Her gün acil servislerde, göğüs ağrısı ve nefes darlığı gibi şikayetlerle başvuran onlarca hasta ile karşılaşmaktayız. Bu semptomlarla gelen hastalar, sıklıkla mortalite ve morbiditesi yüksek olan hastalıklar açısından şüphe duyduğumuz hastalardır ve bu hastaların yönetiminin doğru ve hızlı olması acil hekimlerinin yükümlülükleri arasındadır. Tanı ve tedavi sürecinde zamanla yarıştığımız bir hasta grubu ise akut Pulmoner Emboli (PE) hastalarıdır.

PE ön tanısı sıklıkla non-spesifiktir ve objektif bir test ile doğrulanması gerekir. Tanısal değerliliğinin yüksek olması ve kolay erişimi (özellikle ülkemizde) sebebiyle pulmoner BT anjio (PBTA) bu süreçte kullandığımız bir tanı yöntemidir. PBTA’nun kullanımının yaygınlaşması çoğu zaman klinik olarak anlamsız subsegmental PE tanılarını arttırmakta, maliyeti yükseltmekte ve hastaların gereksiz radyasyona maruziyetine sebep olarak kontrast nefropatisi gibi istenmeyen durumlara yol açabilmektedir¹²³⁴⁵.

Acil servis hekimleri, günlük pratiklerinde, PE’de risk değerlendirmesi yapmak üzere, PBTA’nun gereğinden fazla kullanılmasının dezavantajlarının önüne geçmek için geliştirilmiş olan PERC ve Well’s kuralları gibi algoritmaları kullanmaktadır. Bahsi geçen algoritmalar sık kullanılan algoritmalar olmasına rağmen, daha basit bir tanısal PE algoritması arayışı hala devam etmektedir.

Konu ile alakalı dikkat çekici araştırmalardan birisi üzerinden konuyu tartışmayı hedefliyorum.

Pulmoner Embolide YEARS Algoritması

Van Der Hulle ve ark.’larının yaptığı çalışma⁶, bu yıl temmuz ayında Lancet’te yayınlanan prospektif, çok merkezli (Hollanda’daki 12 hastane) bir kohort çalışma.

Akut PE şüphesi olan 3465 hastanın dahil edildiği çalışmada araştırmacıların amacı; akut PE şüphesi olan hastalarda YEARS algoritmasının tanı koydurmadaki etkinliğinin ne kadar olduğunun tespiti ve bunun Well’s kuralları ile karşılaştırılması olarak belirlenmiş.

YEARS Kriterleri:

• DVT bulgusu olması
• Hemoptizi varlığı
• En olası tanının PE olması

D-Dimer Sınır Değerleri:

• Herhangi bir YEARS kriteri varlığında = 500 ng/mL
• Herhangi bir YEARS kriteri yok ise = 1000 ng/mL

Çalışmanın birincil çıkarımı, hastaların 3 aylık takiplerinde bağımsız venöz tromboembolik (VTE) olay sayısı, ikincil çıkarımı ise; YEARS algoritmasına ve Well’s algoritmasına göre gerekli görülüp çekilen PBTA sayılarının karşılaştırılması olarak tanımlanmış.

18 yaş altı hastalar, antikoagülan başlanan hastalar, yaşam beklentisi <3 ay olan hastalar, 3 aylık takibi zor olacak hastalar, hamileler ve IV kontrast allerjisi olan hastalar çalışmadan dışlanmış.

