Merhaba

Bu yazımızda 1 ay önce yayınlanmış bir çalışmadan bahsedeceğiz. Aslında bu çalışma, kendi içinde kısıtlılıkları olsa da, günlük pratikte çok sık düşündüğümüz bir endişeyle ilgili olması sebebiyle bence önemli. Sorumuz; RSI’da verdiğimiz sedatif ilaçların dozu ile postentübasyon hipotansiyon ilişkili mi? Kendi pratiğimde ben de ketamin kullanırken bile, sınırda hipotansif hastalarda veya hemodinamik olarak “kaldıramayacağını” düşündüğüm hastalarda bazen bilinçli olarak bazen de farkında bile olmadan doz azaltıyorum. Fakat bununla ilgili aslında yeterli çalışma yok. Özellikle zaten altta yatan hastalığı sebebiyle hemodinamik instabil hastalarda tercih ettiğimiz ketamin ve etomidat gibi kan basıncı üzerine etkisi olmadığını düşündüğümüz ajanlarda, doz azaltmak gerçekten de mantıklı mı? Yoksa hemodinamiyi korumaya çalışırken uyanık paraliziye mi sebep oluyoruz? 

“Sedative Dose for Rapid Sequence Intubation and Postintubation Hypotension: Is There an Association?” ^​1​

Çalışmada temel olarak acil serviste entübe edilen yetişkinlerde, etomidat veya ketaminin mg/kg olarak dozu ile entübasyon sonrası ilk 15 dk içindeki hipotansiyonun ilişkili olup olmadığı araştırılmış. Hipotezleri yüksek doz etomidat ve ketaminin daha yüksek oranda postentübasyon hipotansiyona yol açtığı. 

Çalışma kapsamında hastaların preentübasyon hemodinamik durumları hipertansif, normotansif, tedavi almayan hipotansif, iv sıvı tedavisi alan hipotansif ve sıvı ile birlikte vazopressör alan hipotansif olarak kaydedilmiş. Postentübasyon hipotansiyon, entübasyon sonrası ilk 15 dk içinde sistolik kan basıncının <100 mm Hg olması olarak tanımlanmış ve klinisyenler bu hipotansiyonu sıvı ile veya vazopressör ile tedavi edip etmediklerini de not etmişler. 

National Emergency Airway Registry sistemine 2016-2018 yılları arasında kaydedilmiş, 14 yaş üzerinde, ketamin veya etomidat ile orotrakeal entübe edilen hastalar çalışmaya dahil edilmiş. İlişkili bilgileri eksik olan veya topikal anestezi alan hastalar çıkarılmış. 

Primer sonlanım postentübasyon hipotansiyon ve sekonder sonlanım da iv sıvı veya vazopressör ile tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon olarak tanımlanmış. Çalışmada bağımsız değişken ketamin ve etomidat dozları. Ketamin için standart doz 1,5 mg/kg ve etomidat için 0,3 mg/kg. 

Çalışmada 4 farklı sensitivite analizi yapılmış (Şekil 1):

1. Entübasyon öncesi hipotansif olan hastalar dışlanmış. Bu hastalar zaten hipotansif olduklarından sedatif dozundan etkilenmiş sayılamayacakları düşüncesi ile bu analiz yapılmış.
2. Sadece şok sebebiyle entübe edilen hastalar dahil edilmiş. Burda da postentübasyon hipotansiyonun en olası olduğu hastaların analizi hedeflenmiş. 
3. Etomidat alan grupta yapılan bu analizde, hastaların %75’inden fazlasının sabit 20 mg etomidat aldığı görülen, ağırlığa göre doz ayarı yapılmadığı düşünülen acil servisler değerlendirilmiş. Bu sayede, etomidat sabit 20 mg dozda verildiğinden mg/kg olarak dozun, tedavi ekibinin klinik yargısına değil, hastanın ağırlığına bağlı olduğu doğal bir deney ortamı oluşmuş.
4. Tüm hastaların dahil edildiği çoklu değerlendirmeler yapılmış. 

Sonuçlar

Çalışma süresince 19.071 kayıttan 14.024 tanesi dahil edilme kriterlerini sağlamış; bunların 12.175 (%86,8) tanesi etomidat ve 1.849 (%13,2) tanesi ketamin alan hastalarmış (Şekil 1). Entübasyon öncesi hipotansiyon, etomidat grubunda 1.727 (%14,1) ve ketamin grubunda 610 (%33) olarak görülmüş. Etomidatın median dozu 0,28 mg/kg ve ketaminin median dozu 1,33 mg/kg. <0,2 mg/kg etomidat alan hastaların sayısı 1.885 (%15,5) ve <0,75 mg/kg ketamin alanlar 154 (%8,3) hasta. 

