Sıcak Çarpması

Gerekli önem verilse de, “sonra uğraşılır” derece öncelikli konulara atılsa da; küresel ısınma bu tartışmalardan bağımsız olarak devam ediyor ve maalesef devam edecek gibi. Bunu yalnızca “çevresel” bir sorun olarak görürsek, çevrenin insan sağlığı dahil olmak üzere birçok yaşamsal faktörle iç içe kompleks bir sistem olduğunu görememiş oluruz.

Dünya Meteoroloji Örgütü’ne (WMO) göre 2015 yılı, kayıtlardaki en sıcak yıl (1). Türkiye’de ise 1994 yılından beri her yıl, sıcaklık ortalamanın üzerinde kaydediliyor (1997 ve 2011 hariç), kaydedilen en sıcak yıl ise 2010 yılında, çok uzak değil. (2)

Bu küresel ısınma ve sıcaklık artışının etkisinin hastanelere yansımasına örnek olarak; Fransa’da 2003 sıcak dalgası sırasında gelişen, çoğu yaşlı hastalarda olmak üzere 15,000 sıcakla ilişkili ölümün (bazı günlerde 2,000’lere varan sayıda) saptandığını gösterebiliriz (3). Yine de konuyla ilgili epidemiyolojik veriler yetersiz, tanı kriterlerinin net ve stantard olmaması yüzünden yeterince tanı konulamamaktadır (konuyla ulusal bir istatistiğe ulaşamadım).

Peki ne oluyor da insanlar sıcaktan bu kadar etkileniyor?

Sıcak çarpması, temelde mekanik bir  olay olduğu için mekanik bir şekilde anlatmanın daha kolay olacağını düşünüyorum: Elimizde sürekli çalışan, bu yüzden ısı üreten bir kapalı sistem olduğunu düşünelim (insan). Sistemin içerikleri ise

• Pompa (kalp)
• Hem iç kısıma hem dış çepere enerji ve ısı taşıyan borular sistemi (damarlar)
• Boruların içinde iletken olarak sıvı (kan, su)
• Merkezi sıcaklık 37 ºC üzerine çıkıldığında soğutma yöntemlerini aktive eden aygıt (hipotalamus)

Bu kapalı sistem, içteki ısıdan kurtulamadığı sürece sıcaklık sürekli olarak yükselecektir. Isı da fizik kanunları gereği ortalıktan yok olmayacağı için elimizdeki bu enerjiyi dış ortama aktarmamız lazım. Hipotalamus sıcaklık artışı sonucu uyarıldığı zaman da içteki fazla ısının dış ortama salınması tetikleniyor ki bu iki yolla oluyor;

1. Pompanın (kalp) gücünün arttırılıp, ısının en dış yüzeye (deri) yolaklar yardımıyla (damarlar) ulaştırılması:

   Merkezi sıcaklığın daha yüksek olduğu splanknik bölgede vazokonstrüksiyon tetiklenir akım azalır, en dış çeperimiz olan deride ise vazdolilatasyon tetiklenip akım artar; bunun yapabilmek için kalbin debisi artmalıdır

2. Sıvı salınımı yaparak ısının iletildiği dış yüzeyde buharlaşmanın sağlanması:

   Hipotalamus uyarılınca ter bezleri aktive olur. Yüzeyde biriken ter buharlaşır. Sıvılar da, buharlaşırken çevrelerinden ısı alır. (asıl etkili mekanizma)

Klinik

Sıcağa maruziyet sonucu gelişebilecek bütün patolojiler, aslında bu soğutma mekanizmasının herhangi bir aşamasındaki aksaklıktan kaynaklanır. Sıcak çarpması hastalarının kliniği, etkilenmenin derecesine göre; ödem, lokal yanık ve kramplardan, ölümcül seyredebilen olgulara kadar değişir. Acilci.net arşivinde yer alan sıcak ilişkili akıl kartına buradan, egzersiz bağımlı sıcak çarpması konulu yazıya ise buradan erişebilirsiniz.

Sıcak çarpması için çevresel sıcaklığa maruziyet sonucu, merkezi vücut ısısının genellikle 40ºC’yi geçtiği ve santral sinir sistemi bulgularının (konfüzyon, dismetri, ataksi, koma gibi) eşlik ettiği klinik durum, tanımı yeterli olacaktır (4). Elimizde başka net tanı kriteri de yok. Yani öykü olacak, sıcak olacak, SSS bulgusu eşlik edecek.