SONUÇLAR

• 3616 ardışık hasta değerlendirilmiş. Bu hastalardan 151’i dışlama kriterleri gereğince dışlanmış.
• 3465 hastanın 456’sı (%13) PE tanısı almış. Hiçbir YEARS kriteri mevcut olmayan hasta sayısı 1743 olarak bulunmuş ve bu hastaların 55’i (%3.2) PE tanısı almış. Bir veya daha fazla YEARS kriteri mevcut olan hasta sayısı 1722 olarak bulunmuş ve bu hastaların 401’i (%23) PE tanısı almış.
• 6 hasta ölmüş ve bu hastaların ölüm sebebi olarak PE dışlanamamış (0.20%, 95% CI 0.07-0.44). Bu hastaların 2 ‘sine PBTA çekilmemiş, diğer 4’üne çekilmiş.
• 3 aylık takiplerde 18 hastaya semptomatik VTE tanısı konmuş (0.61%, 95% CI 0.36-0.96). Bu hastaların 7 ‘sine PBTA çekilmemiş, diğer 11’ine ise çekilmiş.

YEARS algoritması kullanılması, Well’s algoritması (D-Dimer sınır değeri <500 ng/mL) kullanılması ile karşılaştırıldığında PBTA ihtiyacındaki azalma %14 (95% CI 12-16) olarak tanımlanmış.

Aynı karşılaştırma yaş modifiye D-Dimer değerleri kullanılan Well’s algoritması ile yapıldığında PBTA ihtiyacındaki azalma %8.7 olarak saptanmış.

KISITLILIKLAR

Van Der Hulle ve ark.’larının yaptığı çalışmanın hasta sayısının fazla olması ve neredeyse tama yakın 3 aylık takip yapabilmiş olmaları gibi çalışmanın kuvvetli tarafları olarak göze çarpmakta.

Ancak çalışmada kontrol grubu olmaması, sadece hemodinamik olarak stabil hastaların çalışmaya dahil edilmiş olması, 6 hastanın ölüm nedenleri arasında PE’nin dışlanamamış olması ve PE prevelansının normalde görüldüğünden daha fazla olması gibi ciddi kısıtlılıkları da bulunmakta.  PE prevelansının daha düşük olduğu bir kohortta, düşük spesifitesi olan bir test olan D-Dimer uygulamasının yalancı negatifliğinin daha yüksek olmasını ve fazla tetkik isteme durumunun gelişmesini bekleyebiliriz.

Bu kısıtlılıklara ek olarak sayılabilecek ve belkide tüm kısıtlılıklar arasında en çok dikkat çekici olanı olarak tanımlanabilecek olanın; klinisyenlerin YEARS algoritması uygulamadan önce D-Dimer değerlerine kör olmaması olduğunu düşünmekteyim. Çünkü YEARS algoritmasını uygulamadan önce D-Dimer değerinin yüksekliğinin görülmesi klinisyenin öntanıları arasındaki PE’yi en olası tanı pozisyonuna getirebilecektir. Veya düşük D-Dimer değerinin varlığı belki de klinisyenin PE tanısından uzaklaşmasına sebep olacaktır. D-Dimer değerine kör olmamanın YEARS algoritmasının 3 kriterinden birisi olan ‘En olası tanının PE olması’ kriterini etkileyebileceğini speküle etmek hiç de zor değil.

SON SÖZ

Yukarıda bahsi geçen tüm kısıtlılıklara rağmen Van Der Hulle ve ark.’larının yaptığı çalışma oldukça dikkat çekici ve değerli bir çalışma olarak göze çarpmakta. Çünkü klinisyenler PE tanısı için basitleştirilmiş algoritmalara ihtiyaç duymaktadır. Bu çalışmanın verileri değerlendirildiğinde, pulmoner embolide YEARS algoritması; kullanımı daha pratik olan ve PBTA çekme sıklığının daha az olduğu bir algoritma olarak gözükmektedir.

Her ne kadar, bu çalışma mevcut kısıtlılıkları sebebiyle acil hekimlerinin günlük uygulamalarında majör bir değişiklik yaratabilecek gibi gözükmese de; bu çalışmanın verileri ışığında yapılacak ve bahsi geçen kısıtlılıkların giderildiği başka çalışmalar literatüre ışık tutacaktır ve belki de hem günlük pratiğimizde biz acil hekimlerine kolaylık sağlayacak hem de gereğinden fazla çekilen PBTA’nun dezavantajlarının önüne geçebilecektir.