Her ne kadar radyasyon kazası deyince akla gelen senaryolar ancak Amerikan filmlerinde olurmuş gibi düşünsek de, 2. Dünya Savaşı sırasında Japonya özelinde tüm dünyanın tanık olduğu dramatik sonuçlar bu kazalarının önemini anlamada yeterli olacaktır. Ayrıca gerek terör saldırısı amaçlı kullanımları, gerekse global enerji sorunun bir çözümü olarak görülen nükleer enerji santrallerinin daha yaygın kullanıma girmeleri, bizim coğrafyamız için de konu hakkında bir farkındalığı zaruri kılmaktadır. Bu bağlamda bu yazı Oak Rıdge Bilim ve Eğitim Enstitüsü REAC/TS (Radiation Emergency Assitance Center/Training Site) merkezinin bu konuda yapılandırılmış eğitim programının Türkçe bir özetini sunmaktadır.

(Ana kaynak için lütfen bakınız www.orise.orau.gov/reacts)

Radyasyon nedir?

Atom çekirdeğindeki nötron ve proton sayısı eşit olmadığında, atom radyoaktif bozulma (radioactive decay) ile bazı subatomatik partikülleri yapısından uzaklaştırarak karalı hale gelmeye çalışır. Bazen atom kararlı hale gelmek için birden çok kez ışıma yapabilir. Normal şartlarda bulunduğumuz her ortamda arka plan radyasyonu (background radiation) denen minimal bir radyasyon mevcuttur. İnsan için tehlikeli olan iyonize radyasyondur.

İridasyon / Kontaminasyon farkı

İridasyon, radyasyona maruz kalmış kişiyi anlatan bir terimdir. Bu durumda kişi üzerinde radyoaktif madde taşımaz ve tedavi edecek kişiler için bir tehlike oluşturmaz. (Tomografi çekilmiş hasta gibi diyebiliriz, zararı kendisine çevreye değil)
Kontaminasyonda ise kişi üzerinde veya içinde radyoaktik kaynak bulundurur ve bu kaynak ışıma yaptıkça etrafındakilere de radyasyon saçar. Bu durumda kişinin uygun şekilde dekontamine edilmesi ve kurtarıcı ekibin gerekli koruyucu ekipmanları kullanmaları gereklidir.

Radyasyon maruziyetini etkileyen faktörler

Bir radyasyon kazası olduğunda, yönetim planını belirleyebilmede en önemli basamaklarda biri maruz kalınan kaynağın ne olduğunu anlayabilmektir. Burada ilgili kurumlardan yardım istemek gereklidir. Diğer önemli değişkenler kazazedenin kaynağa ne kadar yakın bulunduğu ve orada ne kadar süre geçirdiğidir. Mesafe ile maruziyet ilişkisinde ters kare kuralı (inverse square law) geçerlidir. Yani maruz kalınan doz, kaynak ile kişi arasındaki mesafenin karesi ile ters orantılıdır.

Radyasyon Biyolojisi

Radyasyonun hücresel düzeyde etkilerini kabaca özetlersek, direkt ya da oluşturdukları oksijen radikalleri sayesinde dolaylı olarak DNA üzerindeki glikofosfat bağlarının kırılmasına neden olurlar. Dolayısıyla DNA içeriklerinden dolayı hücre çekirdeği ve mitokondri radyasyona en hassas yapılardır. Dokunun rejenerasyon hızı ne kadar fazla ise bu dokularda hücre bölünmesi daha fazla olacağından etkilenim de daha fazla olacaktır. Bu sebeple radyasyondan en çok hemetopoetik sistem, sonrasında meme doku ve gastrointestinal sistem etkilenirken, bunları sırasıyla üreme sistemi, epidermis, akciğer, karaciğer, böbrekler ve en az etkilenenler olarak da kas, kemik ve sinir dokusu izler.

Kırılan DNA sarmalları tamir sürecinde yanlış birleşmeler ile disentrik kromozomların oluşmasına neden olur. Aşağıdaki görselle oluşum mekanizması daha net anlaşılır olan disentrik kromozomlar hücresel düzeyde radyasyon maruziyetini anlamada altın standart tanı yöntemidir. Ancak oluşumları zaman alacağından radyasyon kazalarında acil yönetimde kullanıma uygun bir yöntem değildir.

