Sistemik Vaskülitler

Vaskülitler damar duvarlarında inflamatuar lökositlerin varlığıyla reaktif hasar ve damar bütünlüğünün bozulmasına bağlı kanama, dokularda iskemi ve nekroza neden olan hastalıklar olarak tanımlanır. Non-spesifik semptomları ve diğer ayırıcı tanılarına göre daha nadir görülmeleri nedeniyle tanı konulması aslında zor. Hastalar hemoptizi, akut böbrek yetmezliği, stroke gibi mortal olabilen kliniklerin yanında yaygın ağrı, artrit, ateş, halsizlik ve kilo kaybı gibi belirsiz semptomlarla başvurabilir.

Patogenezinde genelde kompleman bağımlı damar duvar hasarı ve buna bağlı stenoz ya da rüptür görülmekte. Oldukça heterojen bir hastalık grubu olan vaskülitler; tutulan damar çapına, histopatogenezlerine, etiyolojilerine veya organ tutulumlarına göre sınıflandırılabiliyor ama en sık kullanılanı damar çapına göre yapılan sınıflandırma.

1. Temporal Arterit

Temporal arterit, nörolojik ve oftalmik tutulumlarla seyreden, ileri yaşlarda (ortalama yaş 70) görülen sistemik inflamatuar bir vaskülittir. İleri yaş ve kadın cinsiyet bu vaskülit için bilinen risk faktörleri. En yaygın semptomları temporal arteri de içeren baş boyun bölgesinin orta büyüklükteki damarlarının tutulumuna bağlı olarak görme bozuklukları, baş boyun ağrısı, çene kladikasyonu ve skalp hassasiyetidir. Halsizlik, iştahsızlık ve ateş gibi sistemik bulgular da eşlik edebilir.

Özellikle 50 yaş ve üzerinde artmış sedimentasyon hızı ile birlikte görülen yeni başlangıçlı baş ağrılarında düşünülmesi gereklidir. Oftalmik tutulumlar hastaların %20’sinde görme kaybına neden olarak ciddi bir morbiditeye neden olmaktadır. Temporal arteritin oftalmik tutulumları gerçek bir acil olarak kabul edilmelidir.

Tedavi

Steroid tedavisinin erken başlanması iskemik sekellerin önlenmesinde oldukça önemli rol oynar. Bu hastalarda steroid tedavisinin 48 saat gecikmesi ciddi sekellerle ilişkili bu nedenle biyopsi sonucu beklenmeden steroid başlanmalı. Temporal arter biyopsisi de ilk 1 hafta içinde yapılmalıdır.

Kortikosteroid başlangıç dozu tartışmalı bir konu. Temporal arteritten şüphelenilen ancak görme semptomu olmayan hastalarda 1 hafta içerisinde biyopsi planlanarak günlük 40-60 mg prednizon p.o., nörolojik veya oftalmik semptom varlığında ise günlük 80-100 mg prednizon p.o. verilmesi ve 72 saat içerisinde tedavi yanıtının değerlendirilmesi şeklinde öneriler mevcut.^​1​ Alternatif bir yaklaşım, nöro-oftalmik tutulum varlığında ilk 3 gün yüksek doz metilprednizolon (500-1000 mg/gün) verilmek üzere yatırılarak takip şeklindedir.^​2​ Yeterli kanıt olmasa da, daha hızlı istenilen konsantrasyonlara ulaşılması nedeniyle sıklıkla tercih edilmektedir. Aynı zamana bu yaklaşımın morbiditeyi azalttığını gösteren çalışmalar da mevcuttur.^​3​

2. Takayasu Arteriti

Takayasu Arteriti (TA) aort ve ana dalları yanında pulmoner arterler gibi büyük damar tutulumu ile karakterize, kronik seyirli, nabızsızlık hastalığı olarak da adlandırılan bir vaskülittir. Daha çok kadınlarda görülen ve ortalama 20-30 yaşlarında tanı alan bir hastalık. Damar lümeninde darlıklara bağlı gelişen organ iskemileri hastalığın morbidite ve mortalitesinden sorumlu olan esas mekanizma. Tedavisinde kortikosteroidler ve immunsupresif ajanlar (siklofosfamid, metotreksat, azatioprin vb.) ve biyolojik ajanlar kullanılmakta. İleri evrede ise cerrahi ya da endovasküler girişimlerle revaskülarizasyon gerekebiliyor.

