Acilde Erişkin Psikiyatrik Hasta Yönetimi

Annals of Emergency Medicine dergisi, Amerikan Acil Hekimleri Derneğinin (ACEP) Acil Serviste Erişkin Psikiyatrik Hasta Yönetimi ile ilgili klinik önerilerini, Nisan 2017’de yayınlamış¹. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. Acil servis hekimlerine odaklı bu öneri grubunda 4 soru için yanıt aranmış. Sorular ve önerileri aşağıda bulacaksınız. İyi okumalar…

Akut psikiyatrik semptomlarla acil servise başvuran, şuuru açık erişkin hastada, eşlik eden tıbbi durumların (psikiyatri dışı bozukluklar) ayırıcı tanısı için rutin laboratuvar testleri kullanılmalı mıdır?

Seviye C öneri.  Akut psikiyatrik semptomlarla gelen hastalarda rutin olarak laboratuvar testi istemeyiniz. Tıbbi öykü, önceki psikiyatrik tanılar ve hekimin muayenesi yol gösterici olacaktır.

Psikiyatrik hastalar için acil serviste bu testler ya hiç ya da çok az kullanışlıdır.  Hastalık ihtimali yüksek oranlarda olabilecek yaşlı, immünsuprese, yeni başlayan psikoz, madde bağımlılığı gibi hastalarda faydalı olabilir. İdrar testlerinin yönetim ve taburculuğa katkısı olmasa da hastanın potansiyel bağımlılık durumu ya da psikiyatri servisine yatışı için yardımcı olabilir. Acil servis hekimi ile psikiyatrist arasında psikiyatrik netliği sağlamak için asgari tetkik konusunda konsensüs oluşturmalıdır. Bu önerinin aslında potansiyel faydası ekonomik ve acil serviste kalış süresi üzerinedir. Yeterli çalışma olmamasına rağmen test yapmama bu popülasyonda hastalık atlama potansiyeli oluşturabilir.

Fokal nörolojik defisiti olmayan, yeni başlamış psikoz semptomları olan erişkin hastada beyin görüntülemesi akut olarak yapılmalı mıdır?

Seviye C öneri.  Acil serviste beyin görüntüleme için bireysel risk faktörleri değerlendirin.(Konsensüs önerisi)

Geleneksel olarak bilgisayarlı tomografi (BT), kitle lezyonu gibi semptoma neden olabilecek medikal patolojileri tespit etmek için yeni başlangıçlı, fokal defisitsiz hastalarda önerilmektedir. Çünkü psikoz, deliryum, demans ve ensefalopati benzer özelliklerde karşımıza çıkar. Beyin BT yeni başlangıçlı psikozun tanı algoritmasında potansiyel olarak önemli bir parçasını oluşturduğu görülmüştür.

Birçok psikoz hastası, tam bir nörolojik muayene kooperasyonu sağlayamayabilir. Acil hekimleri bu grup hastalarda, görüntüleme eşiğini düşük tutabilir. Ancak çalışmalar acil servisteki kullanımı ile ilgili net bilgiler ortaya koyamamıştır.

Bu konuyla ilgili çalışmalarda bias bulunmuştur ve beyin görüntülemesindeki önemli anormal bulguların, teşhis edicilik üzerine veriminin/sıklığının gereğinden az veya fazla olduğunu gösterebilir. Sonuç olarak, fokal nörolojik anomaliler olmaksızın yeni başlangıçlı akut psikozda tanısal beyin görüntülemenin kısıtlanması, kitlesel lezyonlar, santral sinir sistemi enfeksiyonları veya intrakraniyal basıncın artmasıyla sonuçlanan lezyonlar gibi akut müdahale gerektiren önemli beyin anormalliklerinin atlanmasına neden olabilir.

Özkıyım düşüncesi ile acil servise başvuran erişkin hastada, acil servis risk değerlendirme araçları güvenle taburcu edilebilecek hastayı ayırt edebilir mi?

Seviye C öneri.  Özkıyım düşüncesi ile acil servise başvuran hastalar için hekimler mevcut risk sınıflama araçlarını, düşük risk hasta ayrımı ya da taburculuk için kullanmamalıdırlar. Riski belirlemek için en iyi yaklaşım, hasta, aile ve toplum etkenlerini dikkate alarak,  uygun psikiyatrik ve klinik değerlendirmedir.

Psikiyatri hastaları için eğer bir değerlendirme aracı belirlenecek ise yüksek riskli (yatırılması gereken), orta riskli (psikiyatri tarafınca ileri tetkik ve tedavi gerektiren) ve düşük riskli (ayaktan takip) şeklinde olmalıdır.  Özkıyım düşüncesi ile birçok hasta gelir, az bir kısmı bu girişimde bulunur ve bundan daha azı sonuçlandırır. Bu kompleks yapı nedeniyle bu konu bilimde hem göz ardı edilmiştir.

Bu klinik öneriler, özkıyım düşüncesi olan acil servis hastaları arasında riski öngörmek için tek başına yeterli, mevcut bir araç bulunmadığını göstermektedir. Böyle bir risk değerlendirilme aracının geliştirilmesinin bu grup hastaların yönetimine katkısı ciddi boyutta olacaktır.

Akut ajitasyon ile acil servise başvuran erişkin hastada, ketamin güvenle ve etkin şekilde kullanılabilir mi?

Seviye C öneri. Ketamin, saldırgan ve agresif olabilecek ciddi ajite bir hastanın acil sedasyonu için bir seçenek olabilir. (Konsensüs önerisi)

Bu soruya yanıt aranan çalışmalara deliryumu içerenler de dahil edilmiştir. Ketamin altta yatan hastalığı tedavi edici bir ilaç değildir. Yaygın olarak kullanılan tedavi stratejisi kas içi 4-6 mg/kg’dır ve ek doz ihtiyacı olabilir. Yeterli kanıt olmasa da acil hekimlerinin kullanma yatkınlığı, hasta ve/veya personel güvenliği için ajite olan hastanın, acil kontrolü gerektiğinde makul bir seçim haline getirir. Personel risk altında olduğunda ajite hastada hızlı deselerasyon sağlaması potansiyel faydasıdır. Yan etkileri, solunum depresyonu riski akılda tutulmalıdır.

Yazarın notu:

Acil servise başvuran psikiyatri hastaları için kat edilmesi gereken çok yol var gibi görünüyor. Çalışma planlayacaklar için hala bakir bir alan bence. Hastalarımızın, sadece organik problemleri olanlarına odaklanıp, bu grup hastayı yok saymak, sonucu kötü bitecek bir tecrübeye neden olabilir. O kapıdan giren herkes bizim hastamız ve bize ihtiyacı var.