Kardiyak Arrest durum, pulsatil akım olmaması ile karekterizedir. Hal böyle iken, Noninvaziv Kan Basıncı ve Pulse oksimetri pek işlevsel olmayacağına göre serebral perfüzyon ve oksijen içeriği hakkında nasıl fikir edinebiliriz?

Mevcut Acil servislerin çok büyük bir kısmında yer almayan ancak özellikle son birkaç yılda hatırı sayılır şekilde konuşulmaya başlanan bir monitörizasyon tipidir Serebral Oksijenizasyon İzlemi…

Bu yazıda, pek çok hekim tarafından duyulan ya da varlığı bilinen ancak yöntem ve çalışma prensibi açısından aynı oranda bilinirliğe sahip olmayan bu konunun ayrıntılarına inilmeye, literatür taramaları ile elde edilen verilerin kritik bakı ile uğraşan hekimlere olabildiğince iletilmesine çalışılacaktır.

Serebral Oksimetre, near infrared spektroskopi teknolojisi ile transkütanöz yolla bölgesel oksijen satürasyonunun ölçümü esasına dayanan monitorizasyon uygulamasıdır. Frontal korteksteki intraparankimal ve mikrodolaşımı analiz eden bu sistem ile, muhtemel hipokseminin ortaya çıkardığı serebral oksijenizasyon değişiklikleri takip edilir. Nabız oksimetreden farklı olarak pulsatil olmayan durumlarda da çalışır. Bir başka ifade ile, kardiyopulmoner arrest durumda dahi devamlı, gerçek zamanlı ve güvenli oksijen saturasyonu ölçülmeye devam edilir. Juguler venöz oksijen saturasyonu ölçümüne göre noninvaziv ölçüm olanağı sağlaması önemli avantajıdır. Normal sağlıklı insanlar için kabul edilen normal değer aralığı %58-82 iken, %0 – 15 arası ölçümler KPR süreç bilgisini vermesi açısından önemlidir.

Near infrared Spektroskopi

Kısaca NIRS olarak da bilinen ve Yakın Kızılaltı spektroskopi olarak da Türkçemize çevirebileceğimiz sistem, ışık kaynağı ve alıcı olarak yerleştirilen bazılarında 2 bazılarında 4 adet yüzey elektrod/pedi yardımıyla dalga boyları değişken olmakla birlikte sıklıkla 730 ve 810 nm near infrared dalga boyunda ışığın yayılmasını ve yansımasını temel alır. Bu süreçte oluşan sinyal şiddetlerinin aritmetik farkı, doku oksijenizasyonunu gösteren sayısal sonuç verir.

Görsel Kaynağı: Davie SN, Grocott HP. Impact of extracranial contamination on regional cerebral oxygen saturation: a comparison of three cerebral oximetry technologies. Anesthesiology 2012;116:834–40.

 Near infrared Spektroskopi ile Oksijen Saturasyonu Ölçümü

Serebral saturasyon monitör’ün insanlarda ilk kullanımı 1991 yılındadır (INVOS; Covidien). Bu tarihten sonra, SenSmart (Nonin Medical), FORE-SIGHT (CAS Medical Systems), NIRO (Hamatsu Photonics) ve c-FLOW (Ornim Medical) gibi diğer NIRS monitörleri de kullanıma geçmiştir. 30 yılı aşkın bir süre önce keşfedilen NIRS sistemi ile, dokulardaki hemoglobin ve oksihemoglobin konsantrasyonlarındaki anlık değişimlere ait sinyaller değerlendirilir. Sistemin değerlendirmeye aldığı bölge altındaki oksihemoglobinin, toplam hemoglobine olan oranı, “ % ‘ de değer” olarak ifade edilerek “Bölgesel Oksijen Saturasyonu (rSO2)” olarak kullanıcıya yansıtılır. Sadece serebral değil farklı dokuların (iskemik ekstremite, böbrek vb. ) monitorizasyonunda da kullanılabileceğine dair yayınlar mevcuttur.

