritonit bulgusu olarak yaygın batın hassasiyeti
2. Evissere olmuş barsaklar
3. Hemodinami stabil olmasına rağmen fizik muayene güvenirliliğini azaltan bilinç değişikliği, spinal kord yaralanması, zehirlenme vs. gibi durumlar

Aslında tomografinin kullanılmasının yaygınlaşmasıyla beraber son yıllardaki çalışmalar daha çok bu acil laparotomi gerektirmeyen stabil hastalarda tomografi kullanımının mı, yoksa lokal yara yeri eksplorasyonun mu daha etkili olduğu üzerine yoğunlaşmış durumda…

Soru 1: Lokal yara eksplorasyonu (LYE) ne kadar işlevsel?

Birçok klasik kitap ve kılavuzun önerilerinde yer alan bu uygulamaya dair farklı çalışmalar mevcut. En yakın çalışmalardan birisi Shah ve arkadaşlarının geçen yıl yaptıkları ve Injury dergisinde geçen yıl yayınlanan retrospektif çalışma. Aslında çalışma primer olarak laparoskopinin değerliliğini saptamayı amaçlıyor, ancak sonuçları itibari ile LYE hakkında da bilgi vermekte. 2003-2009 yılları arasında toplam 358 karın bölgesinden bıçaklanma hastası geriye dönük incelenmiş. 86 hasta çeşitli acil endikasyonlar nedeniyle acil laparotomiye alınıyor. Geriye kalan tüm hastalara kliniğin kendi protokolleri nedeni ile LYE uygulanıyor ve 183 hasta da olası periton yaralanması nedeni ile laparoskopiye alınıyor. Bu hastaların 78’inde, yani neredeyse yarıya yakınında periton sağlam olarak saptanıyor. Periton yaralanması saptanan 85 hastanın 18’inde de herhangi anlamlı bir yaralanma saptanmıyor (2). Yani görece invaziv olan bir tanı yöntemi olan LYE, daha invaziv olan bir başka tanı yöntemi olan laparoskopiye %50’ye yakın hastayı gereksiz olarak gönderiyor gibi duruyor.

Leppäniemi ve arkadaşlarının 43 batından bıçaklanmış hasta ile yaptıkları çalışmada ise, LYE sonuçlarının diagnostik laparoskopi ile oldukça uyumlu olduğu gösterilmiş (sensitivite: %100, spesifisite: %96) (3).

2009 yılında Cothren ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ise toplam 192 batından bıçaklanma hastası incelenmiş. Araştırmacılarının protokolleri stabil olan hastalarda önce LYE yapmak, pozitif gelmesi durumunda ise diagnostik peritonal lavaj (DPL) yapmak ve DPL’de pozitif bulgu saptanan hastayı da laparotomiye almak şeklinde kurgulanmış. 192 hastadan, 53’ü stabil olmayıp direkt laparotomiye alındıkları veya farklı tedavi denendikleri için dışlanmışlar. Geriye kalan 139 hastanın 56’sı periton defekti saptanmaması üzerine taburcu edilmiş ve ek komplikasyon olmamış. Geriye kalan hastaların 25’inde (%18) ise DPL pozitifliği saptanmış ve bunların da sadece 13’ünde terapötik girişim uygulanmış (4). Yazarlar her ne kadar LYE/DPL birlikteliğinin penetran travmaların yönetiminde güvenilir olduğunu belirtseler de, tek başına LYE’nin gereksiz laparoskopi oranlarını yeteri kadar azalttığını söylemek zor gibi görünüyor.

Soru 2: Bilgisayarlı tomografinin (BT) tanısal gücü nedir?

Berardoni ve arkadaşlarının “The American Journal of Surgery” de 2011 yılında yayınladıkları retrospektif çalışmada, karın bölgesinden bıçaklanmış ve intravenöz kontrastlı BT çekilmiş toplam 98 hasta incelenmiş. Oral veya rektal kontrast kullanımı cerrahın tercihine bırakılmış. Sonuç itibariyle abdominal tomografinin intraabdominal yaralanmayı saptamadaki sensitivitesi: %96, spesifisitesi: %97, PPV: %93, NPV: %99 olarak saptanırken, cerrahi müdahale gerektirecek bir yaralanma saptamadaki sensitivitesi: %93, spesifisitesi: %93, PPV: %70, NPV: %99 olarak bulunmuş (5).