Aort tutulumuyla boyun, kol, omuz ve sırtta ağrı sık görülür. Ekstremitelerde soğukluk veya intermitan kladikasyo ortaya çıkabilir. Geçici iskemik atak, inme, baş dönmesi, bayılma, baş ağrısı ve görmede bozukluklar gelişebilir. Pulmoner arter tutulumu hastaların çoğunda görülür ve göğüs ağrısı, dispne, hemoptizi ve pulmoner hipertansiyon ile seyreder. Koroner arterler hastaların yaklaşık %25’inde etkilenir. Mezenterik arter tutulumuna bağlı mezenter iskemi de gelişebilir.^​4​​

Fizik muayenede tek ya da iki taraflı radyal nabız azalması ya da yokluğu görülebilir. Kardiyak oskültasyonda üfürüm önemli bir bulgu. Kolda kan basıncının azalması ya da ölçülememesi ve iki kol arasında kan basıncı farkının 10 mmHg‘dan fazla olması Takayasu arteritinde görülebilen diğer bulgular.

Acil servis başvurularında organ iskemilerine rutin yaklaşım değişmemektedir ancak risk faktörü olmayan genç hastalarda atipik organ ve ekstremite iskemilerinde ayırıcı tanılar arasında yer alır.

3. Kawasaki Hastalığı

Kawasaki hastalığı ciddi çoğunluğu beş yaş altında görülen, ateşli seyreden sistemik bir vaskülit. Gelişmiş ülkelerde akut romatizmal ateş görülme sıklığının azalmasıyla birlikte, en sık görülen edinsel kalp hastalığı haline gelmiş.

Kawasaki hastalığı, koroner-periferal arter anevrizmaları ve miyokard infaktüsü gibi komplikasyonlar gelişebilmesi yönüyle önemli bir klinik tablo. Tanısı sepsis başta olmak üzere diğer nedenlerin dışlanması ve tanı kriterlerini karşılaması ile konuluyor. Tedavisi IVIG ve aspirin. Bu tedavilerin koroner arter anevrizması gibi kardiyak komplikasyonların önlenmesi için ilk 10 gün içerisinde başlanması öneriliyor.^​5,6​

Kawasaki hastalığı antibiyotiğe yanıt vermeyen ateş ile birlikte döküntüsü olan çocuklarda, diğer döküntülü hastalıklarla birlikte düşünülmesi gereken bir tanı. Erken tanı ve tedavi kardiyak komplikasyonların önlenmesinde oldukça önemli.

4. Poliarteritis Nodoza

Poliarteritis nodoza (PAN) orta çaplı arterlerin segmental nekrotizan tutulumu ile karekterize nadir görülen sistemik bir vaskülittir. En sık 40-60 yaşları arasında ve erkeklerde daha fazla görülmektedir.  Prognoz hastanın yaşına ve tutulan organın yaşamsal önemine bağlıdır. Kontrol altına alınamayan vaskülit, böbrek tutulumları ve enfeksiyonlar mortaliteden esas sorumlu faktörlerdir ve ölümler daha çok ilk 1 yıl içerisinde gerçekleşir.

Çoğu hasta başlangıçta sadece non-spesifik semptomlar (halsizlik, ateş, kilo kaybı, eklem ağrıları vb.) gösterir. Böbrek hastalığın seyrinde en sık tutulan organ ve en sık ölüm nedeni böbrek tutulumu. Hipertansiyon, proteinüri, hematüri, nefrotik sendrom ve nadiren akut böbrek yetmezliği gelişebilir. Tanı kriterlerinde yer alan testis tulumu aynı zamanda PAN acilleri arasında. GIS kanaması, barsak perforasyonu, peritonit, pankreatit gibi GIS tutulumları da görülebilir. Bu tutulumlar aynı zamanda kötü prognoz işareti. PAN iskemik kalp hastalığı, aritmi ve perikardite de neden olabiliyor. Hem motor hem de duyu defisiti veren periferal mononöropatiye neden olabiliyor.

Tanısal bir laboratuvar parametresi yok. CRP, ESH yüksekliği gibi sistemik inflamasyon bulguları görülebilir. Ancak semptomatik bölgeden yapılan biyopsilerin tanısal gücü daha fazla.