Serebral oksimetre ile ölçülen oksijen saturasyonları, diğer oksijen saturasyonu ölçüm teknikleri ile ölçülenlerinkinden farklıdır. Bunun ana sebebi, tekniğin kendisi ve kullanıldığı bölgedir. Zira, serebral oksimetre sensörü tarafından yayılan ışın, venöz ve arteriyel karışımının olduğu mikrodamar yapısını hedef alır. Bu yapıdaki venöz ve arteriyel kan hacmi katkısı %70-75 – % 30-25 oranında olduğundan, sadece arteryel ya da sadece venöz yataktan yapılan ölçümlere göre farklı sonuçlar elde edilir. Bu anlamda, ölçülen saturasyon değeri arteryel oksijen ve nabız oksimetre saturasyon değerlerinden düşük; venöz değerlerinden yüksektir.

Son yıllara kadar serebral oksijenizasyon izlemine en fazla başvuranlar, Aneztezi ve Göğüs-Kalp Damar Cerrahi klinik branşları olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu iki branşın dahil olduğu yayınlarda, özellikle intraoperatif işlemler esnasında serebral perfüzyon/oksijenizasyon’ un izlemi ile olumsuz tablonun erken öngörülmesi ve önlem alınarak olası kötü survi’nin engellenebilmesi açısından sistemin başarı ile uygulandığı rapor edilmektedir. Ancak, giderek artan biçimde çocuk hastalıkları dalları ve Acil Tıp gibi kritik bakı hizmetleri içinde yer alan branşlara ait, giderek artan sayıda yayına literatürde rastlamaktayız.

Goldman ve ark.’ları, serebral oksijenizasyonun takip edildiği ve edilmediği 2 grubu analiz etmek üzere retrospektif olarak kardiyak cerrahi geçirme öykülü 2279 vakayı topladıkları çalışmada; rSO2 monitörizasyonu yapılmış vakalarda istatistiksel olarak anlamlı saptanan belirgin derecede azalmış:  inme gelişimi (rSO2 grubunda %0.97, Kontrol grubunda %2,5; p<0.044), cerrahi sonrası mekanik ventilasyonda kalış zamanı (rSO2 grubunda %6.8, Kontrol grubunda %10,6; p<0.0014), hastanede kalış süresi (p<0.046) olduğunu rapor etmişler. Pedrini ve ark. ‘larının yaptıkları çalışmada ise, genel anestezi altında karotid endarterektomi operasyonuna alınan yaş ortalaması 73 olan 473 hasta uzamış hipoperfüzyon açısından serebral oksimetre ile takip edilmiş; hiçbir hastada ölüm ya da inme gelişmediği görülmüş.

2009 yılında acil servis hastalarından ketamin, fentanil, propofol gibi değişik ajanların kullanılmış olduğu 100 çocuğun alındığı bir çalışmada serebral oksimetre, nabız oksimetre ve kapnograf’dan hangisinin olası problem gelişimine karşı en duyarlı belirteç olduğu araştırılmış. Netice itibari ile hepsi arasında zayıf ilişki bulunmasına karşın rSO2’ deki değişikliklerin diğerlerine göre en duyarlı belirteç olduğu saptanmış.

KPR sırasında rSO2 takibinin uygunluğunu araştıran ilk çalışma 2004 yılında yapılmıştır. INVOS 3000’in kullanıldığı ve hastane dışı kardiyak arrest vakalarının konu edildiği çalışmada bu takibin yapılmasının uygun bulunduğu rapor edilmiştir. Nasir ve ark.’ları da, kardiyak arrest vakalarda spontan geri dönüş ile rSO2 ölçümü arasındaki ilişkiyi araştırdıkları çalışmada: resusitasyon zamanının %50 den fazla süresinde %30 dan fazla rSO2 görüldüğünde spontan dolaşımın döndüğünü; aynı zamanın %50 den fazla süresinde %30 dan az rSO2 görüldüğünde hastaların geri döndürülemediğini rapor etmişler. Bu çalışmalarla uyumlu biçimde, son 2-3 yılda gerek hastane içi, gerekse de hastane dışı arrest vakaları farklı serebral oksimetrelerle inceleyen değişik çalışmalar da yapılmış ve kullanımlarının yerinde olduğu saptanmış.