Biffl ve arkadaşlarının 2009’da “The Journal of Trauma”da yayınladıkları çok merkezli çalışmada toplam 359 penetran abdominal yaralanmalı hasta değerlendirilmiş. Aslında çalışma tek başına BT bulgularını karşılaştırmıyor, bunun yanında FAST ve LYE dahil olmak üzere çeşitli tanı modalitelerinin terapötik laparotomi ihtiyacını belirleme güçlerini saptamayı amaçlıyor. Çalışmanın metodolojisinde bir takım sorunlar olmakla beraber, kontrastlı BT için buldukları sonuçlar şöyle; sensitivitesi: %77, spesifisitesi: %73, PPV: %47, NPV: %91. Aynı çalışmada LYE için bu değerler; sensitivitesi: %100, spesifisitesi: %54, PPV: %35, NPV: %100 olarak bulunmuş (6).

Salim ve arkadaşlarının abdominal bölgeden bıçaklanmış 156 hasta ile yaptıkları çalışmada BT için bu değerler daha iyimser olarak bulunmuş; sensitivite: %100, spesifisite: %81, PPV: %42, NPV: %100 (7).

Shanmuganathan ve arkadaşlarının 2004 yılında “Radiology” dergisinde yayınlanan prospektif çalışmasında, abdominal bölgeden bıçaklanan 200 hasta değerlendirilmiş. Metodolojisi güzel kurgulanan çalışmada acil laparotomi endikasyonu olan hastalar dışlanmış, geriye kalan hastaların hepsine FAST yapılmış. Serbest sıvı saptanan hastalar direkt laparotomiye alınmış. Geriye kalan hastalara ise üçlü (rektal, oral ve intravenöz) kontrast abdominopelvik BT çekilmiş. Peritoneal hasarın saptanması için BT’nin tanısal gücü değerlendirilmiş ve sonuç olarak sensitivite: %97, spesifisite: %98, PPV: %97, NPV: %98 olarak bulunmuş (8). Yazarlar özellikle seri fizik muayene ile kullanılan BT değerlendirmesinin penetran abdominal değerlendirme için yeterli olacağı görüşündeler.

Soru 3: BT Traktografi bir efsane mi?

Evet, yara yerinden kontrast verelim mi? Biliyoruz ki herkes çok uygun olmadığını düşünse de, birçok klinik bu uygulamayı ara sıra deniyor. Peki kanıt var mı? Benim bulabildiğim iki yayın var.

İlki aslında 7 olguyu içeren bir vaka serisi. Bruckner ve arkadaşlarının “The Journal of Trauma”da 2006’da yayınladıkları vaka serilerinde, batın bölgesine teğet-paralel geçtiklerini düşündükleri ateşli silah yaralanması olan 7 hastanın yara yerinden 150 cc kontrast vermişler ve batın BT çekmişler. Tabi hastalar stabil ve acil cerrahi endikasyonları yok. Hiçbir hastada kontrast batına geçmemiş ve hastalar NOT ile izlenmiş. Herhangi bir komplikasyon olmamış ve hastalar gözlem sonrası taburcu edilmiş. Elbette çalışmanın en büyük sıkıntısı hiç pozitif hastanın olmaması ama yine de cesaret verici (9).

İkinci çalışma ise Bansal ve arkadaşlarının 2014’te “The American Surgeon”da yayınladıkları 5 yıllık retrospektif çalışma. Karın arka bölgesi ve flank bölgeden bıçaklanan ve BT traktografi ile değerlendirilen 41 hasta çalışmaya dahil edilmiş. 11 hastada pozitif sonuç alınmış ve laparotomi bu pozitifliği doğrulamış. Geriye kalan BT traktografisinde kontrastın peritonu geçmediği hastalar ise sadece takip edilmiş ve ek bir müdahale gerekmemiş ve komplikasyon görülmemiş (10). Bu iki çalışmanın sonuçları elbette yetersiz olsa da, en azından şimdilik zararlı olduğunu gösteren bir durum yok gibi.

Soru 4: Peki kılavuzlar ne diyor?