PAN acilleri akut skrotum, iskemik ve hemorajik inmeler, akut koroner sendromlar, periferik arter iskemileri, GIS kanama, mezenter iskemi, pankreatit ve malign hipertansiyon olarak özetlenebilir.

5. ANCA İlişkili Vaskülitler

ANCA ilişkili vaskülitler tipik olarak küçük çaplı damarlarda nekrotizan inflamasyon ile karakterize vaskülitlerdir. Bu grupta mikroskopik polianjit (MPA), granülomatöz polianjit (GPA, eski adıyla Wegener Granülomatozu) ve eozinofilik granülomatöz polianjit (EGPA, eski adıyla Churg-Strauss Sendromu) yer almakta.

Mikroskopik Polianjit (MPA)

Genellikle böbrek arteriyollerini tutar ve hızlı ilerleyen kresentik glomerülonefrite neden olur. MPA hastalarında böbrek tutulumu %90’a varan oranlarda görülmektedir. Akciğer tutulumu da MPA için karakteristiktir. MPA acilleri hızlı ilerleyen glomerulonefrit ve buna bağlı ABY, diffüz alveolar hemoraji ve GİS kanamaları olarak özetlenebilir.

Granülomatöz Polianjit (GPA) = Wegener Granülomatozu

Multipl organ sistemlerini tutabilen ve nekrotizan granülomatöz inflamasyonla seyreden bir vaskülittir. Kemik destruksiyonuna bağlı eyer burun görülebilir. Hava yollarında granulomlar ile hava yolu obstruksiyonlarına, subglottik stenoza, akciğer tutulumuyla diffüz alveolar hemorajiye ve böbrek tutulumuyla (hastaların %80’i) hızlı ilerleyen glomerulonefrite neden olabilir. Hava yolları ve akciğer tutulumu aralarında en sık karşılaşılan GPA acilleri. GPA hastalarının %90’ında üst hava yollarında tutulum ve buna bağlı obstrüksiyonlar görülebilmekte.

Eozinofilik Granülomatöz Polianjit (EGPA) = Churg-Strauss Sendromu

Eozinofilden zengin nekrotizan inflamasyon ile karakterize, astımla ilişkili bir vaskülit. Nazal polipler yaygın görülür. Kemik destruksiyonuna bağlı eyer burun görülebilir. Böbrek tutulumuyla (hastaların %80’i) glomerülonefrite neden olabilir. Multisistem tutulumu gösteren bir hastalık. Kalp yetmezliği, akut miyokard infarktüsü, akut ve konstruktif perikardit ve transvers miyelit gelişebilir. Ölümlerin çoğu tanıdan sonraki 1 yıl içerisinde ve çoğu enfeksiyonlar nedeniyle gerçekleşiyor. İlk yıldan sonra kardiyovasküler hastalıklar ve kanserler mortalitenin esas nedenleri haline geliyor. Hava yolu obstruksiyonları, akut böbrek yetmezliği ve diffüz alveoler hemoraji en önemli acillerinden.

Diffüz Alveoler Hemoraji

Klasik triadı hemoptizi, hemoglobin düşüşü/anemi ve akciğerde diffüz infiltratlar olan diffüz alveoler hemoraji hayatı tehdit edici bir komplikasyon. DAH’ye ARDS, travma, maligniteler, enfeksiyonlar ve ilaçlar neden olabilir. Ancak RA, SLE, ANCA ilişkili vaskülitler, anti-GBM hastalığı, Behçet, skleroderma, dermatomiyozit, polimiyozit gibi birçok romatolojik hastalık da neden olabiliyor.

Kliniğinde klasik olarak hemoptizi, öksürük, dispne, göğüs ağrısı, akciğer oskültasyonunda yaygın raller bulunabilir ancak hastaların bir kısmında (%33) ciddi bir kanama olsa bile hemoptizi görülmeyebiliyor.^​7​ Akciğer grafisinde pulmoner ödeme benzeyen yaygın dağınık infiltratlar, BT’de ise buzlu cam opasiteleri ve interlobuler kalınlaşma sapta. DAH düşündüren bir klinikte bronkoalveoler lavajda eritrosit görülmesi ile de kesin tanı konulabilir.

Tedavisine başlarken önceliğimiz tabii ki hava yolu güvenliğini sağlamak. Eğer etiyolojide şüpheli bir ilaç varsa durdurulmalı. Arteriyel kan gazı analizi ile altta yatan akciğer hastalıkları ve hastanın entübasyon ihtiyacına yönelik bilgi edinilebilir. Bu hastalarda hastane yatışından sonra genellikle immunsupresif tedavi gerekmektedir ( 0,5-1 gr metilprednizolon veya siklofosfamid).

