2010 öncesi bilinç kapalı hastalarda hastane öncesi rutin kullanılması önerisi olan DONT protokolünün (Dekstroz, oksijen, NALOKSAN, tiamin) popülaritesinin azalması ile naloksan kullanımı azalsa da, 2015 KPR kılavuzunda rutin kullanım önerisi ile naloksan tekrar gündemde.
Naloksan ile ilgili daha önce çalıştığım acil serviste yaşadığımız bir olay şu şekilde idi; 26 yaşında erkek hasta yakınları tarafından kucakta bilinç kapalı şekilde acil servisimize getirildi. İlk muayenede solunumunun yüzeysel ve oksijen satürasyonun düşük olduğu tespit edilen hasta entübe edildi. Sonrasında hem hikayesi hem de klinik bulgularından yola çıkılarak opioid intoksikasyonu düşünülen hastaya naloksan yapıldı. Dakikalar içerisinde satürasyonu düzelen hasta ajite bir şekilde uyandı ve kendisini ekstübe etti. Tüm çabalara rağmen entübasyon tüpünü sedyenin üzerine bırakan hasta acil servisten tedaviyi ret ederek ayrıldı.
Gerçekten opioid intoksikasyonunda naloksan dramatik ve hızlı şekilde düzelme sağlayabilmekte. Dolayısıyla buna benzer vakalarla karşılaşmak mümkün. Bu vakaya dair hepimizdeki korku ise ortak: Rebound oipoid toksisitesi, solunum depresyonu ve ölüm. Peki, ama bu korkumuz ne kadar gerçek? Daha doğrusu bu korkuyu haklı kılacak kanıtımız var mı?
Aslında bu konuya en net cevabı arayan çalışmayı 1998’de Watson ve arkadaşları yapmışlar. 8 yıllık retrospektif çalışmada toplam 221 opioid intoksikasyon vakası incelenmiş. Bunlardan naloksan ile tedavi edilen 81 hasta çalışmaya dahil edilmiş. Naloksan sonrası %45 hastada tekrarlayan intoksikasyonu saptanmış. Bu çalışma endişelerimizin haklı olduğunu desteklese de bu tekrarlayan intoksikasyonların sadece ikisi solunum depresyonunu içermekteymiş. Ve bunlarda sadece uzun etkili oral opioid alımlarında görülürken kısa etkili eroin gibi iv kullanılan ajanlarda hiç görülmemiş.
Vilke ve arkadaşlarının hastane öncesi dönemle ilgili 2003 yılında yaptıkları çalışmada geriye dönük 5 yıllık 911 vakalarını incelemişler. Bu süre boyunca opioid intoksikasyonu nedeniyle 8336 hastaya naloksan uygulanmış. Yine bu süre boyunca toplam 601 hasta opioid intoksikasyonu nedeniyle ölmüş. 998 hasta ise naloksan sonrası uyanıp tedaviyi ret edip hastaneye nakil istememiş. İşte bu tedaviyi ret eden grupta hiç ölüm görülmemiş.
Wampler ve arkadaşlarının retrospektif serisinde ise yine hastane öncesi 911 vakaları inceleniyor. Toplam 1700 naloksanla tedavi edilmiş opioid intoksikasyonu vakasında 552 naloksan sonrası ret saptanıyor. Erken dönem mortaliteye bakıldığında ise ret imzalayan grupta hiç ölüm yok.
Rudolph ve arkadaşları ise 10 yıllık hastane öncesi tecrübelerini paylaştıkları serilerinde toplam 3245 opioid intoksikasyonu değerlendirmişler. Toplam 18 hastada ölüm saptanmış. Ve bunların 3’ü naloksan sonrası rebound opioid intoksikasyonuna bağlanmış. Yazarlar opioide bağlı ölümler içinde naloksan sonrası rebound opioid intoksikasyonu oranını %0.13 olarak saptarken sonuç olarak oldukça düşük bir ölüm riski olduğunu belirtmişler.
Son olarak geçen mart ayında “Prehospital Emergency Care” dergisinde yayınlanan yazıda Levine ve arkadaşları Los Angeles İtfaiyesinin kayıtlarını geriye dönük taramışlar. Opioid intoksikasyonu olan ve naloksan tedavisi sonrası ileri tedaviyi ret eden toplam 205 hastayı çalışmaya dahil etmişler. Bu hastaların ilk 24 saatlik, 30 günlük ve 6 aylık mortalitelerini incelemişler. İlk 24 saat içinde ölen yalnızca bir hasta olmuş. 20. gün ölen bir başka hastanın ölüm sebebi ise siroz ve kardiyovasküler hastalıklarına bağlanmış. İlk 6 ay içinde başka bir ölüm görülmemiş.
Sonuç Yerine…
Literatürde bunların haricinde daha küçük ölçekli seriler olmakla birlikte sonuçları çok farklı değil. Elimizdeki bu çalışmalarla elbette klinik pratiğimizi değiştirmeyi önermek çok iddialı olur. Opioid intoksikasyonlu vakalarda naloksan sonrası rebound beklemeliyiz. Ancak en azından bu rebounda bağlı ölümlerin çok sık yaşanmadığını destekleyen literatür bilgimiz olduğunu da bilmeliyiz.
İyi okumalar…
Kaynakça;
- Watson W, Steele M, Muelleman R, Rush M. Opioid toxicity recurrence after an initial response to naloxone. J Toxicol Clin Toxicol. 1998;36:11-7
- Vilke G, Sloane C, Smith A, Chan T. Assessment for deaths in out-of-hospital heroin overdose patients treated with naloxone who refuse transport. Acad Emerg Med. 2003;10:893-6
- Wampler D, Molina D, McManus J, Laws P, Manifold C. No deaths associated with patient refusal of transport after naloxone-reversed opioid overdose. Prehosp Emerg Care. 2011;15:320-4
- Rudolph S, Jehu G, Nielsen S, Nielsen K, Siersma V, Rasmussen L. Prehospital treatment of opioid overdose in Copenhagen–is it safe to discharge on-scene? Resuscitation. 2011;82: 1414-8
- Levine M, Sanko S, Eckstein M. Assessing the Risk of Prehospital Administration of Naloxone with Subsequent Refusal of Care. Prehosp Emerg Care. 2016:1-4.