Giriş

Herkese merhabalar. Bugünkü yazımızda sporcularda tanı koyma aşamasının oldukça dikkat gerektiren ancak tanı koyulduğunda etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir tanı olan sinoviyal plika sendromundan bahsedeceğiz. Biz acilciler tarafından sık bilinmeyen ancak ilgi çekici bir konu olduğunu düşünmem nedeniyle bu yazıyı kaleme aldım. Hepinize keyifli okumalar dilerim.

Sinoviyal Plika Sendromu

Sinoviyal plika, patellanın sinoviyumu ile tibiofemoral eklem arasında yer alan bir membrandır. Plikalar esas olarak gelişimin embriyolojik aşamasında dizde oluşan mezenkimal dokudan gelişmektedir. Bu doku, medial ve lateral tibiofemoral kompartmanlar ve suprapatellar bursa olmak üzere 3 bölüme ayrılmaktadır. Genellikle fetal büyümenin 8-12. haftasında sinoviyal plikalar içe doğru kıvrılmaya başlar ve sonunda emilerek distal femoral ve proksimal tibial epifiz arasında tek bir boş alan bırakmaktadır. Ancak birçok kişide mezenkimal doku tamamen emilmez ve sonuç olarak diz eklemindeki kavitasyon eksik kalır. Sonuç olarak bu bireylerde diz eklemindeki sinoviyal membranın içe doğru kıvrımlarını temsil eden plikalar gözlemlenebilmektedir^​1​.

Sinoviyal plikaların elastik doğası tibiofemoral eklem kemiklerinin kısıtlama olmaksızın normal hareketine izin vermektedir. Ancak dizi bükmek ve düzeltmek gibi aynı diz hareketi çok sık tekrarlandığında ya da dizde bir travma olması durumunda bu plikalarda inflamasyon gelişebilmektedir. Bu da  dizin normal hareketlerini sınırlayan sinoviyal plika sendromu adı verilen bir patolojiye  neden olabilmektedir. Özellikle çocuklarda ve ergenlerde görülen bir sorun olan sinovyal plika sendromu   dizdeki normal bir yapının yaralanma veya aşırı kullanım nedeniyle diz ağrısı kaynağı haline gelmesiyle ortaya çıkmaktadır^​2​. Spesifik olmayan ön veya ön medial diz ağrısı çeşitli diz patolojilerine işaret edebilmesi nedeniyle tanı koyma aşaması bazen zor olabilmektedir. Ancak diz ağrısının nedeninin  sinoviyal plika sendromu olduğu teşhis edildiğinde ise  doğru ve etkili bir  şekilde tedavi edilebilmektedir. 

Etyoloji ve Epidemiyoloji

Sinoviyal plikaların diz eklemindeki varlığı çoğunlukla asemptomatiktir. Ancak yaralanma ve inflamasyon  sebebiyle semptomatik hale gelebilmektedirler. Sinoviyal plika sendromu doğrudan travma veya darbe, künt travma, burkulma yaralanmaları, dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyonu, artan aktivite seviyeleri, vastus medialis kasının zayıflığı, eklem içi kanama, osteokondrit gibi çeşitli durumların sonucu olarak gelişebilmektedir. Başlangıçtaki yaralanma iyileştiğinde hastalar bir süre semptomsuz kalabilir, ancak haftalar veya aylar sonra aniden diz önü ağrısı gelişebilmektedir^​3​.

Sinoviyal plika sendromu  terimi, suprapatellar, medial patellar, infrapateller veya lateral plikadaki bir inflasmayon veya yaralanmanın veya bunların bir kısmının kombinasyonunun neden olduğu ve diz ekleminin normal çalışmasını engelleyen bir diz patolojisini ifade etmek için kullanılmaktadır. Genellikle dizin aşırı kullanımının bir sonucudur ve bu nedenle bisiklete binme, koşma, takım sporları, jimnastik, yüzme ve kürek sporlarında görülenler gibi tekrarlanan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerini içeren egzersizlerle uğraşan kişilerde sıklıkla görülebilmektedir. Sinoviyal plika sendromu genellikle her iki cinsiyetten insanları 10-30 yaş aralığında etkileyen bir dizi semptomu kapsamaktadır. Hastalar sıklıkla çömelme gibi patellofemoral yükleme aktivitesinde diz önü ağrısı,dizde tıkırtı sesi ve dizde patlama hissinden bahsetmektedirler^​4​. Avrupa popülasyon çalışmalarında diz ağrısıyla başvuran hastalarda görülen sinoviyal plika sendromunun  prevalansında %3 ile %30 arasında değişen geniş bir değişkenlik görülmektedir ancak  çoğu çalışma yaklaşık %10’luk bir orandan bahsetmektedir^​1,3​.