Sıcak çarpmalarını da klasik sıcak çarpması (egzersizle ilişkili olmayan) ve egzersiz bağımlı sıcak çarpması olarak ikiye ayırabiliriz; sonuç aynı, insanoğlu merkezi ısısını düşüremediği için ve sıcakta bozulan protein yapıda olduğu için, sıcakta bozulan yemek misali bozuluyor ve bunun mikroskopik düzeydeki yansıması ise proteinler denatüre olduğu için sitokinler dahil enflamatuar mediyatörlerin salınması, hücre ölümü ve apoptozis oluyor.

Bu kargaşadan daha çok etkilenen 2 hücre tipi; beyin (özellikle serebellum) nöronları ve hepatositlerdir. Bu, neden özellikle SSS bulgularının görüldüğünü ve sıcak çarpmalarında neden AST/ALT yüksekliği saptanabildiğini açıklar. Bunun dışında,  vasküler hasara (sıcağa bağlı direkt etkiye ve/veya mediyatör salınımlı indirekt etkiyle) DİK dahil olmak üzere koagulopatiler, dehidratasyona bağlı ABY, yine vasküler hasar yoluyla pulmoner ödem, metabolizmanın hızlanması sonucu DKKY, veya bunların her birinin nacizane katkısıyla multi-organ yetmezliği tablosu dahil pek çok klinik tablo gelişebilir. Yani klinik tanı geniş, ayırıcı tanı daha çok ekartasyon ve anamneze dayalı, ve zor. Çok uzatmamak için klinik ve ayırıcı tanı kısmını daha kısa bırakıyorum.

Risk Grupları

Sistemimize geri dönecek olursak, bu şematik sistemin temel mekanizmalarında (pompa,borular, boruların içindeki iletken,dış çeper, termometre) gelişebilecek hayali problemler, hastalar üzerine de uyarlanabilir.

• Soğutma mekanizmaları devreye girmiyor (hipotalamus): Hipotalamik etkilenmesi olan inme hastaları, DM gibi otonom sistem disfonksiyonu yapabilecek ek hastalıklar
• Pompa (kalp) dış çepere sıcaklığı iletemeyecek kadar güçlü değil: Kalp yetmezliği olan hastalar, beta bloker kullananlar
• Isı dış çepere ulaştırılıyor, ancak buharlaşma (terleme) yapılamıyor: Antikolinerjik etkisi olan antihistaminik, trisiklik antidepresan gibi ilaç kullananlar
• Isıyı dış çepere ulaştıracak sıvı miktarı az: Yaşla beraber vücuttaki su oranı azaldığı için yaşlılar, diüretik kullananlar, sıvıya ulaşımı kısıtlı olan bakım hastaları
• Sistemin iç ısısı zaten metabolik olarak yüksek ve soğutma mekanizmaları yetmiyor: Sepsis, eksitatif madde kötüye kullanımı gibi durumlar sonucu metabolizması hızlananlar
• Sistemin dışı zaten fazla sıcak, ısı iletilemiyor bile: Uzun süre sıcak çevrede bulunan askerler, sporcular, itfaiyeciler, çocuklar

Her türlü mekanizma çalışmasına rağmen, en etkin soğutma mekanizması olan buharlaşmanın (terleme) yetersiz kaldığı durumlar da var; dış ortamın çok nemli olması durumunda terleme olur ancak buharlaşma duracakmışçasına yavaşlayabilir (hep nemden).

Yukarıyı incelediğimizde yaşlıların; hem yaşın kendi etkisi nedeniyle (vücut su oranının azalması, otonom cevabın zayıflaması gibi) hem de eşlik eden komorbid hastalıkları nedeniyle büyük risk altında olduğunu görüyoruz. Ayrıca ısının taşınıp dış ortama iletilmesinden sorumlu sıvının (su!) da soğuma mekanizmasında ne kadar önemli olduğunu görebiliriz. Yeterince su içmediğimizde veya çok su kaybettiğimizde içten içe pişiyoruz diyebiliriz.

Tedavi

Şekilde gösterilen sistem herhangi bir aşamadaki aksaklıktan dolayı ısınırsa; ne yapmayı düşünürüz? Yine mekanik düşünürsek, dışarıdan soğuk uygulamak ve böylece ısının sıcaktan soğuğa transferini sağlamak şık bir tercih olacaktır. Farmakolojik uygulamaların, sıcak çarpmasında sıcaklığı düşürmekte hiçbir yararı yok; sonuçta sıcak bir şeye 3 kilo parasetamol versek de hayatına sıcak olarak devam edecektir. Birbirine üstünlükleri karşılaştırılan uygulamalar var, temelde hepsi sıcak bir sisteme dışarıdan soğuk uygulamaya dayalı.