Akut Radyasyon Sendromu

Akut radyasyon sendromu (ARS) tüm vücudun 1 Gy’den yüksek miktarda radyasyona kısa süre içerisinde maruz kalması durumudur. Daha öncede belirttildiği gibi radyasyondan en çok kemik iliği kök hücreleri, barsak kriptaları ve derinin bazal tabakası gibi sık rejenere olan hücreler etkilenir. Hastalık genellikle prodromal dönem, latent dönem, belirgin hastalık dönemi şeklinde seyreder ve sonunda iyileşme ya da ölümle sonuçlanır.

Prodromal dönemde anoreksi, bulantı, kusma, ishal, hafif ateş, ciltte eritem ve gözler iride olmuşsa konjuktivit beklenir.

NOT: Radyasyona maruziyet sonrası kusma ne kadar erken ortaya çıkarsa, maruz kalınan doz o kadar yüksek demektir. İlk bir saatte kusma olduğunda tahmini maruziyet dozu 6-8 Gy iken, dördüncü saatte kusma başladıysa tahmini doz 2 Gy’dir.

Hematopoetik sistem en sık etkilenen sistemlerdendir. Matür lenfositler insan vücudunda radyasyona karşı en hassas olan hücrelerdir. Dolayısıyla lenfopeni başta olmak üzere diğer kan elemanlarında meydana gelen düşme beraberinde kanamaları ve infeksiyon hastalıklarını getirerek morbidite ve mortaliteyi arttırır. LD_{50/60 (}yani nüfusun yarısının 60 gün yaşaması için gerekli doz) dozu  medikal tedavi almayanlarda 3.5-4 Gy iken uygun destek tedavi ile 5-6 Gye kadar çıkarılabilir. Bu hastaların yönetimi aşağıda anlatılacaktır.

NOT: ARS de maruz kalınan radyasyon dozunun tahmininde kullanılabilecek bir diğer ölçek, sistemik inflamasyonunda bir göstergesi olan nötrolfil/lenfosit oranıdır. Bu oran ilk gün bozulmaya başlar ve acil servis izleminde mutlak beyaz küre sayılarıyla birlikte takibi doz tahmininde değerlidir. N/L oranı ne kadar yüksek ise maruz kalınan radyasyon miktarı o kadar fazladır.

Gastrointestinal etkiler 6 Gyde görülmeye başlar ve doz arttıkça bulgular daha erken ortaya çıkar. Başlıca bulantı, kusma ve ishal görülür. Buna bağlı elektrolit bozuklukları, malnütrisyon, GIS kanama ve sepsis gelişebilir.

Nörovasküler etkiler ise 8 Gy ve üzerinde görülür. Bu durumda bulantı ve kusma dakikalar içerisinde başlar. Bazen saatler ya da günler sürebilen geçici bir iyilik hali sonrası hastanın genel durumu tekrar bozulur ve konfüzyon, yüksek ateş ve hipotansiyon görülmeye başlar. Konvülsiyonlar, serebral ödem ve multi organ hasarı gelişebilir.

ARS’nin tıbbi yönetimi

ARS düşünülen hastalarda maruz kalınan dozun belirlenebilmesinde en önemli gösterge hematolojik sistemdir. Bu amaçla hastalardan 6-12 saatte bir hemogram alarak mutlak nötrofil ve mutlak lenfosit sayıları takip edilmelidir. Bu hastalarda nötrofil sayısı 500/mm³’ün altına indiğinde infeksiyon riski artar; radyasyon maruziyetinde hastalarda sepsisin tipik bulgularının da ortaya çıkmadığı akılda tutulmalıdır. Hafif bir boğaz, perine, diş vs. ağrısı sepsisin tek işareti olabilir. Fırsatçı mikroorganizmalarda bu hastalarda sık görülebilir.

Sepsis riski için hastalar gruplandırıldığında:

Düşük risk grubu: Mutlak nötrofil sayısının ≤7 gün boyunca ≤500/mm³’ün altında kalacağı düşünülen ve ateşi ≥38.3⁰C  olan, hemodinamik açıdan stabil ve komorbid hastalığı olmayan hastalar bu gruptadır. Bu gruba profilaktik olarak oral antibiyotik (florokinolon veya amaksisilin/klavulonat) verilmelidir. Hasta orali tolere edemiyorsa, kusma veya dokümante bir infeksiyon kaynağı var ise parenteral antibiyotik (monoterapi) başlanmalıdır.

