Herkese merhabalar. Wilderness Medical Society’nin (WMS) ilk olarak 2014’te çıkardığı ve 2019’da güncellediği^​1​ Sıcaklık Hastalığının Önlenmesi ve Tedavisi Kılavuzu’nun önemli noktaları ile karşınızdayız. Hepinize keyifli okumalar dilerim.

Sıcaklık hastalığı tanımı

Sıcaklık hastalığı olarak dilimize çevrilebilecek “heat illness”, ısıya bağlı kramplar, senkop, ısı yorgunluğu ve yaşamı tehdit eden sıcak çarpması gibi küçükten şiddetliye bir hastalık yelpazesi olarak kendini gösterebilir. Hipertermi, normal fizyolojinin sapmasıdır ve sıcaklık hastalığından ayrı olarak düşünülmelidir. Yüksek ortam sıcaklıklarına maruz kalmanın bir sonucu olarak veya kas aktivitesine bağlı olarak gelişir. Çalışmalarda asemptomatik koşucuların %56’sının kor sıcaklığının >40C ve %11’inin de >42C olduğu gösterilmiştir. Kılavuz buna dayanarak tek başına kor sıcaklığının, sıcaklık hastalığının göstergesi kabul edilemeyeceği üzerinde durmuştur.

Isıya bağlı kramp terimi ilk olarak 1930’larda sıcaklığa bağlı istemsiz kas kasılmalarını ifade etmek için kullanılmış ve dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur.

Isıya bağlı senkop ise yüksek sıcaklığa maruziyet sonrasında normale kısa sürede dönen geçici bilinç kaybını ifade etmek için kullanılmıştır. Senkop nedenleri vazodilatasyona bağlı olarak kan göllenmesi, uzun süre ayakta kalma, ileri yaş, dehidratasyon ve eşlik eden komorbiditeler olarak sıralanmış, normal sıcaklıklarda istirahat ve rehidratasyon ile çözüleceği vurgulanmıştır. Isıya bağlı yorgunluk, sıcak ortama maruziyet sonrasında gelişen ve rahatsız edici bir yorguluktan, güç kaybına kadar değişen bir durum olarak tanımlanmıştır.

Bütün bu komponentler ciddiye alınmaz veya fark edilmez ise hızlı bir şekilde sıcak çarpması denen fulminan duruma doğru ilerleyebileceği belirtilmiştir. Sıcak çarpması (heat stroke), kor sıcaklığının >40C olmasına ek olarak santral sinir sistemi semptomlarının dahil olması (ensefalopati, nöbet, koma) şeklinde tanımlanmıştır.

Isı Kaybının Sağlanması

Vücutta fazla ısı, santral ve periferik reseptörlerle algılanarak hipotalamus aracılığıyla cilt ve organlarda meydana gelen ve “termoregülasyon” adı verilen süreç sayesinde kaybedilir. Kan sıcaklığında meydana gelen 1C’lik değişim ile kan splanknik ve renal bölgeden cilde ve arteriovenöz bileşkelere doğru kayar. Ancak egzersiz ile artan kor sıcaklığı, ortam sıcaklığının yüksekliğine bağlı olarak ciltten atılamaz ise metabolik ısı üretimi karşılanamaz ve sıcaklık hastalığı gelişebilir. Eğer belli bir kritik eşik aşılırsa sitokinlerin ve özel proteinlerin rol oynadığı bir kaskad aktive olur ve sıcak çarpması gelişir.

Isı kaybını sekteye uğratacak kişisel faktörler arasında geniş skar dokusu, hipohidroz, azalmış kardiyopulmoner rezerv ve ileri yaş sayılabilir. Alkol, benzodiyazepinler, beta blokerler, diüretikler, trisiklik antidepresanlar gibi ilaç grupları sıcaklık hastalığı için yatkınlık oluşturabilir. Askeri kökenli çalışmalarda obez askerlerin fit askerlere oranla sıcaklık hastalığına daha yatkın oldukları gösterilmiştir.

