Acil servis hastalarında gerçekleştirdiğimiz her endotrakeal entübasyon için hipoksi gelişimi riski altındayız. Bunun önüne geçmek için, standart olarak RSI’de indüksiyon ve paralitik verilmesinden önce hastaya 3 dakika boyunca %100 O2 veriyoruz. Hastanın endotrakeal entübasyon süresince apneik dönemde oksijen saturasyonunun daha uzun süre yülsek kalması için fonksiyonel rezidüel kapasiteyi mümkün olduğu kadar oksijenle dolduruyoruz.1
Son 10 yılda, apneik süre boyunca desaturasyondan kaçınmak amacıyla apneik oksijenasyon tekniği geliştirildi. Teknik ise vokal kordlar görüntülenirken hastaya bir yandan nazal kanül ile oksijen verilmesinden ibaret.
Her ne kadar apneik oksijenasyon, RSI süresince desaturasyonu önlemede etkinse de, bu konuda randomize kontrollü çalışmaya (RKÇ) ait kanıtlar yetersizdi. 2015’te yoğun bakımda apneik oksijenasyon ile ilgili randomize kontrollü çalışmaya (FELLOW) geçtiğimiz aylarda acil tıp ekolünden yanıt geldi (ENDAO).2
Metodları birbirinin hemen hemen aynısı olan bu iki çalışmanın ikisinde de apneik oksijenasyonun standart yaklaşıma bir üstünlüğü yok gibi. Hızlıca FELLOW’dan bahsedip sonrasında ENDAO ile devam edeceğiz. Keyifli okumalar.
FELLOW Trial
Şu sorunun yanıtı arandı:
Laringoskopi süresince apneik oksijenasyon, entübasyona giden yoğun bakım hastalarında en düşük arteryal oksijen saturasyonunu arttırıyor mu?
Çalışma dizaynı / yer / zaman:
- Tek merkezli, RKÇ
- Vanderbilt University Medical Center Medikal YBÜ.
- Şubat 2014 ila Şubat 2015 arası.
- Çalışmaya alınan hastalar bilgisayar algoritması random olarak apneik oksijenasyon (müdahale) veya standart metod (kontrol grubu) uygulanacaklar olarak ayrıldı. Sıralama bilgisayar algoritması ile oluşturan permüte blok ile.
- Ayrılan çalışma grubu güvenlikli klasörde muhafaza edilerek opak zarflar içerisinde numaralandırıldı.
- Veri toplayıcıları kördü. Ve bağımsız gözlemcilerden seçildi.
- En düşük oksijen saturasyonunda %4.6’lık düşüşün saptanabilmesi için gereken hasta = 150 (%80 power).
Kimler çalışmaya dahil edildi?
- 18 yaş ve üzeri, yoğun bakımda göğüs hastalıkları veya kritik bakım fellowu tarafından entübe edilen hastalar.
Kimler çalışmadan çıkartıldı?
- Uyanık entübasyon yapılacak hastalar, çok acil entübe edilmesi gereken ve bu yüzden randomizasyonu yapılamayan hastalar, belirli oksijenasyon ve laringoskopi yöntemi ihtiyacı olan hastalar.
Hastaya yapılan:
- Apneik oksijenasyon grubu = İndüksiyon öncesinde apneik oksijenasyon grubundaki hastaların burnundan %100 O2 ile 15 L/dk’ya ayarlı yüksek akımlı nazal kanül yerleştirildi ve entübasyon tamamlanıncaya kadar tutuldu. Standart olarak laringoskopi öncesi hastanın kliniğine göre non rebreather maske (%32.5), BiPAP (%29.9), balon valv maske (%42.9) veya standart nazal kanül ile (%7.8) 6L/dk’dan oksijen desteği verildi.
- Kontrol grubu = Laringoskopi öncesi hastanın kliniğine göre karar verilerek non rebreather maske (%43.8), BiPAP %31.5), balon valv maske (%42.5) veya standart nazal kanül ile (%2.7) 6L/dk’dan oksijen desteği verildi.
- Tüm hastalara entübasyon için standart bakım verildi.