Yüksek risk grubu: Mutlak nötrofil sayısı ≤100/mm³, hemodinamik açıdan unstabil olan ve ciddi mukosit, IV katater infeksiyonu, pulmonerr infiltrasyon, kronik akciğer hastalığı ya da bilinç değişikliğinden bir veya daha fazlasının eşlik ettiği hastalar bu gruptadır. Bu hastalara infeksiyon hastalıklarına da danışarak uygun IV antibiyoterabi ve beraberinde fırsatçı organizmalar açısından antiviral ve antifungal başlanmalıdır.

Tedavinin bir diğer önemli basamağını sitokinler oluşturur. DSÖ sitokinlerin mutlak nötrofil sayısı <500/mm³ olduğunda başlanmasını ve 1000/mm³ olana kadar devam edilmesini önerir. Başlıca kullanılan sitokinler Filgastrim (Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) (Neupogen®) ), Pegfilgastrim (Neulasta®) ve Sargramostim (granülosit makrofaj koloni stimulan faktör (GM-CSF) (Leukine®)) dir. Önerilen kullanım şekli:

• 24 – 72 saat içerisinde başlanarak
  • Filgrastim için 10 µg/kg subkutan günde tek doz
  • Pegfilgastrim her biri 6 mg olmak üzere subkutan haftada 2 kez
  • Sargramostim 5-10 µg/kg/gün günlük subkutan uygulanabilir.

Kemik iliği nakli de bir seçenek olabilir.

GIS yan etkilerinin yönetiminde maruziyet sonrası 2-4 gün içerisinde antibiyotik başlanmalıdır. IV antibiyotik almayan hastalarda barsak dekontaminasyonu önerilmez. Israrlı kusmalar için antiemetikler, seratonin reseptör antogonistleri verilebilir. Ciddi vakalarda enteral beslenmeye geçilebilir. İshal için loperamid kullanılabilir. Sıvı ve elektrolit kayıplarının karşılanması gereklidir.

Mortal dozda radyasyon maruziyetinde ise (>10 Gy) palyatif bir yol izlenmeli, gerekirse yüksek doz opioid ile hastanın ağrı ve anksiyetesinin azaltılması hedeflenmelidir.

Bu hastalara yaklaşımda nötropeni önlemlerine dikkat edilmeli, açık yaralar uygun şekilde kapatılmalı, invazif girişimler en aza indirilmelidir. Stres ülserlerinden korumada proton pompa inhibitörleri ve H2 blokörler kullanılır. Oral beslenme mümkünse tercih edilmelidir. Ağız içi ve tırnak hijyenine dikkat edilmelidir.

Sonuç olarak bu tip hastaların bakımı multidisipliner bir yaklaşım gerektiren oldukça komplike bir süreçtir. Uygun destek tedavi ile yaşam şansı arttırılabilir.

Kütenöz radyasyon sendromu

Kütenöz radyasyon maruziyetinde

• 0-48 saat prodromal dönemdir. Bu dönemde eritem, parastezi, konjuktivit, yanma, kıllarda dökülme ve kaşıntı gibi şikayetler görülür.
• Saatler – 21 gün latent dönemdir. Bu evrede prodromal dönemdeki şikayetler hafifler.
• Belirgin hastalık dönemi latent dönemden sonra ortaya çıkar ve eritem, citte koyulaşma, desquamasyon, ciltte ağrı ve nekroz görülür. Oluşan hasar radyasyon dozuna bağlıdır.

Tedavide önemli bileşenler infeksiyonların engellenmesi, uygun yara bakımı ve ağrı kontrolünün sağlanmasıdır. İnflamasyonu baskılamada lokal veya sistemik etkili steroidler kullanılabilir. Steroidlere ek olarak topikal antibiyotikler ve topikal antihistaminikler kullanılır. Yine yanıklardan aşina olduğumuz gümüş içeren ürünler (sulfadiazin (silverdin®) gibi) radyasyona bağlı deri lezyonlarında da kullanılabilir. Daha ciddi lezyonlarda, nekroz gibi, cerrahi debridman ve greft kapama gerekebilir.

