1Serebral ven trombozu (SVT) belki de acil servislerde pek aklımıza gelmeyen bir tanı. Bu yazımızda Avrupa İnme Cemiyetinin yayınladığı ve aslında ACEP klinik rehberlerine benzer şekilde soru cevap tarzında kılavuzu incelemeye çalışacağız. ACEP rehberlerinin aksine çok fazla soru ve cevap içerdiğinden anlaşılması kolay olması açısından düz yazı olarak düzenlemeye çalıştım.
Kılavuz hazırlanırken literatürdeki çalışmaların kalitesine göre sorulara verilen cevapların öneri gücü ‘Yüksek, orta, zayıf ve çok zayıf’ olarak belirlenirken kanıt kalitesi ‘Güçlü ve zayıf’ olarak sınıflandırılmış.
Kılavuzu incelemeden önce konuyla ilgili kısa bir giriş yapmak istiyorum.
SVT, diğer nedenlere göre nadir ancak tanı konulması da bir o kadar zor olan ciddi bir iskemik inme nedenidir. SVT ayrıca baş ağrısının nadir ancak tehlikeli bir nedenidir. Veriler yetersiz olsa da yapılan çalışmalarda prevalansı 0.22-1.57/100.000 olarak saptanmıştır. Kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazla görülür. Hamile ve lohusalık, oral kontraseptifler, protrombik hastalıklar (Faktör V Leiden mutasyonu vb), malignite, enfeksiyon ve kafa travması SVT için risk teşkil eder.
Klinik 3 ana grupta şekillenir:
- İzole intrakraiyal hipertansiyon sendromu: İntrakraniyal hipertansiyona bağlı en sık görülen semptom baş ağrısıdır. Fokal ya da diffüz olabilir, migren gibi auralı olabilir, kusma eşlik edebilir. Yine papilödem ve görme problemleri de intrakranyal basınç artışına bağlı saptanabilir
- Fokal sendrom: Motor güçsüzlük (hemiparezi ya da monoparezi ile birlikte), afazi, fokal ve hatta statusa ilerleyen jeneralize nöbetler (diğer iskemik inme tiplerinde çok daha sık görülür)
- Ensefalopati: Deliryum, apati, frontal lob sendromu, çoklu fokal defisitler veya nöbetler gibi bilinç ve bilişsel işlev bozukluklarında bozulmalar görülebilir. Klinik stupor ve komaya kadar ilerleyebilir.
Tanı önerileri
Kılavuzda tanı önerileri DSA (Dijital Substraksiyon Anjiografi), MRV (Manyetik Rezonans Venografi) ve BTV (Bilgisayarlı Tomografik Venografi) arasında hangisi en doğru yöntemdir sorusunun cevabını aramak üzerine kurulmuş. DSA zaten altın standart ancak invaziv olduğu için MRV ve BTV’yi bu amaçla kullanabilir miyiz? Sorunun yanıtı birbirine göre karşılaştırmalarla verilmiş. MVR ve BTV’nin DSA ya iyi bir alternatif olacağı -her ne kadar literatürdeki çalışmalar gözlemsel ve bias açısından yüksek riskli olsa da- sonucuna varılmış. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)
BTV ve MRV arasında karşılaştırmalara bakıldığında ise BTV’nin MRV’ye tanı açısından iyi bir alternatif olabileceği belirtilmiş. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)
Akut SVT şüphesi olan hastalarda görüntüleme öncesi D-Dimer düzeyi ölçülmesi tanı açısından faydası her hastada gösterilmemiş. Özellikle izole ve uzamış (>1 hafta) baş ağrısı olan SVT şüpheli hastalarda görüntüleme öncesi D-Dimer görülmesi önerilmektedir. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)
Bu hastalarda trombofili ve malignite (hematolojik dahil) aranması klinik sonuçları değiştirmediği için önerilmemiş. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)
Kılavuzun 2. kısmı tedavi önerileriyle ilgili. Antikoagulan ajanlar akut SVT hastalarında tedavide terapötik dozda kullanılması önerilmektedir. Bu öneri aynı zamanda başlangıçta intraserebral kanaması olan hastalarda da geçerlidir. (Kanıt düzeyi: Orta, Öneri gücü: Güçlü) Antikoagulan ajanlardan ise düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH), ile unfraksiyone heparinle (UH) karşılaştırılmış ve akut SVT hastalarında DMAH, UH yerine tercih edilmesi önerilmiştir. Bu öneri DMAH kontendikasyonu olan (renal yetmezlik gibi) ya da cerrahiye gitme ihtimali olan ve hızlı geri dönüşüm gerektiren hastalarda geçerli değildir. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)
Cevabı araştırılan önemli diğer bir soru ise ‘Tromboliz, akut SVT hastalarında antikoagulasyona göre klinik düzelme sağlıyor mu?’
Bu sorunu cevabı maalesef klinik çalışmaların yetersizliğinden dolayı verilememiş ancak verilerin yetersizliğinden dolayı tromboliz tedavisini akut SVT hastalarında kullanımı önerilmediği de belirtilmiş. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Yetersiz)
Antikoagulan tedavi (vitamin K antagonistleri) trombotik olay sonrası 3-12 ay kullanımı önerilmektedir. Özellikle akut dönemde direkt oral antikoagulanların (faktör Xa ya da trombin inhibitörleri) kullanımı önerilmemektedir. (Kanıt düzeyi: Çok düşük, Öneri gücü: Zayıf)