Editör gözüyle son not;

1. Literatürde rSO2’nin kullanıma ait başlangıç çalışmaların kardiyovasküler cerrahi ve perioperatif anestezi çerçevesinde yapıldığını, ancak zamanla; hastane içi/hastane dışı kardiyak arrest, benzer cihazlar ya da mekanik kompresyon cihazları gibi ek cihazlar altında uygunluk araştırmaları, survi ve sağ kalımın araştırıldığı çalışmalar da eklenerek pek çok farklı yayının yapıldığı gözlemlenmekte. Buradan hareketle, sistemin acil tıp müdahaleleri içindeki pek çok parametre ile ilişkilendirilerek araştırma kapsamlarının daha da değişeceğini öngörebiliriz.

2. Serebral oksijenizasyonu/perfüzyonu görmek üzere yapılmış olan değişik firmalara ait oksimetreler, genel olarak rSO2 izlemi açısından yeterli ve güvenilirdirler.

3. Yazı başlığına dönecek olursak, cevabım “Yer edinebilir” olacaktır.

Kaynaklar:

1. McCormick PW, Stewart M, Goetting MG, et al. Regional cerebro- vascular oxygen saturation measured by optical spectroscopy in hu- mans. Stroke 1991;22:596–602.
2. Davie SN, Grocott HP. Impact of extracranial contamination on regional cerebral oxygen saturation: a comparison of three cerebral oximetry technologies. Anesthesiology 2012;116:834–40.
3. Erol S. Günaydın B. (Tez Danışmanı) Jinekolojik Laparoskopik Cerrahide Serebral Oksimetre Kullanımının Önemi. Ocak 2010.
4. Pedrini L, Magnoni F, Sensi L, et al. Is near-infrared spectroscopy a reliable method to evaluate clamping ischemia during carotid surgery? Stroke Res Treat. 2012;2012:156975.
5. Padmanabhan P, Berkenbosch JW, Lorenz D, et al. Evaluation of cerebral oxygenation during procedural sedation in children using near infrared spectroscopy. Ann Emerg Med. 2009;54(2):205-213.
6. Frost E. A.M. Cerebral Oximetry. Emerging applications for an established technology. Anesthesiology. 2012; 27-34.
7. Nasir A, Shah C, Patel R, Mani A, Parnia S. A feasibility study evalu- ating the role of cerebral oximetry in predicting return of spontaneous circulation in cardiac arrest. Resuscitation. 2012 Feb 6.
8. Newman DH, Callaway CW, Greenwald IB, et al. Cerebral oxime- try in out-of-hospital cardiac arrest: standard CPR rarely provides detectable hemoglobin-oxygen saturation to the frontal cortex. Resuscitation 2004;63:189–94.
9. Hemmerling TM, Bluteau MC, Kazan R, et al. Significant decrease of cerebral oxygen saturation during single-lung venti- lation measured using absolute oximetry. Br J Anaesth 2008; 101:870–5.
10. Meex I, De Deyne C, Dens J, et al. Feasibility of absolute cerebral tissue oxygen saturation during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care 2013;17:R36.
11. Ahn A, Nasir A, Malik H, et al. A pilot study examining the role of regional cerebral oxygen saturation monitoring as a marker of re- turn of spontaneous circulation in shockable (VF/VT) and non- shockable (PEA/Asystole) causes of cardiac arrest. Resuscitation 2013;84:1713–6.
12. Genbrugge C, Dens J, Meex I. et al. Regional cerebral oximetry during cardiopulmonary resuscitation: useful or useless? The Journal of Emergency Medicine. 2016;50(1):198-207.