Mikrovasküler dolaşımı arttırmak amaçlı pentoksifilin (Trental®) ve / veya hiperbarik oksijen tedavisi etkili olabilir. Yine mesenkimal kök hücrelerin yaraya direk injeksiyonunun nöropatik ağrının giderilmesi ve ülserin iyileşmesinde faydalı bulunmuştur.

İnternal kontaminasyon

Internal kontaminasyon, kişinin radyoaktif maddesi inhale etmesi, sindirim yoluyla alması veya radyoaktif madde ile kontamine yaralarının olması durumuna denir. Açık yara varlığında, yüz veya ağız çevresinde belirgin kontaminasyon varlığında internal kontaminasyon daha olasıdır.

Tedavide birinci adım GIS de emilimin azaltılmasıdır. Şelasyon amaçlı Prusya mavisi kullanılabilir. Yetişkin dozu 3g günde 3 kez, pediatrik doz 1-2 g günde 3 kezdir.

İkinci olarak risk altındaki organa radyoaktif alımını azaltmak amaçlı hamleler yapılabilir. Radyoaktif iyot kazalarında troidi korumak için kazadan sonra 4-6 saat içerisinde, yaşa göre değişmekle birlikte yetişkinlerde 130 mg/gün potasyum iyodür (KI) alınması önerilir. KI tedavisine risk ortadan kalkana kadar devam edilmelidir. Hipotroidi ve guatr gibi yan etkileri olabilir.

Bir diğer yöntem izotopik dilüsyondur. Trityum gibi suda çözünürlüğü yüksek maddeler için hidrasyonun 3-4 L/gün şeklinde arttırılması önerilir.

Maddenin kimyasal yapısının değiştirilmesi bir diğer seçenektir. Uranyum gibi maddeler için sodyum bikarbonat verilerek idrar alkali hale getirilip, atılımı arttırılabilir. Diüretikler ve diyalizde alternatif seçenekler olabilir.

Periyodik cetvelde aynı sütünda yer alan atomlar benzer özellikleri dolayısıyla birbiriyle yarışabilir. Örneğin stronsiyumu hedef reseptörden uzaklaştırmak için kalsiyum verilebilir.

DTPA gibi şelatörler kullanılabilir.

Emilimi azaltmak için yaraların en kısa zamanda temizlenmesi gereklidir.

Son olarak çözülemeyen inhaler partiküllerin varlığında bronkoalveoler lavaj denebilir ancak oldukça nadir kullanılan bir yöntemdir.

Dekontaminasyon

Radyoaktif dekontaminasyon mantığı kimyasal dekontaminasyon ile çok benzerdir. Tek fark zamanlamadır. Kimyasal dekontaminasyonun acil olarak gerçekleştirilmesi gerekirken radyoaktif dekontaminasyonda sonuçta madde nötralize edilemeyeceğinden (sadece bir yerden başka bir yere uzaklaştırılabilir) öncelik medikal stabilizasyondur. Yine de sağlık personelinin kişisel koruyucu ekipmanlarını (KKE) giymesi gereklidir.

Hasta geldiğinde öncelikle bir siperlik boyun kısmından ters şekilde takılarak hastanın diğer işlemler sırasında üzerinden çıkabilecek radyoaktif maddeleri soluması engellenmeye çalışılır. Hasta medikal açıdan stabil olduktan sonra ilk iş giysilerinin uzaklaştırılması olmalıdır. Böylece vücut yüzeyinin büyük kısmını kaplayan kıyafetleri uzaklaştırarak, üzerlerinde biriken radyoaktif materyalin büyük kısmını da uzaklaştırabiliriz. Bunun için kıyafetler kibarca kesilerek (yırtmadan) ve baştan ayağa doğru içe doğru katlanarak hastadan uzaklaştırılmalıdır. Hastanın altına birden çok çarşaf serilmelidir. En üstteki çarşaf kıyafetler ile birlikte kütük çevirme tekniği ile hasta çevrilerek hastadan uzaklaştırılmalıdır. Bu sırada hızlıca hastanın arka kısmında kontaminasyon var mı diye dedektör ile tarama yapılmalıdır.

