Sağlık hizmetlerinin verildiği alanlarda, sağlık çalışanlarına karşı şiddet olayları bugünlerde tüm sağlık çalışanlarının en önemli sorunu. Olayın içinde yaşayan kişiler olarak hepimizin konu hakkında çözüm önerileri mevcut. Çoğumuz cezalar artırılınca sorunların düzeleceğini düşünüyoruz. Ancak tek başına bu öneri sorunun esas nedenlerinin ve muhtemel çözümlerinin gözardı edilmesi anlamına gelir.  Hekimlere yönelik şiddet olaylarının artışı bireysel olaylar olarak düşünülmemelidir. Bu sorun ülkenin sağlık politikaları ve sonucu olarak hasta-hekim ilişkisinin evrimi ile doğrudan ilişkilidir. Bugün hekim-hasta ilişkisi medya, öğrenme kaynaklarının gelişimi ve sağlık politikaları ile yeni bir boyuta taşınmıştır ve doyumsuz, beklentisi yüksek bir hasta grubu (tüketici) ortaya çıkmıştır. Popülist politikalarla beklentisi yüksek tutulan bu kişiler hastanelere başvurduklarında kalabalık ve beklentisini karşılamayan bir ortamla karşılaşmaktadır. Buna medyanın etkisi de eklendiğinde hastalar hekime karşı güvensizdir. Diğer yandan yoğun iş yükü altında, saatler ve hatta günler boyunca hastanelerde çalışan genç hekimler şiddetin en sık mağdurudur ve çalışma koşulları hastaları ile iletişimi olumsuz etkilemektedir. Sonuçta hasta ve hekimi etkileyen çok sayıda neden karşılıklı güvensizliğin artmasına ve şiddet olaylarına neden olmaktadır. Bu açıdan bakıldığında hasta/hasta yakınları, sağlık çalışanlarının koşulları, çalışma ortamı ve güncel ülke sağlık politikaları gibi çok sayıda faktör artan şiddet olaylarının nedeni olarak düşünülmelidir.

Sağlık kurumlarının yöneticilerinin şiddet olaylarının engellenmesi konusunda herhangi bir sorumluluk hissetmemeleri ve gerekli lokal önlemleri almamaları önemli bir sorundur. Günümüzde olayların ‘hekime şiddet’ olarak tanımlanması olayların küçümsenmesi ve tek bir meslek grubunun sorunu gibi gösterilmesine neden olmaktadır. Tüm sağlık çalışanları şiddet mağduru olabilmektedir. Ülkemizde çalışma alanında şiddet olayları en fazla sağlık bakım alanlarında gerçekleşmektedir^​1​. Ancak sağlık çalışanlarının çalışma alanında yaşadığı şiddet olayları bir polisin, öğretmenin ya da işçinin çalışma ortamında maruz kaldığı şiddet olayından farklı olarak değerlendirilmemelidir. Bu olaylar iş kazası niteliğindedir ve tüm işverenler gibi sağlık yöneticileri 6331 Sayılı Kanun’un 4. Maddesine göre bu olaylarda sorumludur ve “çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlüdür”. Sonuçta bireysel bir sorun değil kurumsal bir sorun olarak değerlendirilmelidir ve tüm idareciler sorumluluklarını kabul etmelidir. Sorun ‘Sağlık çalışanlarına karşı şiddet’ ya da ‘sağlık bakım alanlarında şiddet’ olarak konuşulmalı, tartışılmalı ve hatta olaylar sonrasında bu sorunu engellemeyen sağlık idarecileri hesap vermelidir.