6. IgA Vasküliti (Henoch-Schönlein Purpurası)

IgA vasküliti, klinik olarak cilt, eklem, GIS ve böbrek tutulumu görülen ve küçük damarların tutulumuyla seyreden çocukluk çağının en sık vasküliti. Genelde 3-14 yaşları arasında görülür. Erişkinde oldukça nadir. Etiyolojide viral etkenlerin rol oynadığı düşünülmekte ve bu nedenle son 15 günde geçirilen enfeksiyon öyküsünün sorgulanması önemli. Alt ekstremite ekstansör yüzlerinde ve kalçada trombositopeninin eşlik etmediği palpabl peteşi ve purpuralar karakteristik bir bulgu. Eklem tutulumu sık ve çoğunlukla diz, ayak bileği gibi büyük eklemleri tutar. GIS tutulumu hastaların yaklaşık %60’ında görülür ve karın ağrısı, bulantı, kusma olarak ortaya çıkar. Böbrek tutulumunda asemptomatik hematüriden böbrek yetmezliğine kadar değişken bir klinik sergiler.

Diğer vaskülitlerin aksine klinik olarak kendini sınırlama eğiliminde ancak böbrek tutulumu varsa morbidite ve mortalite artmaktadır. Nadir de olsa ağır GİS bulguları (hematemez, melena, masif hemoraji, perforasyon, iskemi) gelişebilmektedir.

Hafif olgularda istirahat, analjezi ve yeterli hidrasyon yeterli olurken, ağır GİS tutulumları, serebral tutulumlar ve pulmoner hemoraji gibi durumlarda tedaviye kortikosteroid eklenmektedir. Dirençli olgularda IVIG, plazmaferez veya diğer immunsupresanlar kullanılmaktadır.

IgA vaskülitinin acilleri alveoler hemoraji ve solunum yetmezliği, GİS kanama, bağırsak iskemi ve perforasyonu, akut pankreatit ve akut skrotum olarak özetlenebilir. Trombositopeninin eşlik etmediği palpabl purpuralarla birlikte karın ağrısı ve eklem ağrıları olan çocuklarda düşünülmesi gereken bir tanı.

7. Behçet Hastalığı

Behçet Hastalığı (BH) tekrarlayan oral aftöz ülserler, genital ülserler, cilt lezyonları, göz tutulumu ve diğer sistem tutulumlarına neden olabilen hem arteriyel hem de venöz sistemde tüm çaplardaki damar tutulumları gösterebilen inflamatuar bir vaskülit. Erkeklerde daha sık görülür. Tipik göz tutulumu non-granulomatöz üveittir. Genelde ilk ortaya çıkan ve en sık görülen semptomu oral aftlar. Ağrılı genital ülserler BH’ını oldukça destekleyen bir bulgu.^​8​

Vasküler tutulum karşımıza en sık alt ekstremite venöz trombozları şeklinde çıkmakta. Pulmoner arter tutulumu hem anevrizma hem de tromboz şeklinde gelişebilir. Nadiren hayatı tehdit edici bir komplikasyon olarak Budd Chiari’ye neden olabilir. Santral tutulum daha çok parankimde ve MS ile benzer lezyonlar şeklinde çıkar ve ayırıcı tanılarını yapmak zor olabilir. Bağırsak tutulumuyla kanlı ishale neden olabilir.

En sık morbidite nedeni göz tutulumuyken; en önemli mortalite nedeni majör damar tutulumları (pulmoner anevrizma gibi) ve SSS tutulumudur.^​​9​ Tedavisinde kolşisin ilk basamak ve kortikosteroidler, immunsupresif ajanlar ve biyolojik ajanlar da kullanılmakta.

Hipopiyon, retinal vaskülit, optik nörit, dural ven trombozu, aseptik menenjit ve ensefalit, pulmoner tromboz, Budd Chiari sendromu, bağırsak perforasyonu gibi acil komplikasyonlarla karşımıza çıkabilir. Behçet Hastalığı aslında klinik bir tanıdır. Hastaların erken tanınıp tedaviye başlanması morbidite ve mortaliteyi azaltmakta önemli rol oynamaktadır.