Vücüt taraması yapılırken öncelikle yaralar, vücut açıklıkları en son ise sağlam deri incelenmelidir. Deri bütünlüğünün korunduğu bölgelerde kontamine alan var ise ıslak bez (bebekler için kullanılan ticari ürünler olabilir) ile silinerek temizlenmelidir.

Açık yaralar ise önce basınçlı serum fizyolojik ile irige edilmelidir. Yeniden ölçümler ile dekontaminasyon başarısı değerlendirilir gerekirse irigasyon tekrarlanır. Eğer tekrarlara rağmen radyoaktivite devam ediyor ve azalmıyorsa yara yabancı cisim açısından değerlendirilmelidir. Yabancı cisim varsa uzaklaştırılmalıdır.

Vücut açıklıklarında ise gözler için benzer şekilde irigasyon uygulanır ancak akan sıvının kulak veya ağıza kaçması engellenmelidir. Burun delikleri için hastanın dışarı doğru hızla nefes vermesi istenir. Saç kontamine ise yıkanabilir ancak kremli şampuanlar kullanılmamalıdır. Diğer vücut kıllarında kontaminasyon varsa deride abrazyon riskine karşı tıraş edilmesi önerilmez ancak makasla kısaltıla bilinir.

Hastane öncesi radyolojik triaj

Kitlesel bir kaza anında bir nükleer saldırı şüphesi veya radyasyon saptanması durumunda ilk triajda yapılması gereken yüksek doz maruziyet olup olmadığını belirlemektir. Bu sırada eş zamanlı olarak acil sağlık hizmetlerine haber verilmeli, yetkililere de bilgi verilerek potasyum iyodür dağıtılması gibi ek tedbirlerin devreye sokulması sağlanmalıdır.

Eğer yüksek doz düşünülmüyor ise triaj yapılmalı ve belirgin veya hayati tehdit eden yaralanması olan hastaların hastaneye transferi sağlanmalıdır. Bu sırada hastanın tıbbi durumu elverirse ve zaman varsa kıyafetleri çıkarılır.

Radyolojik triajda kazazedeye olay sırasında nerede olduğu, orada ne kadar süre bulunduğu, bir bariyer ile korunup korunmadığı, korunuyorsa bu bariyerin ne olduğu, korumalı ve korumasız alanlarda ne kadar kaldığı, alandan çıkmış ise hangi yolu kullandığı, temaslı olabileceği kişilerin varlığı sorulmalıdır.

Hastada ilk 4 saat kusma gözlenmez ise hasta travma ya da medikal nedenler açısından tedavi edilir ve uygun yere transferi sağlanır. Ancak hastada kusma başlarsa (ilk 1 saatte başlaması durumunda olası doz >6 Gy, 1-4 saatte başlaması durumunda olası doz 2-4 Gy) akut radyasyon sendromu düşünülmeli ve hasta buna göre tedavi edilmelidir.

Eğer olay yerinde yüksek radyasyon maruziyeti düşünülüyorsa triaj yapılır ve yaralı, medikal açıdan unstabil olan hastalar (medikal stabilite öncelikli olduğundan) vakit kaybetmeden hastaneye transfer edilir. Ancak stabil hastalar ise kıyafetlerin çıkarılması ve kendi kendini dekontamine etmesi istenebilir. Sonrasında uygun yere transferi sağlanır.

Radyasyon hastasının tedavisi

Radyolojik kazalarda öncelikle hastanın hayati tehlikesi olup olmadığına bakılmalıdır. Hayati tehdit eden durumlarda öncelikle medikal stabilizasyon sağlanmalıdır.

Sonra hastanın kontamine olup olmadığına bakılır (dedektörle tarama yapılarak). Hasta kontamine değil ve eksternal maruziyet de yoksa uygun medikal tedavinin ardından sevk veya taburcu edilir. Hastada kontaminasyon yok ancak iridasyon mevcutsa bu durumda akut radyasyon sendromu ve lokal etkiler açısından değerlendirilir. Hastada kusmanın varlığı ve zamanı izlenir. Hemogram takibi yapılır. Var olan şikayetlere göre tedaviye başlanır.