10-14 gün boyunca günde 1-2 saatlik sıcaklık maruziyetiyle yapılan sıcaklık aklimizasyonu ile vücudun termoregülasyon kabiliyeti artırılabilir. Ayrıca kardiyopulmoner kapasitenin artırılması da bu konuda yardımcı faktördür. Ancak değiştirilebilir risk faktörleri arasında en önemli olanı hidrasyon durumudur. Vücut ağırlığının %2-3’ü kadarlık sıvı kaybı artmış kor sıcaklığı ile ilişkili bulunmuştur.

Öneriler:

• Medikal özgeçmişe ait önemli faktörler taranmalıdır (Öneri Düzeyi (Ö.D.): 1B).
• Termoregülasyonu kısıtlayacak ilaçların kullanımı en aza indirilmelidir (Ö.D. 1C).
• Obezlerin sıcaklık hastalığına daha yatkın olduğu unutulmamalıdır (Ö.D. 1B).
• En azından 8 gün boyunca günde 1-2 saat sıcaklık maruziyetine izin verilen ısı aklimizasyonu yapılabilir (Ö.D. 1C).
• Aktivite öncesi hiper ya da hipohidrasyon değil, öhidrasyon sağlanmalıdır (Ö.D. 1B).
• “Susadıkça su içme stratejisi” vücut ağırlığının %2’sinden daha fazlasının kaybını önleyecektir (Ö.D. 1B).

1.7 ml kadar terin buharlaşması yaklaşık olarak 1 kcal civarında bir ısının kaybına neden olur. Ancak havadaki nem ne kadar yüksek ise terlemenin soğutucu etkisi o kadar azalır. Hava sıcaklığı, nem ve güneş ışınlarının yoğunluğu ortamdaki toplam ısı yükünü belirleyen faktörlerdir. Bu faktörleri ölçen “wet-bulb globe temprature index” (WGBT) isimli index ile yapılan ölçümler sonucunda planlanan aktivitenin devam veya iptal kararı verilmesi düşünülebilir.

Öneri: WGBT ısı yükünün tayini için kullanılmalıdır (Ö.D. 1A).

Tercih edilen kıyafetler veya ekipmanlar da ısı kaybının önüne geçebilmektedir. Örneğin Amerikan futbolu üniforması ve kaskı, tüm gövde ve baştan ısı kaybını önler. Benzer şekilde askerler tarafından giyilen yelekler ve kask da ısı kaybını önler.

Öneri: Belirli bir aktivite için kullanılacak kıyafet ve ekipmanlar buharlaşma, konveksiyon, kondüksyon ve radyasyon ile ısı kaybını engellemeyecek şekilde modifiye edilmelidir (Ö.D. 1C).

Sahada Tedavi

Sıcaklık hastalığının sahadaki tedavisi yetersiz kaynaklar ve şartların zorluğu sebebiyle kolay olmayacaktır. En önemli tedavi, tedbirdir. Bu da aşırı sıcak ortamlarda yüksek eforlu aktivitelerin önlenmesi ile olur. Bundan sonra gelecek olan adım soğutma işlemidir. Sıcaklık hastalığının ortaya çıkan çeşitli komponentlerine göre seçilmesi gereken soğutma yöntemi ve tedavinin agresifliği değişkenlik gösterecektir. Şekil 1’deki algoritmada ve Tablo 1’de ve bu yöntemler özetlenmiştir.

Sıcaklık Ölçümü

Kor sıcaklığı ölçümü, sıcak çarpması ile daha düşük ciddiyetteki sıcaklık hastalığı semptomlarını ayırmak için önemlidir. Sahada kullanılması gereken en güvenilir ve pratik yöntem rektal sıcaklık ölçümüdür. Bu yöntemin sahadaki dezavantajı hasta mahremiyetinin ve hijyenin sağlanmasındaki zorluklardır.

Öneri: Mümkün olduğunda, rektal sıcaklık, kor hipertermisini değerlendirmede aksiller veya oral sıcaklık ölçümüne kıyasla daha doğru bir yöntem olarak düşünülmelidir (Ö.D. 1B).