Sonuç olarak sağlık bakım alanlarında şiddet olaylarının azaltılması için tüm paydaşların katılımı ile sistematik müdahaleler gerekmektedir. Sağlık yöneticileri şiddet olaylarına sıfır tolerans göstereceklerini duyurmalı ve olay durumunda cezalar yeterli ve bilinir olmalıdır. Sağlık kurumlarında şiddet olaylarına yönelik hazırlık yapılmış olmalı (çalışma ortamının güvenlik önlemleri ile donatılması dahil olarak), çalışanlar olay sırasında ve sonrasında neler yapacağını bilmelidir. Ülkemizde tüm bunların standartlarını belirleyen ve kontrolünü gerçekleştiren düzenlemelere ihtiyaç olduğu açıktır. Bu konuda ilk gelen Sağlıkta Kalite Yönetimi’nin konuya odaklanmasıdır. Şimdi kaliteden başlayarak ülkemizde yapabileceğimiz düzenlemeleri tartışalım.

Kalite Yönetimi ve Şiddete Karşı Önlemler

Sağlık hizmeti hastanın bakım kalitesi ve güvenliği üzerinde odaklanmıştır. Ancak sağlık çalışanlarının güvenliği ve sağlığı sağlıkta kalite için önemli bir parametredir ve tüm sağlık kurumlarınca yeterli düzeltmeler yapılmalıdır. Ülkemizde Sağlıkta Kalite Standartları (SKS; versiyon 6.1) şiddet riskini azaltmak için analiz yapılmasını ve bazı önlemlerin azaltılmasını önermiştir. ^​1​ SKS son sürümünde kalite kriterlerinden biri ‘Sağlık çalışanlarına yönelik şiddet olaylarının yönetimine ilişkin düzenleme bulunmalıdır’ olarak tanımlanmıştır. Bu doğrultuda hastanelerde çalışan sağlığı ve güvenliği komitesinin görevlerinden biri şiddete maruziyetin azaltılmasıdır. Hastanelerde beyaz kod konusunda düzeltme yapılması yanında çalışanların katılımı ile yılda en az bir kez beyaz kod uygulamasına yönelik olarak tatbikat yapılması, tatbikata ilişkin kayıtlar tutulması kalite kriteri olarak değerlendirilmektedir. Ancak SKS’de sadece analizden bahsedilip önlemler konusunda yeterli düzenleme bulunmamaktadır! Ülkemizde beyaz kodun tanımının ucunun açık olduğuna dikkati çekmek istiyorum. Hukuki yardım ve beyaz kod uygulamasına yönelik genelgede sağlık hizmeti sunumu sırasında ‘personele karşı işlenen suçlar’ olarak tanımlanmıştır. ^​2​

ABD’de Joint Commission (TJC), 1 Ocak 2022’de hastanelere işyeri şiddeti önleme programları geliştirme konusunda rehberlik etmek için yeni gereklilikleri uygulamaya başladı.^​3​ Bu güncelleme tanım ve standartları ile ülkemizde kalite yöntemi konusunda yapabileceğimiz düzeltmeleri anlamamız için oldukça kullanışlı. Joint Commission iş yerinde meydana gelen ve şunlardan herhangi birini içerebilen bir eylem veya tehdit işyerinde şiddet olarak tanımlamaktadır: ‘Sözlü, sözsüz, yazılı veya fiziksel saldırganlık; tehdit edici, göz korkutucu, taciz edici veya küçük düşürücü sözler veya eylemler; zorbalık, sabotaj; cinsel taciz, fiziksel saldırılar; personeli, hastaları veya ziyaretçileri içeren diğer endişe verici davranışlar’ (Tanıma göre görevi başında bir sağlık çalışanına dokunmanız dahi şiddet olayı olarak değerlendirilebilir!). Buna göre oluşan yeni standartlar:

1. STANDART:Hastane güvenlik ve önlemlerine dair riskleri yönetir
   • Bir işyeri analizinin yapılmasını gerekir, analizden elde edilen bulgulara göre çevresel düzenlemeler yapılır.
     • Çalışma sahası analizi, çalışma sahasının proaktif analizini, meydana gelen şiddet olaylarının araştırılmasını ve programın politika ve prosedürlerinin, eğitimin, öğretimin ve çevre tasarımının en iyi uygulamaları nasıl yansıttığının ve geçerli yasa ve yönetmeliklere nasıl uyduğunun analizini içerir.
2. STANDART:Hastane, ortamdaki koşulları izlemek için bilgi toplar.
   • Bu standart, şiddet olayları da dahil olmak üzere tüm bildirimlerin toplanması ve analizi yanında, hastanelerin bildirim yapılmaması ile mücadele etmesini içeriyor.
3. STANDART:Personel devam eden eğitim ve öğretime katılır
   • Hastane işe alma sırasında, yıllık olarak ve işyerinde şiddet önleme programında herhangi bir değişiklik olduğunda, işyerinde şiddeti önleme programının bir parçası olarak, yöneticilere ve personele eğitim öneriliyor. Bu eğitimde şu başlıklar önerilmiş:
     • İşyerinde şiddetin nedenleri
     • Liderlik, klinik personel, güvenlik personeli ve harici kanun uygulayıcıların rolleri ve sorumlulukları hakkında eğitim
     • Gerginliği azaltma, fiziksel olmayan müdahale becerileri, fiziksel müdahale teknikleri ve acil durumlara müdahale konularında eğitim verilmesi
     • İşyerinde şiddet olaylarının raporlanması süreci
4. STANDART: Liderler, hastane genelinde bir güvenlik ve kalite kültürü yaratır ve sürdürür
   • Hastane, belirlenmiş bir kişi tarafından yönetilen ve çok disiplinli bir ekip tarafından geliştirilen ve aşağıdakileri içeren bir işyeri şiddeti önleme programına sahiptir
     • İşyerinde şiddeti önlemeye ve bunlara müdahale etmeye yönelik politikalar ve prosedürler
     • Olayları ve eğilimleri analiz etmek için olay raporlama süreci
     • İşyerinde şiddetten etkilenen mağdurlara ve tanıklara, gerekirse psikolojik danışmanlık da dahil olmak üzere, takip ve destek süreci
     • İşyerinde yaşanan şiddet olaylarının yönetim organına bildirilmesi

Hastane içi organizasyon         

Şiddetin önlenmesine yönelik çalışmaların ortak sonucu işyerinde şiddet oranlarını azaltmak için en etkili yaklaşımın çok bileşenli müdahaleler olduğunu göstermektedir. ^​4​Bunun için idarenin personelle beraber çalışarak bir eylem planı oluşturması önemlidir. Bir çalışmada, hemşirelere yönelik işyerinde şiddet olaylarını azaltmak için değerlendirmeye personeli ve yönetimi dahil etmek amacıyla bir “iş yeri izleme stratejisi” kullanıldı. Bu paydaş katılımı, üç kategoride birden fazla stratejinin uygulandığı bir eylem planıyla sonuçlandı ve şiddet olaylarında azalma sağlandığı bildirildi. ^​5​

• Çevresel (panik butonları, güvenlik kilitleri)
• İdari (işyerinde şiddeti önleme politikaları, güvenlik prosedürleri)
• Davranışsal (işyerinde şiddet yönetimi için personel eğitimi)          

Bazı çalışmalarda ise şiddet eğilimi olan kişilerin erken belirlenmesine odaklanılmıştır. Bir çalışmada daha önce şiddet olaylarına karışan kişilerin erken saptanması ile şiddet olaylarında %90 azalma sağlandı. ^​6​ Bir başka çalışmada ise şiddet eğilimi olan kişiler olarak işaretlenen bireylerin (Hemşireler tarafından başvuru sırasında standart parametrelere göre belirlenmiş) 7,7 kat fazla yeni şiddet olayına neden oldukları ortaya kondu.^​7​ Bu çalışmada olası saldırganın saptanması için aşağıdaki göstergelerden herhangi birinin varlığında bir uyarı başlatıldı;