Farklı sonuçlar, farklı kılavuzlarda, farklı önerilere de neden olmuş durumda.. Örneğin 2007 tarihli ve Avustralya kökenli bir kılavuz LYE’nin tek başına oldukça etkin ve güvenilir olduğu belirtirken, özellikle bilgisayarlı tomografi (BT) başta olmak üzere diğer görüntüleme yöntemlerinin penetran batın yaralanmalarında hiçbir endikasyonunun olmadığı saptamasını yapılıyor (11). (Şekil-1)

2014 tarihli bir başka kılavuz ise hastaların önce akciğer grafisi ve FAST ile değerlendirilmesi gerektiğini; bunların normal olduğu durumlarda ise DPL yapılmasını önerdikleri farklı bir algoritmayı önermekte (12). (Şekil-2)

2010 tarihli bir başka kılavuz ise BT’nin sınıf 2 öneri olacak şekilde stabil hastalarda nonoperatif tedavi seçeneğinin belirlenmesi için güçlü bir tanı aracı olduğu belirtilmekte (13). Aynı kılavuz LYE uygulamasını %50’lere ulaşan gereksiz laparotomiye neden olduğu için önermemekte.

Özet yerine…

Aslında benzer şekilde pek çok çalışma mevcut ancak kesin bir sonuç çıkarmak mümkün gibi durmuyor. Yine de bazı notlar çıkarmak gerekirse;

1. LYE uygulamasının negatif prediktif değeri çoğu çalışmada oldukça iyi durumda. Dolayısıyla hasta atlamak zor. Ancak gereksiz laparotomi ve beraberinde getirdiği hastane yatışı ve maliyet analizleri olayın bir başka yönü.
2. BT uygulaması özellikle üçlü kontrast şeklinde uygulandığında ve seri fizik muayene ile kombine edildiğinde başarılı gibi görünmekte. Ancak aksini gösteren çalışmalar da bulunmakta.
3. FAST ve DPL’nin kombine edildiği algoritmalar bulunmakta, cerrahi branşlarla ortak bir karar verilerek uygulanırsa başarı oranları iyi gibi görünüyor.
4. BT traktografi için henüz net bir veri yok. Çalışma planlamak için iyi bir konu.

Sonuç itibariyle penetran abdominal yaralanma yönetiminde tek bir doğru yok gibi görünüyor. Dolayısıyla her kliniğin kendi imkanları ve şartları doğrultusunda mevcut algoritmalardan birisini seçmesi çok yanlış olmaz gibi görünüyor.

Editör: Dr. Nurettin Özgür DOĞAN

Kaynakça

1. Shaftan GW. Indications for operation in abdominal trauma. Am J Surg 1960;99:657–64.
2. Shah M, Galante JM, Scherer LA, Utter GH. The utility of laparoscopic evaluation of the parietal peritoneum in the management of anterior abdominal stab wounds. Injury. 2014 Jan;45(1):128-33.
3. Leppaniemi A, Haapiainen R. Diagnostic laparoscopy in abdominal stab wounds: a prospective, randomized study. J. Trauma 2003; 55: 636–45.
4. Cothren CC, Moore EE, Warren FA, Kashuk JL, Biffl WL, Johnson JL. Local wound exploration remains a valuable triage tool for the evaluation of anterior abdominal stab wounds. Am J Surg. 2009 Aug;198(2):223-6.
5. Berardoni NE, Kopelman TR, O’Neill PJ, August DL, Vail SJ, Pieri PG, Singer Pressman MA. Use of computed tomography in the initial evaluation of anterior abdominal stab wounds. Am J Surg. 2011 Dec;202(6):690-5
6. Biffl WL, Kaups KL, Cothren CC, et al. Management of patients with anterior abdominal stab wounds: a Western Trauma Association Mul- ticenter Trial. J Trauma 2009;66:1294–301.
7. Salim A, Sangthong B, Martin M, et al. Use of computed tomography in anterior abdominal stab wounds. Arch Surg. 2006;141:745–752.
8. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Chiu WC, Killeen KL, Hogan GJ, Scalea TM. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury–a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004 Jun;231(3):775-84.
9. Bruckner BA, Norman M, Scott BG. CT Tractogram: technique for demonstrating tangential bullet trajectories. J Trauma. 2006;60(6):1362-3.
10. Bansal V, Reid CM, Fortlage D, Lee J, Kobayashi L, Doucet J, Coimbra R. Determining injuries from posterior and flank stab wounds using computed tomography tractography. Am Surg. 2014;80(4):403-7.
11. Sugrue M, Balogh Z, Lynch J, Bardsley J, Sisson G, Weigelt J. Guidelines the management of haemodynamically stable patients with stab wounds to the abdomen. 2007; 77: 614–20.
12. Biffl WL, Leppaniemi A. Management Guidelines for Penetrating Abdominal Trauma. World J Surg. 2014 Oct 15.
13. Como JJ, Bokhari F, Chiu WC, Duane TM, Holevar MR, Tandoh MA, Ivatury RR, Scalea TM. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma. 2010 Mar;68(3):721-33.