Klasik sıcak çarpmasında en etkili ısı kaybetme yöntemimiz olan buharlaşmanın arttırılması için, giysileri çıkarılmış hastaya sprey olarak su sıkıp, fanlarla buharlaşmanın hızlandırılması önerilen yöntem ve en sık kullanılan yöntem.(5)

Çocuklarda ve egzersiz ilişkili sıcak çarpmasında ise hastanın sadece kafa ve toraks üst kısım su üzerinde kalacak şekilde buzlu suya sokulması da önerilen, hızlı, non-invaziv bir yöntem (5).

Buna ek olarak, aksilla, kasık, boyun gibi ana damarlara yakın bölgelere buz aküsü konulabilir. Buzlu su ve buz uygulaması yöntemi, hastaya ciddi rahatsızlık verebilir, veya yaşlı hastalarda iyatrojenik hipotermiye yol açabilir; bu yüzden hastanın sıcaklığı devamlı monitörize edilmeli (mümkünse rektal veya özefagial derece ile), 38 derece altında bu uygulamalar kesilmeli, uyumlu olmayan hastalarda ise başka yöntem düşünülmelidir.

Bu bahsedilen soğutma yöntemlerinin uygulanması sırasında aşırı titreme, ajitasyon vs gelişebilir; bu durumda IV benzodiazepin veya klorpromazin uygulanabilir. IV soğuk salin verilebilir, ancak soğuk suyla gastrik irrigasyon önerilmiyor (5).

Sıcak çarpmasındaki tıbbi uygulamada farmakolojik tedavinin yerinin olmaması; ilaçları tamamen dışladığımız anlamına gelmiyor. Klinik, yukarıda belirttiğim gibi multiorgan yetmezliğine kadar uzanabildiği için klasik olarak hastanın ABC’sinin gerek farmakolojik gerek mekanik olarak desteklenmesi, gelişen komplikasyonlara göre de farmakolojik destek tedavisinin verilmesi gerekmektedir; ancak sıcağa bağlı hipertermi durumunun kendisini düzeltmekte kullanabileceğimiz bir ajan yok.

Özet

• Küresel ısınmanın hızla devam etmesi yüzünden önümüzdeki yazlarda sıcak çarpması gibi sıcağa bağlı patolojilerle daha sık karşılaşacağız.
• Tanı koymak zordur, özensiz alınan bir anamnez nedeniyle gözden kaçabilir.
• Sıcak dalgası beklenen dönemde, özellikle risk altındaki gruplar (yaşlılar, komorbid hastalığı olanlar gibi) uyarılmalı, sıcağa uzun süre maruziyetten kaçınılması ve bol su içilmesi önerilmeli.
• Sıcak çarpmasının 3 komponenti; çevresel sıcaklığa maruziyet, merkezi vücut ısısının genellikle 40ºC üzerinde olması, santral sinir sistemi bulgularının (konfüzyon, dismetri, ataksi, koma gibi) eşlik etmesidir.
• Klasik sıcak çarpmasında en etkili ısı kaybetme yöntemimiz olan buharlaşmanın arttırılması için, giysileri çıkarılmış hastaya sprey olarak su sıkıp, fanlarla buharlaşmanın hızlandırılması önerilen yöntem ve en sık kullanılan yöntem.
• Çocuklarda ve egzersiz ilişkili sıcak çarpmasında ise hastanın sadece kafa ve toraks üst kısım su üzerinde kalacak şekilde buzlu suya sokulması da önerilen, hızlı, non-invaziv bir yöntem.
• Soğutma yöntemlerinin uygulanması sırasında aşırı titreme, ajitasyon vs gelişebilir; bu durumda IV benzodiazepin veya klorpromazin uygulanabilir.

Kaynaklar:

1. Dünya Meteoroloji Örgütü’nün (World Meteorological Organization)  25 Ocak 2016 tarihli basın bildirisi
2. T.C: Orman ve Su İşleri Bakanlığı, 2014 yılı iklim değerlendirmesi
3. Dhainaut JF, Claessens YE, Ginsburg C, Riou B. Unprecedented heat-related deaths during the 2003 heat wave in Paris: consequences on emergency departments. Crit Care 2004;8:1–2
4.  Bouchama A, Knochel JP, Heat stroke, N Engl J Med. 2002;346(25):1978, Riyad, Suudi Arabistan
5. FG. Gaudio, CK Grissom, Cooling Methods in Heat Stroke, Clinical Review, 2016; 50:4, 607–616

Editör: Yusuf Ali Altuncı