Sinoviyal Plika Anatomisi

Konumlarına göre sinoviyal plikalar suprapatellar, mediopatellar, infrapatellar veya lateral olarak sınıflandırılmaktadır. Bu plikaların için en sık semptomatik olanı ise medial plika  olarak göze çarpmaktadır. Diz eklemindeki plikalar hem yapı hem de boyut olarak farklılık gösterebilmektedirler^​5​.

Suprapatellar plika

Plika sinoviyalis suprapatellaris, superior plika, supramedial plika, medial suprapatellar plika veya septum olarak da adlandırılan suprapatellar plika, genellikle suprapatellar bursa ile dizin tibiofemoral eklemi arasında yer alan kubbeli, hilal şeklinde bir yapıdır. Femoral metafizin ön tarafındaki sinovyumdan kuadriseps tendonunun arka tarafına doğru aşağı doğru uzanır ve patellanın üzerine yapışır. Serbest kenarları normal koşullarda keskin, ince, dalgalı veya tırtıklı görünebilmektedir. Sıklıkla medial plikaya karışır. Suprapatellar plika kuadriseps tendonuna anterior olarak yapışık olduğundan dizin hareket ettirilmesiyle boyut ve yön değiştirebilmektedir^​6​.

Medial patellar plika

Medial patellar plika aynı zamanda plika sinoviyalis mediopatellaris, plika alaris elongata, medial parapatellar plika ve patella menisküsü olarak ta bilinir. Diz eklemin orta duvarı boyunca bulunmaktadır. Alt patellaya ve alt femur’a bağlanır ve suprapatellar plikayı geçerek infrapatellar yağ yastığını çevreleyen sinoviyuma bağlanmaktadır. Serbest sınırı farklı görünümlere sahip olabilir. Medial plika, yağ yastığını ve ligamantum patellayı kaplayan sinoviyuma bağlandığından, diz hareketi sırasında boyut ve yönelimi de değiştirebilmektedir. Medial plika, anatomik konumu nedeniyle en sık yaralanan plika olarak bilinir ve plika sendromunu tanımlarken genellikle bu plika kastedilmektedir^​7​.

İnfrapatellar plika

İnfrapatellar plika aynı zamanda ligamantum mukozum, plika sinoviyalis infrapatellaris, alt plika veya anterior plika olarak da adlandırılır. İnterkondiler çentikteki dar bir tabandan kaynaklanan, ön çapraz bağın (ACL) önünde distal olarak uzanan ve infrapatellar yağ yastığının alt kısmına yapışan bir sinoviyum kıvrımıdır. İnfrapatellar plika’yı ACL’den ayırmak çoğu zaman zordur. Çoğunlukla ince, kordon benzeri, lifli bir bant şeklinde görünür. İnfrapatellar plika insan dizindeki en yaygın plika olarak kabul edilir. Bu plika’nın düzenli diz hareketi için yapısal olarak önemli olup olmadığı veya gereksiz olup olmadığı tartışması devam etmektedir^​8​.

Lateral plika

Plika sinoviyalis lateralis veya lateral parapatellar plika olarak da bilinmektedir. İnce, uzun  ve patellanın 1-2 cm lateralinde yer almaktadır. Popliteus hiatusunun üzerindeki yan duvar boyunca aşağı doğru uzanan ve infrapatellar yağ yastığının sinoviyumuna yapışan bir sinoviyal kıvrım olarak oluşturulur. Lateral  plika oldukça nadir görülmekte olup görülme sıklığı %1’in altındadır^​2​.