• Şiddet veya fiziksel saldırganlık geçmişi
• Fiziksel olarak agresif veya tehditkâr davranış
• Sözlü olarak düşmanca veya tehditkâr davranış

Aşağıdaki göstergelerden üç veya daha fazlasının varlığı ile bir uyarı başlatılır

• Bağırarak veya talep ederek konuşmak
• Uyuşturucu veya alkol zehirlenmesi belirtileri göstermesi (yoksunluk olasılığı)
• İşitsel veya görsel halüsinasyonlar yaşamak
• Ayrılmakla tehdit etmek
• Konfüzyon veya bilişsel olarak bozulmuş
• Şüphecilik
• İçine kapanık
• Tedirgin

Sonuç olarak işyeri eylem planı yapılmış, yönetici ve çalışan katılımı sağlanmış olması yanında, şiddet eğilimli kişilerin erken saptanması şiddet olaylarının azaltılmasında önemli bir adımdır.  Bir çalışmada, hastanelerde yaşanan şiddet olaylarının kompleksliği nedeniyle, yaralanmaları engellemeye yönelik önlemleri anlamak ve belirlemek için halk sağlığında kullanılan Haddon matrisi kullanıldı. 12 odak gruba katılan 97 personel ile yapılan bu nitel çalışmada, bu yöntemle planlanan müdahale stratejilerinin, hem çalışanlar hem de yöneticiler için kabul edilebilir ve uygulanabilir olduğu gösterilmiştir. Kendi kurumlarımız için tüm paydaşlarla birlikte, önleme, müdahale ve kurtarma stratejilerinin tamamını içeren benzer çalışmalar yapmamız etkin bir eylem olabilir (Yöneticilerin çabası ve katılımı bu eylemin başarısında belirleyicidir). Aşağıda Gates ve ark.’nın Haddon matrisini bulabilirsiniz. ^​8,9​

Yapısal düzenlemeler ve Diğer Güvenlik Önlemleri

Son olarak çalışma alanları mimari olarak güvenli hale getirilmelidir. Güvenlik girişte herkes tarafından görünebilir bir yerde olmalı, alana silah sokulmaması için sabit ya da taşınabilir metal tarayıcılar kullanılması düşünülmelidir. Bu konu sosyal medyada çok tartışılan bir konu ve yakın zamanda ülkemizde hastanelerin girişine metal tarayıcılar (X-Ray cihazları) konulmaya başlandı. Bunun işe yaramayacağını düşünenler var ve daha önceki çalışmalarda tartışmalı sonuçlar alınmış. Keza bir çalışmada acil servis güvenlik sisteminin uygulanması ile el konulan silahların sayısını artarken saldırı sayısında azalma olmadığı saptandı.^​10​ Ancak bu çalışmada hasta bakımı sırasında değil kapıda silah saptanmasının sağlandığı, tüm silahların %42’sinin normalde güvenlik değerlendirmesine girmeyen ambulansla gelen hastalarda bulunduğu gibi çarpıcı bir sonuç bildirildi. Bir başka 26 aylık bir çalışmada ise çok sayıda hasta ve ziyaretçinin, bıçaklar ve silahlar da dahil olmak üzere ölümcül silahlarla acil servise girmeye çalıştığını tespit edildi ve acil servis girişinde metal tarayıcılar yerleştirildikten sonra, 268 ateşli silah ve 4.842 bıçak dahil olmak üzere yaklaşık 6.000 silah ele geçirildi.^​11​

