Acilde nöbetçisiniz gece 23.00 civarında bir hasta size doğru yaklaşıyor ve elindeki USG raporu ile bir notu size gösteriyor. Raporda portal ven trombozu (PVT) şüphesi olduğu doktorunun yazdığı notta ise hastanın ileri merkezde değerlendirilmesi gerektiği yazıyor. Böyle bir hasta ile karşılaştığımda PVT’ ye dair bilgilerimin biraz dağınık olduğunu fark ettim. Bunun üzerine hemen acilci.net’e baktım 🙂 Bu konuda bir yazı olmadığını fark etmem üzerine kolları sıvayıp biraz araştırma yaptım.

ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir.

Akut PVT hiçbir semptom olmadan da seyredebilirken yaşamı tehdit edici intestinal iskemi ve infarktlada acil
servisinize başvurabilir. Kronik PVT ise özellikle siroz hastalarında portal hipertansiyon komplikasyonlarına (varis kanamaları, hipersplenism vb.) bağlı olarak acil servise başvurabilirler. Dolayısıyla bir PVT vakası ile karşılaşıldığında ilk önemli  ayrım “Akut-Kronik” ayrımının yapılması. Akut PVT tanımı 60 günü geçmemiş
semptomların varlığında herhangi bir portal hipertansiyon bulgusunun (varis kanaması, asit ve hipersplenism)olmadığı PVT hastalarını kapsamakta. Bu hastalar acil servise sıklıkla yaygın karın ağrısı, bulantı ve ateş ile
başvurabilirler. Klinik seyrinde hiçbir semptom göstermeyen hastalarda olabilmekle birlikte acil serviste şiddetli karın ağrısı olan hastalarda PVT’in mezenterik venlere ilerleyerek mezenterik iskemi, infarkt, peritonit ve
intraabdominal sepsis yapmış olabileceği akla gelmelidir.  Tanı için acilde kullanılabilecek en pratik yöntem doppler ultrason ile portal vendeki akımı görüntülemek.(Şekil-1 ve 2) Akut PVT hastalarında çoğu zaman hemogram ve biyokimya tahlilleri normal olsa da özellikle sepsis ve infarkt düşünülen hastalarda mutlaka görülmeli. Komplike olmayan vakalarda temel tedavi antikoagülasyon. Unfraksiyone veya düşük molekül
ağırlıklı heparin öneriliyor. Warfarinde kullanılabilecek ajanlar içerisinde olmakla birlikte üzerine net anlaşılmış bir INR değeri yok. Ancak genel yaklaşım INR’yi 2-3 arasında tutacak şekilde. Sadece bu antikoagülasyon
tedavisi  ile akut PVT vakalarının %50’sinde portal ven tam rekanalize olurken %40’ında parsiyel rekanalizasyon sağlanıyor. %10’unuda ise rekanalizasyon sağlanamıyor.

Kronik PVT ise daha uzun süre portal ven obstrüksiyonuna bağlı olarak portal ven etrafında kollateral damarlar gelişmesi (portal kavernom) ve portal hipertansiyona bağlı bulguların (varis kanaması, asit ve hipersplenism) geliştiği bir klinik tablo. Bu hasta grubu asemptomatik olabileceği gibi karın ağrısı, sarılık, kolanjit ve varis kanaması gibi semptomlarla acil servise başvurabilirler. Yine acil serviste Doppler ultrason ile portal ven etrafında portal kavernoma (Şekil-3) ait görüntüleri görmek veya ultrason ile asit saptamak tanı sürecinde yardımcı olabilir. Tedavide kanama gibi bir kontrendikasyon yoksa antikoagülasyon yine önerilmektedir.

Akut veya kronik PVT ile karşılaşıldığında cevaplanması gereken önemli bir soru hastanın siroz hastası olup olmadığı. Çünkü PVT tedavisinde kullanacağımız antikoagülanlar siroz hastalarında varis kanamalarını artırabileceği için kontrendike durumda. Bu hasta grubunu PVT komplikasyonlarının yakın takibi açısından ilgili branşa bırakmak yerinde gibi görünmekte.

SONUÇ OLARAK;

1. PVT karın ağrısı yapabilen ve ciddi mortal sonuçları olabilen bir tanıdır.
2. Akla gelen hastalarda acil serviste yapılacak portal venin doppler görüntülemesi ile tanı konabilir.
3. Akut PVT vakalarında mezenterik ven obstrüksiyonu ve komplikasyonları mutlaka ekarte edilmelidir. Bu bulguları olan hastalar acilen genel cerrahi ile konsülte edilmelidir. Semptomları silik olan, genel durumu iyi olan, hemogram ve karaciğer fonksiyon testleri normal olan ve oral alımı olan hastalar antikoagülasyon tedavisi düzenlenerek ilgili branş takibine sokulabilir.
4. Kronik PVT vakalarında varis kanaması mutlaka ekarte edilmelidir. Kanama düşünülen hastalar gastroentereloji ile konsülte edilmelidir.
5. Siroz tanısı olan hastalara antikoagülasyon kontrendikedir. Gastroenterelojiye konsülte edilmelidir.

* Kullanılan doppler görüntüsü ve şekiller 1 numaralı derlemeden alınmıştır. 

Kaynakça;

1. Parikh S, Shah R, Kapoor P. Portal vein thrombosis.Am J Med. 2010 Feb;123(2):111-9. doi:10.1016/j.amjmed.2009.05.023.

2. Hoekstra J, Janssen HL. Vascular liver disorders (II): portal vein thrombosis. Neth J Med. 2009 Feb;67(2):46-53.

11.07.2013