Postentübasyon hipotansiyon, etomidat alan grupta 1.976 (%16,2) hastada ve ketamin alan grupta 537 (%29) hastada görülmüş. İntravenöz sıvı veya vazopressörle tedavi edilen postentübasyon hipotansiyon ise etomidat grubunda 1.521 (%12,5) hastada ve ketamin grubunda 448 hastada (%24,2) hastada görülmüş. 

Çok değişkenli modellerde, 0.1 mg/kg başına etomidat dozu (Düzeltilmiş olasılık oranı 0,95, %95 Güven aralığı 0,90 – 1,01) ve 1 mg/kg başına ketamin dozu (aOR 0,97, %95 GA 0,81 – 1.17) entübasyon sonrası hipotansiyon ile ilişkilendirilememiş. Benzer şekilde sıvı veya vazopressörle tedavi edilen hipotansiyon ile de etomidat dozu ( aOR 0,94, %95 GA 0,89 – 1.0) ve ketamin dozu (aOR 0,91, %95 GA 0,75 – 1.10) ilişkilendirilememiş. Tüm parametrelerin dahil edildiği sonuç tablolarını çalışmadan inceleyebilirsiniz. Fakat özetle ilaç dozları ile postentübasyon hipotansiyon arasında bir ilişki gösterilememiş.

Kısıtlılıklar

Çalışmanın kendisinde de bahsedilen kısıtlılıklarla başlayalım. Öncelikle çalışmada klinisyenlerin daha düşük doz ilaç kullandıkları hastaları neye göre seçtiklerini bilmiyoruz. Yani zaten hipotansiyon açısından daha yüksek riskli gördükleri hastalarda, daha düşük doz ilaç kullandıysalar hipotansiyon görmemiş olabiliriz. Bu noktada sabit 20 mg etomidat kullanılan hastaların analizlerinin faydalı olabileceği söylenmiş ve bu analizlerde de sonucun benzer olduğu ifade edilmiş. İkinci olarak gerçek vücut ağırlığı ve yağsız (lean) vücut ağırlığı konusu var. Verilerde hastaların gerçek vücut ağırlığı mevcut, klinisyenlerin hesaplama yaparken hangi ağırlığı kullandıkları ise bilinmiyor. Son olarak da postentübasyon hipotansiyonun sadece “var/yok” olarak kaydedilmiş olması bir kısıtlılık olarak belirtilmiş. Bence de hem entübasyon öncesi hem sonrası kan basıncının direkt sayısal olarak kaydedilmesi “var/yok”tan daha net bir gösterge olurdu. Ayrıca entübasyon öncesi ve sonrası hipotansiyonları da daha net şekilde karşılaştırabilirdik.

Ek olarak söyleyebileceğimiz kısıtlılıklardan biri tabi ki çalışmanın randomizasyon olmayan gözlemsel bir çalışma olması. İlaçların veya dozların neye göre seçildiğini ve indüksiyon ajanı dışında kullanılan diğer ilaçları da bilmiyoruz. Bunların hepsi elbette sonuçları değerlendirirken önemli parametreler olurdu. 

Tartışma

Çalışmada, postentübasyon hipotansiyonun önlenmesi için ketamin ve etomidatın dozunu azaltmak yerine, preentübasyon resüsitasyonun uygun şekilde yapılması gerektiğinin altı çizilmiş. Midazolam ve propofol için de dozaj ile ilgili çalışmalar mevcut ve onlar için doz önemli olabilir gibi görünüyor. Fakat biz hemodinamik olarak instabil olan hastalarda zaten mümkünse ketamin veya etomidat tercih ediyoruz. Çünkü ketamin ve etomidatın hemodinamik olarak negatif bir etkileri olmasını beklemiyoruz, bu durumda bu ilaçlar için doz arttırma veya azaltmanın da hemodinamik bir etkisi olmaması gerekir. Yani içgüdüsel olarak yaptığımız bu doz azaltımı çok da anlam ifade etmiyor. Aksine belki de uyanık paralizi veya doz azaltmaya güvenip resüsitasyonun eksik/geç yapılması gibi istenmeyen durumlara da yol açıyor olabilir. Bu noktada sıvı resüsitasyonu, vazopressör ajanlar ve hatta puşe vazopressörler ile entübasyon öncesi uygun resüsitasyonun sağlanması hasta mortalitesi açısından çok daha önemli. Başka bir ifadeyle elimizdeki verilere göre, entübasyon sonrası hipotansiyon gelişen hastada suçlu büyük ihtimalle indüksiyon dozu değil.