Bulgular:
- Birincil sonuç: Her iki grup arasında, indüksiyon ve başarılı endotrakeal tüp yerleşiminden 2 dakika sonraki süre arasında pulse oksimetre ile ölçülen en düşük arteryal oksijen saturasyonunda fark saptanmadı. Medyan en düşük SpO2 %92’ye (İKA %84-%99) %90’dı (İKA %80-96) (Standart vs apneik oksijenasyon)
- İkincil sonuç: Alışılagelmiş metod ve apneik oksijenasyon arasında aşağıdakilerde fark yoktu :
- – Hipoksemi insidansı (SpO2< %90) %47.2’ye %44.7 (p=0.87)
- – Ciddi hipoksemi insidansı (SpO2 < %80) %25’e %15.8 (p=0.22)
- – Desaturasyon insidansoz (SpO2’de >%3 düşüş) %55.6’ya %53.9 (p=0.87)
- – Bazal saturasyonda değişme %4.5’a %4 (p=0.6)
- Üçüncül sonuç: Alışılagelmiş metod vs apneik oksijenasyon
- – Mekanik ventilasyon süresi 3’e 3 (p=0.73)
- – YBÜ kalış süresi 7’ye 4 gün (p=0.24)
- – Hastane içi mortalite %49’a %35 (p=0.1)
- – İndüksiyondan havayolunun sağlanmasına kadar geçen süre 150 saniyeye 132 saniye (p=0.31)
Sonuç
- Kritik hastada endotrakeal entübasyon süresince apneik oksijenasyon en düşük arteryal oksijen saturasyonunda artış sağlamıyor.
Kısıtlılıklar
- Örneklem boyutu küçük.
- Tek merkezli.
- Preoksijenasyon tüm hastalar için standardize edilebilir.
ENDAO çalışması
Şu soruların yanıtı arandı:
- Apneik oksijenasyon, alışlagelmiş yöntem ile karşılaştırıldığında, RSI süresince en düşük oksijen saturasyonun ortalama değerini arttırıyor mu?
- İlk seferde entübasyon başarı oranı, SpO2 < %90 desaturasyon oranı, SpO2 < %80 desaturasyon oranı arasında fark var mı?
Kimler çalışmaya dahil edildi?
- Acil servise başvuran, 18 yaş üzeri, endotrakeal entübasyon ihtiyacı olan tüm hastalar.
Kimler çalışmadan çıkartıldı?
- Standart RSI protokolü gereği %100 FiO2 ile 3 dakika preoksijenasyon yapılamayanlar.
- Kardiyak veya travmatik arrest olan hastalar.
- Uyanık entübasyon yapılanlar.
Çalışma dizaynı / yer / zaman:
- Tek merkezli, RKÇ
- Üniversite hastanesi, 1. Düzey travma merkezi (New York City)
- Mayıs 2016 – kasım 2016 arası
- Cohen’s d statistic hesaplamasına göre oksijen saturasyonunda %5’lik düşüşün saptanabilmesi için gereken hasta = 200 (%80 power)
- Çalışmaya alınan hastalar bilgisayar algoritması ile 1:1 oranında random apneik oksijenasyon (müdahale) veya standart metod (kontrol grubu) uygulanacaklar olarak ayrıldı. Sıralama bilgisayar algoritması ile oluşturan permüte blok ile.
- Ayrılan çalışma grubu güvenlikli klasörde muhafaza edilerek opak zarflar içerisinde numaralandırıldı.
- Veri toplayıcıları kördü. Ve bağımsız gözlemcilerden seçildi.
- Apne süresi : laringoskopun yerleştirildiği andan entübasyon sonrası EtCO2 ile tüp yerinin doğrulanması arası geçen süre olarak tanımlandı.
- İlk seferde entübasyon gerçekleştirilemeyen ancak ventilasyon desteği verilmeden tekrar girişimlerinde bulunulan hastalarda apne süresi : laringoskopun yerleştirildiği andan entübasyon sonrası EtCO2 ile tüp yerinin doğrulanması arası geçen süre olarak tanımlandı (yukarıdakinin aynısı).
- İlk entübasyon girişiminin başarısız olduğu ancak bir sonraki denemeden önce ventilasyon desteği verilen hastalar için apne süresi : laringoskopun yerleştirildiği andan ventilasyon desteği verilen ana kadar geçen süre.