Aslında metal tarayıcıların kullanımı konusunda halen çok tartışma var ve ABD’de bazı hastaneler kullanmaktan vazgeçti. Bunun bir nedeni hastalarda olumsuz düşüncelere neden olabilmesi. Ancak hastalarla yapılan çalışmalarda metal tarayıcı kullanılmasında negatif bir güvenlik algısına neden olunmadığı saptanmış. ^​12​ Diğer yandan saptanan silahların nerede tutulacağı başka bir güvenlik sorunu. Bu konuda kurumsal düzenlenme mutlaka yapılmalı. Ama ülkemizde daha önemli bir sorun var. Ülkemizde hastanelerin psikiyatri servisleri ve akıl hastaneleri dışında hastane içerisinde silah bulundurmayı engelleyen bir düzenleme yok (Ateşli Silahlar ve Bıçaklar ile Diğer Aletler Hakkında Kanun’un Ek-1. Maddesine göre). Bu durumda hastane güvenliği kapıda saptasa dahi el koyamaz. Ancak ruhsatlı dahi olsa bir ateşli silah taşınması tüm hastanede risklidir. Ülkemiz için hastane içerisinde SİLAH BULUNDURMA konusunda acilen bir yasal düzenlemesi gerekmektedir.

Son olarak kendi tecrübemize dayanarak bir konuya dikkat çekmek istiyorum. Acil servislere hastaların önemli bir kısmı tekerlekli sandalye ve sedye ile getiriliyor ve dolayısıyla cihazların kullanılması mümkün olmayabilir. Bu durumda sabit cihazlar yanında ya da tek başına taşınabilir tarayıcılar kullanılması daha etkin bir uygulama olabilir. Ama her durumda hastaneleri daha güvenli hale getirmemiz için metal tarayıcıların kullanımı işe yarayabilir ve çok büyük bir sorunun tek parçası olsa da, metal tarayıcıların aktif kullanımı hasta bakım alanlarına silah sokulmasını önleyebilir ve işimizi güvenle yapmamızı sağlayabilir.

Diğer önemli bir konu çalışma alanlarının daha güvenli olarak tasarlanmasıdır. Hastanelerde kalabalığın olduğu alanlar şiddet olayları için risklidir ve bu alanlarda çalışan personel için önlem alınmalıdır. Ayrıca kurum içerisinde yapılan değerlendirmelerde yüksek riskli olarak belirlenen alanlarda düzenleme yapılmalıdır. Örneğin acil servislerin resepsiyon alanları şiddet olayları için en riskli bölgelerden biridir. Acil servis mimarisinin duayeni Jon Huddy girişte sekreteryanın kapıya doğru açılandırılarak konumlanmasını, bir kaçış kapısı olmasını (bu tüm hasta bakım alanlarında standart olarak bulunması düşünülmelidir) ve masanın dışarı bakan kısmının tırmanmaya engel kaygan metalle kaplanmasını önermektedir. Yine hekim ve hemşirelerin kullandığı desk’lerin U şeklinde yapılmasından vazgeçilmeli, 180-240 cm’lik 2-3 bölmelik alanlar tercih edilmeli ve aralıklı olarak kaçış için boşluklar bulunmalıdır. Panik butonları ya da daha iyi olarak gerçek zamanlı konum sistemleri ile personelin yerinin her zaman kolay bulunabilir olması sağlanmalıdır.^​13​ Yine acil servisler gibi saldırgan hastaların başvurduğu birimlerde kişinin kendisine ve başkasına zarar vermesi engellenebilecek izolasyon odaları oluşturulmalıdır.

Ülkemizde yaşanan şiddet olayları çalışanların mesleklerine bakışlarında önemli dejenerasyona neden olmuştur. Bu nedenle sağlık sisteminin en acil çözümlenmesi gereken sorunlarından biridir. Sağlık çalışanları olarak yaşadığımız kaygılar nedeniyle umutsuzluğa kapılmak yerine, bu sorun için yapabileceklerimiz konusunda işbirliği içerisinde mücadele etmeliyiz. Hepimiz şiddet olaylarının sadece sistematik bir çaba ile azaltılabileceğini kabul etmeli ve çalışma koşullarımızın iyileştirilmesi, kurumsal düzenlemeler gibi önemli talepleri hem genel hem de lokal olarak dile getirmeye devam etmeliyiz.

Daha güvenli ortamlarda çalışabilmemiz umuduyla…