Safra Kesesi Taşı

Safra kesesi taşı gastroenterolojinin önemli hastalıklarından biri, Japonlar ise gastroenterolojide hatırı sayılır bir konumda olan bir ülke, bu ikisi bir araya gelip Evidence-based clinical practice guidelines for cholelithiasis 2016¹ kılavuzunu, 1983-2012 yıllarında çıkan makaleleri tarayarak yazmış, Journal Of Gastroenterology dergisinde yayınlamışlar. Safra kesesi taşı ile ilgili klinik soruları bir araya getirip cevapları ile kılavuzu oluşturmuşlar. Epidemiyoloji ve patogenez, tanı, tedavi, prognoz ve komplikasyonlara dayalı bu soruların yanıtlarını dilimize çevirip sizinle paylaşmak istedim. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar.

Hatırlatma: Kılavuzlar, gerçek klinik ortama göre seçimler konusunda esneklik sağlar. Revize edilmiş klinik kılavuzları, klinisyenlerin günlük uygulamalarında kullanılmaları için uygundur. Bu yazı birebir ve kılavuzun tümünün çevirisi değildir. Yazar kendince önemli olan kısımlara özet halinde dikkat çekmiştir.

Safra Kesesi Taşı Tanı

Tanı her hastalıkta olduğu gibi safra kesesi taşı tanısında da hikaye ve fizik muayene ile başlar. Sonrasında kan tetkikleri, ultrasonografi (USG), batın X-ray. Tipik semptomları, karın veya sırt ağrısı, ateş, bulantı ve/veya kusma ve sarılıktır. Sağ üst kadranda ciddi ağrı yaratan biliyer kolik sık değildir ve birçok vaka asemptomatik ve USG ile tesadüf saptanma özelliğini korumaktadır. Net tanı konulamamış hastalarda bilgisayarlı tomografi (CT) ve/veya manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) çekilebilir. Bir sonraki basamakta endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP), endoskopik USG, intraduktal USG ve perkütanöz transhepatik kolanjiografi (PTK) yer alır.

Safra Kesesi Taşı Tedavi

Asemptomatik safra kesesi taşı tedavi edilmeli midir?

• Asemptomatik hastaların, eğer safra kesesi duvarları tam olarak değerlendirildi ise tedavi edilmesine gerek yoktur. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi C
• Hepatik disfonksiyon veya safra kesesi kanseri kontrolü için fizik muayene, abdominal USG ve uygun olan diğer tanı araçları yıllık kontrollerle önerilir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi C

Her yıl yaklaşık %2-4 oranındaki asemptomatik safra kesesi taşı semptomatik hale gelir. Çok sayıda taş, negatif kolestografi ve genç yaş bu dönüşüm için risk faktörleri arasındadır. Safra kesesi taşı ile artmış safra kesesi kanseri riski ya da birlikteliği arasında net bir kanıt yoktur. USG ile kese duvarını net değerlendirebiliyorsanız asemptomatik hastada tedavi gerekli değildir.

Semptomatik safra kesesi taşı için ne tedavi önerilir?

• Hangi semptomla ortaya çıkarsa çıksın safra kesesi taşı olan hastalar için kolesistektomi önerilir. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi B
• Cerrahiye uygun olmayan hastalar için hangisi endike ise, oral dilüsyon tedavisi veya ekstra korporal şok dalga litotripsi (ESWL) önerilir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi B

Kolesistektomi, semptomatik safra kesesi taşları tedavisinde, özellikle de akut kolesistit hastalarında ilk seçilecek tedavi yöntemidir. Akut kolesistit olgularının %90-95’inden safra kesesi taşı sorumludur ve ağır olmayan kolesistit hastalarının %2’si 8-10 hafta içinde rekürrens yaşar. Akut kolesistit tedavisinde kolesistitektominin yararlarını araştıran çalışmalardaki kanıtlar, takip edilen safra kesesi taşlı hastalarının %11’inde 1.5-4 yıl içinde akut kolesistit geliştiğini ve bunların %24’ünün kolesistektomiye gittiğini göstermiştir. Yaşlı hastalarda, ciddi eşlik eden hastalık yoksa cerrahi, safra kesesi taşlarında tedavi seçeneğidir. Ancak uygun olan, mümkünse, akut kolanjit ve tıkanma sarılığı gelişmeden bunu yapmaktır.

Semptomatik hasta olsa dahi ursodeoksikolik asit (UDCA) ile non-cerrahi tedavinin, biliyer yol ağrısı, cerrahi yaklaşım ve akut kolesistit risklerini anlamlı olarak azalttığı çalışmalarda gösterilmiştir. UDCA, eğer çözünme tedavi endikasyonu varsa cerrahiye gitmeyen hastalar için önerilmektedir.