Öneri: Hipertermik bir bireyde sıcaklık çarpmasından şüpheleniliyorsa, kor sıcaklığı 40C’nin altında ölçülmüş olsa da soğutma geciktirilmemelidir (Ö.D. 1B).

Pasif Soğutma

Hastayı gölgelik bir yere taşımak, ortam sıcaklığı 20C’nin üzerinde ise en etkili pasif soğutma yöntemidir. Ayrıca yer/toprak serin ise hastayı yere yatırmak kondüksyon ile ısı kaybı açısından faydalı olacaktır. Ayrıca sıkı kıyafetlerin çıkarılması da faydalı olacaktır.

Öneri: Isı yükünü hafifletmek için pasif soğutma teknikleri uygulanmalıdır (Ö.D. 1C).

Hidrasyon

Dehidratasyon, terlemede azalmaya neden olması ve ısı yükünü artırması nedeniyle sıcak çarpması için predispozan bir faktördür. Sıcak çarpması gelişirse, bilinç durumunda meydana gelebilecek değişiklikler nedeniyle aspirasyon riskinin önlenmesi açısından IV hidrasyon tercih edilmelidir. Bu durumda 1-2L kadar izotonik replasmanı mantıklı olacaktır (%0.9NaCl veya %5dextroz+%0.45NaCl kullanılabilir). Normal hidrasyon düzeyine sahip olan hastalarda da sıcak çarpması görülebileceği için hastaları aşırı hidrate etmekten kaçınılmalıdır.

Öneri: Sıcak çarpması riskini azaltmak için dehidratasyon önlenmelidir (Ö.D. 1C).

Öneri: Sıcak çarpması durumunda IV rehidratasyon tercih edilmelidir (Ö.D. 1B).

Soğuk suya batırma

Soğuk suya batırma hızlı sıcaklık düşüşü açısından en etkili aktif soğutma yöntemidir. Suyun ısı iletkenliği havadan 24 kat fazladır. Soğuk suya batırma, hastanın yalıtım sağlayan kıyafet ve ekipmanları çıkarıldıktan sonra gövde ve ekstremitelerinin buzlu veya soğuk suya batırılması ile uygulanır. Sahada alternatif olarak iki kenarı yukarı kaldırılarak sabitlenmiş naylon içine ezilmiş buz konularak uygulanan “tarp taco” yöntemi kullanılabilir.

Sahada, akıntı, ırmak, göl gibi bir su kaynağı var ise, hastanın baş bölgesi korunarak suya batırma uygulanabilir.

Öneri: Soğuk suya batırma yöntemi sıcaklık çarpmasında seçilmesi gereken optimal soğutma yöntemidir (Ö.D. 1A).

Buharlaşma yöntemiyle soğutma

Sahada suya batırma yöntemi imkanı yoksa, hastanın kıyafetleri çıkarılarak vücudunun soğuk su ile ıslatılması sonrasında buharlaşma yöntemi ile soğutma kullanılabilir. Çalışmalarda bu yöntemle hastalarda ortalama olarak 40-68 dk gibi bir süre aralığında soğuma sağlandığı gösterilmiştir.

Öneri: Soğuk suya batırma yöntemi sahada mümkün değilse buharlaşma yöntemi ile soğutma, yardımcı olarak kullanılmalıdır (Ö.D. 1C).

Öneri: Buz paketleri kullanılacak ise tüm vücut kaplanmalıdır (Ö.D. 1C).

Öneri: Sıcaklık hastalığı durumunda antipiretik kullanımından kaçınılmalıdır (Ö.D. 2B).

Hedef vücut sıcaklığı

Sıcak çarpması veya egzersiz ilişkili hipertermide tedavi olarak hastanın soğuk suya batırılarak kor sıcaklığının 39C’nin altına düşürülmesi oldukça iyi tolere edilebilen bir yöntemdir ve henüz bir ölüm bildirilmemiştir.

Öneri: Sıcak çarpması yaşayan hastaların vücut sıcaklığı 39C’ye kadar düşürülmelidir (Ö.D. 1B).