Hastaya yapılan:
- Endotrakeal entübasyona giden tüm hastalar laringoskopi süresince nazal kanül ile ek oksijen alacaklar ve almayacaklar olarak ayrıldı.
- Tüm hastalar RSI için standart bakım aldı (preoksijenasyon, pozisyon, post entübasyon).
- Preoksijenasyon teknikleri, RSI ilaçları, laringoskopi teknikleri kaydedildi.
- Preoksijenasyon balon valv mask ve BiPAP ile yapılan hastaların maskeleri indüksiyon ajanları verildikten sonra çıkartıldı.
- İndüksiyon ajanı verildikten sonra, hastaya laringoskopi yapılmadan önce jaw trust manevrası uygulandı.
- Apneik oksijenasyon grubuna preoksijenasyon fazından itibaren, apneik faz boyunca ek olarak 15 L/dk O2 verildi.
Bulgular:
- Çalışmaya dahil edilen 262 hastadan 206’sı çalışmaya alındı (bkz.akış şeması).
- Birincil sonuç : Apneik oksijenasyon, alışlagelmiş yöntem ile karşılaştırıldığında, RSI süresince en düşük oksijen saturasyonun ortalama değerleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı. (%92’ye %93 , p=0.08)
- İkincil sonuç :Saturasyonu %90’ın altına (%17’ye %15) veya %80’in altına (%3’e %4) düşem hasta sayısında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi.
- Her iki grupta da entübasyon endikasyonu öncelikle pulmoner etyoloji kaynaklı (%61 ve %59) bulundu.
- Gruplar arasında ortalama en düşük oksijen saturasyonları arasında fark yoktu (%92, %95 GA 91 ila 93; %93, %95 GA 92-94; p=0.08).
- 22 hastada >130 saniye süresince ortalama SpO2 düzeyi %90’ın altına inmedi (uzamış apne).
- 22 hasta ilk seferde entübe edilemedi. Bu hastaların 15’inde ventilasyon desteği olmadan tekrar laringoskopi yapıldı.
- Bu 15 hastanın tümünde uzamış apne mevcuttu ve entübasyon endikasyonu pulmoner dışı etyolojilere bağlıydı.
Kısıtlılıklar:
- Veriler gerçek zamanlı olarak toplandı. Verilerin olduğundan daha farklı toplanmasına neden olabilir.
- Tek merkezli, üniversite hastanesinde yürütülen bir çalışma, diğer merkezler için genellenemeyebilir.
Sonuç olarak:
- Apneik oksijenasyon desaturasyonun önlenmesi, desaturasyon süresinin uzaması veya en düşük ortalama oksijen saturasyon düzeyinin artması adına herhangi bir faydası gösterilememiştir.
- Çalışmanın sonuçları FELLOW çalışmasına benzer.
- Çalışmanın FELLOW’dan farkı: FELLOW’da hastaların preoksijenasyon kararı klinikteki ekip tarafından verilirken ENDAO’da standart olarak herkese verildi.
- Acil serviste RSI yapılacak tüm hastalara apneik oksijenasyon uygulanabilir ve pek faydası olmamakla birlikte, zararı da yoktur. Belki birkaç deneme ile entübe edilebileceği öngörülen zor havayolu olan hastalarda kullanılabilir.