Laparaskopik kolesistektomi ilk tercih midir? Açık operasyon endikasyonları nelerdir?

• Yeterli deneyimi olan merkezler için laparaskopik kolesistektomi, ilk tercih cerrahi prosedürdür. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi A
• Cerrahi girişim öncesi eşlik eden safra kesesi kanseri varsa açık cerrahi önerilir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi B
• Cerrahi girişim esnasında eşlik eden safra kesesi kanseri şüphesi olursa açık cerrahiye geçilmesi önerilir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi B

Semptomatik safra kesesi taşının primer tedavisi kolesistektomidir. Laparoskopik girişim açık kolesistektomiye göre mortalite, komplikasyon insidansı ve hastane yatış süresi açısından çok daha avantajlı olduğundan ilk tercih cerrahi yöntemdir.

Laparaskopik kolesistektominin intraoperatif muhtemel komplikasyonları nelerdir?

İntraoperatif komplikasyonlar, safra kanalı hasarı, kanama ve diğer organ yaralanmaları iken postoperatif komplikasyonlar, hemoraji, safra kaçağı, yara enfeksiyonu, omuz ağrısı ve subkutanöz amfizemdir.

Safra taşı çözünme tedavisinin endikasyonları nelerdir?

• X-ray negatif kolesterol taşlı, normal safra kesesi fonksiyonu olan hastalarda uygulanmalıdır. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi A

Tedaviden en çok fayda görecek hasta grubu, çoklu sayıda, yüzen taşları olan, abdomen grafisi negatif, USG ve kolanjiografide taş çapı <15 mm ve CT’de dansite <60 HU olanlardır.

UDCA dozu 7–11.1 mg/kg/gün veya 600 mg/gün, her yemekten sonra ya da yatmadan önce şeklindedir. Eğer kenodeoksikolik asit (CDCA) ile kombine edilecekse, CDCA, 300 mg/gün her yemekten sonra, dozunda eklenir. Çözünme tedavisinin etkisi için 6-12 ay sonra görüntüleme yapılır. Sonuç olarak UDCA cerrahi, safra ağrısı ve akut kolesistit olasılığını anlamlı derecede düşürür. Bu nedenle UDCA, endikasyonu uygun semptomatik ve cerrahiye gitmemiş hastalarda uygulanabilir bir tedavi seçeneğidir.

ESWL endikasyonu nedir?

• ESWL, non-kalsifiye kolesterol taşlı, normal safra kesesi fonksiyonlu hastalarda etkin bir yöntemdir, bu tip olgularda kullanılmalıdır. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi B

Endikasyon kiterleri:

1. X-ray negatif kolesterol taşı: CT’de dansite <50 HU ve USG’de saf kolesterol taşı karakteristik görüntüsü ideal olandır.
2. Normal safra kesesi fonksiyonu

Mirizzi sendromlu hastalar nasıl tedavi edilmelidirler?

• Hastanenin yeterli deneyimi varsa açık ya da laparoskopik kolesistektomi önerilmektedir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi C
• Safra kesesi tıkanıklığını gidermek için endoskopik kese drenajı kullanışlıdır, yapılmalıdır. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi C

Mirizzi sendromu inflamasyon nedeniyle ana hepatik kanalın daralması ve taşlar ile safra kesesi boynuna basının dahil olduğu patolojik bir durumdur. Artmış komplikasyon gelişimi ile karakterizedir.

Komplike kolesistitli hastalar nasıl tedavi edilmelidir?

• Erken dönemde kolesistektomi önerilmektedir. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi A
• Eşlik eden hastalıkları veya genel durumu kötü olan ve ciddi organ hasarının eşlik ettiği hastalar için safra kesesi drenajı ve hastanın genel durumunun toparlanması sonrasında kolesistektomi önerilir. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi B

Koledokolitiazis Tedavi

Asemptomatik koledokolitiazis tedavi edilmeli midir?

• Kolanjit ve diğer problemlerin riski nedeniyle asemptomatik koledokolitiazis tedavi edilmelidir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi A

Koledokolitiazis nasıl tedavi edilmelidir?

• Endoskopik veya cerrahi olarak ana safra kanalı taşlarının çıkarılması önerilir. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi B

Kolanjit komplikasyonu gelişen safra kesesi tıkanıklıklarında tedavi nasıl olmalı?

• Ana safra kanalı taşını çıkarmak için endoskopik safra kesesi drenajı veya endoskopik cerrahi önerilir. Öneri gücü 1, kanıt düzeyi B

Safra taşına bağlı pankreatitler nasıl tedavi edilmelidir?

• En kısa zamanda ERCP önerilir. Öneri gücü 2, kanıt düzeyi B