Hasta kontamine ancak eksternal kontaminasyon yok sadece internal kontaminasyon var ise bu durumda yine ölçümler yapılarak alım değerlendirilir ve yukarıda belirtilen şekilde dekontaminasyona başlanır. Hemogram takibine ek olarak 24 saatlik dışkı ve idrar örnekleri ile nazal ve oral numuneler alınır. Disentrik kromozom analizleri ile alım tahmin edilmeye çalışılır ancak bu tetkikler uzun dönemde fayda sağlayacaktır. Acil yönetimde benzer şekilde hemogram takibi ve mutlak nötrofil sayısı izlenmeli, profilaktik antibiyotikler, destek tedavi ve gerekli ise G-CSF gibi stimulanlar verilmelidir.

Hastada eksternal kontaminasyon varsa hasta kontrol bölgesine alınır, kıyafetleri çıkarılır. Ölçümler yapılır radyasyon tipi belirlenir ve hasta yukarıda belirtilen şekilde dekontamine edilir. Kabul edilebilir seviyelere kadar dekontamine edildikten sonra internal kontaminasyon açısından değerlendirilir ve algoritma o yolaktan takip eder.

Özetle

Radyasyon kazalarında öncelik hayati tehlike varlığının olup olmamasıdır. Medikal acil durumlara mutlak surette öncelik verilmelidir. Hastane öncesi dönemde hayati tehdit eden yaralanması olanlar direkt hastanelere yönlendirilmeli, ayaktan hastalar için saha da kıyafetlerin çıkarılması, eksternal kontaminasyonlarda bölgenin ıslak mendil ile silinmesi gibi basit dekontaminasyon ilkeleri sağlandıktan sonra hastalar hedef hastaneye ulaştırılmalıdır.

Hedef hastaneler önceden belli olması ve gerekli hazırlığın yapılması gerekir. Acil içerisinde kirli ve güvenli alan olmalıdır. Sağlık personeli kişisel koruyucu ekipman giymelidir. Gelen hastaların hayati tehdit eden medikal durumları söz konusu ise yine öncelik bunların yönetimidir. Daha sonra stabil hastalar için gerekli ölçümler yapılarak kontaminasyon varlığı ve radyasyon dozu belirlenmeye çalışılmalıdır. Hastalar taranırken öncelikle açık yaralar, ağız, burun gibi vücut açıklıkları ve son olarak sağlam deri taranmalı; ölçüm değerleri ve radyasyon tipi not edilmelidir.  

Eksternal kontaminasyon saptanan hastalar uygun şekilde dekontamine edilmelidir. Bunun için sağlam deri ıslak bez ile silinebilir, açık yaralar ise basınçlı mai ile irige edilmeli, radyasyon ölçümünde düşüş olmazsa yabancı cisim varlığı akla gelmeli ve cisim varsa çıkarılmalıdır. Ölçümler kabul edilebilir değerlere inerse hasta internal kontaminasyon açısından değerlendirilmeye başlanır. Bunun içinde dışkı ve idrar numuneleri alınabilir veya altın standart olarak disentrik kromozom sayımı yapılabilir. Ancak bunların uzun vadede sonuç vereceği acil yönetimi için uygun olmadığı akılda tutulmalıdır.

Bulguların çoğunun 2-4 haftalık bir latent dönem sonrası ortaya çıkacağı unutulmamalıdır. Acil servislerde bizim için en önemli belirteçler mutlak nötrofil sayısındaki düşüş hızı ve kusma varlığı ve ortaya çıkış zamanıdır. Tedavinin büyük kısmını infeksiyon kontrolü, destek tedavi ve uygun yara bakımı oluştur. Bunun yanı sıra radyasyon kaynağının bilindiği durumlarda Prusya mavisi, şelatör diğer ajanlar ile maddenin uzaklaştırılması veya hedef organı korumak için potasyum iyodür tabletlerin kullanılması gibi alternatif tedaviler olabilir.

Radyasyon kazalarında hasta yönetiminin uzun vadeli olacağı ve multi disipliner bir yaklaşım gerektirdiği bilinmelidir. Tüm bu konuların daha ayrıntılı anlatımları için www.orise.orau.gov/reacts adresini ziyaret edebilirsiniz.

Teşekkürler…