- Burada iki grupta da desaturasyon oranı zaten çok düşük. Belki desature olan hasta sayısının daha fazla olduğu daha geniş bir çalışmada daha farklı sonuçlar elde edilebilir.3
| AO (n=100) | %95 GA | Standart (n=100) | %95 GA | |
| Yaş (ortalama) | 54.2 | 51.3 ila 57 | 55.1 | 53.8 ila 60 |
| Entübasyon endikasyonu (%) | ||||
| Pulmoner | 61 | 50 ila 70 | 59 | 48 ila 68 |
| Travma | 13 | 5 ila 19 | 11 | 7 ila 21 |
| Nörolojik | 7 | 3 ila 14 | 8 | 3 ila 15 |
| Kardiyak | 2 | 0 ila 7 | 3 | 0 ila 9 |
| Diğer | 17 | 10 ila 26 | 19 | 12 ila 28 |
| Eğitim düzeyi | ||||
| Acil servis 1.yıl | 11 | 5 ila 19 | 13 | 7 ila 21 |
| Acil servis 2. yıl | 36 | 26 ila 46 | 31 | 22 ila 41 |
| Acil servis 3. yıl | 22 | 14 ila 31 | 24 | 16 ila 33 |
| Acil servis 4. yıl | 25 | 16 ila 33 | 29 | 20 ila 39 |
| Uzman | 5 | 1 ila 11 | 3 | 0 ila 9 |
| Kullanılan cihaz (%) | ||||
| Direkt laringoskopi | 52 | 42 ila 62 | 54 | 44 ila 63 |
| Video laringoskopi | 48 | 38 ila 58 | 46 | 36 ila 56 |
| ASA (ortalama) | 2.67 | 2.43 ila 2.9 | 2.69 | 2.47 ila 2.9 |
| Öngörülen zor havayolu (%) | 47 | 37 ila 47 | 49 | 38 ila 59 |
| (L)ook | 15 | 8 ila 23 | 17 | 10 ila 26 |
| (E)3:3:2 kuralı | 27 | 18 ila 36 | 24 | 16 ila 33 |
| (M)allampati (ortalama) | 2.2 | 2 ila 2.3 | 2.25 | 2 ila 2.4 |
| (O)bstrüksiyon/obezite | 2.5 | 0 ila 8 | 3 | 0 ila 9 |
| (N)eck mobility | 30 | 21 ila 40 | 29 | 20 ila 39 |
| Preoksijenasyon tekniği (%) | ||||
| Nonrebreather maske | 84 | 72 ila 88 | 82 | 70 ila 87 |
| BiPAP | 14 | 8 ila 22 | 15 | 8 ila 23 |
| Balon valv maske | 2 | 0 ila 8 | 3 | 0 ila 9 |
| Preoksijenasyon süre (dakika) | 13 | 2 ila 19 | 13 | 2 ial 19 |
| C-L görüntü (ortalama) | 1.41 | 1.31 ila 1.5 | 1.48 | 1.34 ila 1.61 |
| Tablo 1 : Demografik veriler ASA = American Society of Anesthesia C-L = Cormack-Lehane | ||||
| AO (n=100) | %95 GA | Standart (n=100) | %95 GA | Tekrarlı ölçümler için ANOVA | |
| Apne süresi (saniye) | 64 | 58 ila 70 | 58 | 50 ila 66 | – |
| Preoksijenasyon öncesi ortalama SpO2 | 92 | 90 ila 93 | 92 | 91 ila 94 | p=0.08 |
| NMB paralizisi esnasında ortalama SpO2 | 98 | 97 ila 99 | 98 | 97 ila 99 | p=0.96 |
| İlk bakıda ortalama SpO2 | 98 | 97 ila 99 | 98 | 97 ila 99 | p=0.7 |
| Ortalama en düşük SpO2 | 92 | 91 ila 93 | 93 | 92 ila 94 | p=0.08 |
| 2. dakikada SpO2 | 99 | 98 ila 99 | 99 | 98 ila 99 | p=0.4 |
| SpO2’de düşme | 6 | 5 ila 8 | 6 | 4 ila 7 | – |
| SpO2 < %90 | 17 | 10 ila 25 | 15 | 9 ila 23 | – |
| SpO2 < %80 | 3 | 1 ila 8 | 4 | 2 ila 10 | – |
| 24 saat içerisinde mortalite (%) | 4 | 2 ila 10 | 2 | 0 ila 7 | – |
| Toplam mortalite | 14 | 9 ila 22 | 16 | 10 ila 24 | – |
| Tablo 2 : Gruplar arası sonuç farkları NMB = nöromusküler bloker | |||||
Kaynaklar
1.
Semler MW, Janz DR, Lentz RJ, et al. Randomized Trial of Apneic Oxygenation during Endotracheal Intubation of the Critically Ill. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2016;193(3):273-280. doi: 10.1164/rccm.201507-1294oc
2.
Caputo N, Azan B, Domingues R, et al. EmergeNcy Department use of Apneic Oxygenation versus usual care during rapid sequence intubation: A randomized controlled trial (The ENDAO Trial). Acad Emerg Med. August 2017.
3.
Sakles J. Maintenance of Oxygenation during Rapid Sequence Intubation in the Emergency Department. Acad Emerg Med. August 2017.