Hastanede Tedavi

Sıcak çarpması ile gelen hastalar, multiorgan yetmezlik tedavisi verebilecek yoğun bakım olanaklarına sahip bir merkeze nakledilmelidir. Bunun bir istisnası, sıcak çarpmasından hemen sonra sahada soğuk suya batırma ile birlikte semptomlarda gerileme görülen atlet eya askerlerdedir. Bu hastaların, semptomlar tamamen çözüldükten sonra herhangi bir tıbbi merkezde izlem altına alınması yeterlidir.

Semptomların şiddetine ve hastanın geldiği kliniğe göre destek tedavi oksijen verilmesini, mekanik ventilasyonu, entübasyonu, IV hidrasyonu, mesane kateterizasyonu ile idrar çıkışı takibini ve vazopresör desteğini içerebilir.

Sıcak çarpmasında primer amaç olan kor sıcaklığının düşürülmesi için hastane şartlarında uygulanmakta olan iki yöntem vardır: 1) soğuk suya batırma, 2) buharlaşma yöntemi ile soğutma (hastanın vücuduna soğuk su püskürterek hava akımına maruz bırakma).

Soğuk suya batırma yöntemi, 15 yılı aşkın bir süredir hiçbir mortalite bildirilmeden kullanılmakta olan güvenilir bir yöntemdir. Özellikle genç sıcak çarpması hastalarında güvenle seçilebilir. Yaşlı, komorbid ve monitörizasyon gerekecek olan veya ajite hastalarda bu yöntemin kullanılması pratik olmayabilir. Suya batırmanın mümkün veya uygun olmadığı durumlarda soğuk buz paketleri ile bütün vücut kaplanarak sıcaklık düşürülebilir.

Buharlaşma yöntemi ile soğutma hasta ve uygulayıcı konforu ve uygulama kolaylığı açısından teorik olarak daha iyi gibi görünse de, bu yöntem suya batırmaya kıyasla vücut sıcaklığında çok daha yavaş bir düşüşe neden olmaktadır.

Öneri: Hastane şartlarında efora bağlı sıcak çarpması için soğuk suya batırma yöntemi tercih edilmelidir (Ö.D. 1A).

Öneri: Klasik sıcak çarpmasında hastane şartlarında soğuk suya batırma yöntemi tercih edilebilir (Ö.D. 1C).

Öneri: Hastane şartlarında klasik sıcak çarpması hastalarında suya batırma veya buharlaşma yöntemi ile soğutma yöntemlerinin ikisi de tercih edilebilir ancak buharlaşma yönteminde kor sıcaklığı düşüşünün diğer yönteme göre daha az olacağı akılda tutulmalıdır. Efora bağlı sıcak çarpması vakalarında ise buharlaşma yöntemi ile soğutma, daha etkin bir yöntemin mevcut olması durumunda endike değildir (Ö.D. 1C).

Eğer IV sıvı mevcut ise 4C’ye soğtululmuş IV kristaloidler iletkili bir soğuma sağlanabilir. Ancak vücut boşluklarının soğuk sıvı ile lavajı gibi daha invaziv teknikler hakkında henüz yeteri kadar çalışma yoktur.

Öneri: Sıcak çarpmasında soğuk IV sıvılar destek tedavi olarak verilebilir (Ö.D. 1C).

Öneri: Sıcak çarpması tedavisinde vücut boşluklarının soğuk su ile lavajı önerilmemektedir (Ö.D. 2C).

Sıcak çarpması tedavisinde herhangi medikal bir ajan etkinliği gösterilmiş değildir. Her ne kadar sarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salınmasını önleyerek müsküler rijiditeyi kıran Dantrolen malign hipertermide kullanılıyor olsa da, sıcak çarpması ile gelen hastalarda Dantrolen ile plaseboyu soğutma oranları açısından karşılaştıran bir randomize kontrollü çalışmada anlamlı bir fark bulunmamıştır.

Öneri: Dantrolen sıcak çarpması olan hastaların tedavisinde kullanılmamalıdır (Ö.D. 2B).

Kaynak :