Patofizyoloji

Sinoviyal plika sendromu plikanın pozisyonuna, boyutuna ve elastikiyetine bağlı olarak, 70 ila 100°  diz fleksiyonunda kuadriseps tendonu ile femoral troklea arasına sıkışarak mekanik semptomlara neden olabilmektedir. Bazı hastalarda sinoviyal kıvrımın boyutu ve elastikiyeti diğerlerine göre daha fazla gelişmiş olabilir. Sinoviyal plika sendromunda , sinovyal dokunun esnekliğini değiştiren bir inflamatuar süreç nedeniyle doğal nitelikleri değiştiğinde patolojik hale gelir. Bu inflamatuar süreçten geçen patolojik bir sinovyal plika elastikiyet kaybı yaşayıp kalınlaşabilir, fibrotik hale gelip  bazen hiyalinize olabilmektedir. Bu tür değişikliklerden etkilenen sinoviyal plika, femoral troklea boyunca kiriş oluşturup  diz fleksiyonunda patella ile femur arasında sıkışmaya neden olabilmektedir. Klinik öyküde genellikle spesifik olmayan anterior veya anteromedial diz ağrısı ortaya çıkmaktadır^​8​.

Klinik Bulgular

Sinoviyal plika sendrom vakalarının çoğu idiyopatiktir ve eşzamanlı olarak ortaya çıkmasa da semptomlar %60  bilateral  görülmektedir. Travma, aşırı kullanım yaralanmaları, hematom ve inflamatuar artropati ile ilişkili başka nedenler veya ilişkiler de tanımlanmıştır. Ergenlikte, büyüme atağı döneminde belirtiler ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle geçici veya kronik sinovite yol açabilen herhangi bir primer diz patolojisi  sinoviyal plika sendromu açısından da mutlaka değerlendirilmelidir^​5​.

Sporcularda diğer hasta popülasyonlarına göre daha sık görülen sinoviyal plika sendromunda spor aktivitelerinin erken evrelerinde herhangi bir semptom görülmeyebilmektedir. Ancak semptomlar aktivitenin ilerleyen zamanlarında  aniden ortaya çıkıp ve giderek kötüleşebilmektedir. Çoğunlukla aralıklı, künt ve sızlayıcı olarak tanımlanabilecek, merdiven çıkma, inme, çömelme, diz çökme gibi patellofemoral aktiviteleri yaparken veya dizi bir süre fleksiyon pozisyonda tuttuktan sonra şiddetlenen bir ağrı eşlik edebilmektedir^​9​. Diz ekstansiyonunda ağrı suprapatellar ve midpatellar bölge gibi farklı yerlerde bulunabilmektedir ve  diz  hareketleri sırasında tıkırtı benzeri sesler duyulabilmektedir. Kuadrisepslerin kasılması ve suprapatellar bursanın sıkışması kombinasyonu da ağrının nedeni olabilmektedir.Ayrıca sinoviyal plika sendromlu hastalarda sıklıkla görülen bulgulardan biri de   yukarı, aşağı veya yokuş yukarı yürürken sıklıkla dengesizlik hissine kapılmaları olarak göze çarpmaktadır^​10​.

Sinoviyal plika sendromunda tanı

Anamnez

Sinoviyal plika sendromu tanı koyma aşamasında  en önemli noktalardan biri hastadan alınan doğru bir anamnezdir. Genellikle sık görülen yaş aralığı belli olmasına rağmen  her yaştaki hastada tanıdan şüphelenilmesi anamnez sırasında her zaman akılda tutulmalıdır. Hastalar sıklıkla dizin tekrarlayan fleksiyon ve ekstansiyon hareketini gerektiren yorucu fiziksel hareket veya sportif  aktivite sonrasında diz önü ağrısı öyküsü verebilmektedirler.  Bu aktiviteler arasında merdiven çıkma ve inme, çömelme, eğilme veya uzun süre oturduktan sonra sandalyeden kalkma sonrası dizde ağrı yer almaktadır Ayrıca, dizlerini hareket ettirmek ve germek zorunda kalmadan uzun süre hareketsiz oturmakla da hastalar zorlanabilmektedirler. Semptomlar klasik olarak spor aktivitelerinin başlangıç ​​evrelerinde görülmez ancak birkaç aylık bir gecikmeyle ortaya çıkar ve sıklıkla kişiyi sporu bırakmaya zorlayabilmektedir^​2​. Hastalarda  ayrıca dizde yalancı kilitlenme gibi atipik semptomlar görülebilmektedir. Ancak semptomların kilitlenme ve keskin ağrıya bağlı olduğu durumlarda, sinoviyal plika sendromu tanısı daha az olası olduğundan, öncelikle menisküs patolojileri dışlanılmalıdır. Sinoviyal plika sendromunda sık görülen semptolar şu şekildedir:

• Diz önü ağrısı (parapatella)
• Diz büküldüğünde dizin iç kısmı boyunca çıtırdama hissi
• Dizde tıklama, tıkırdama ve patlama hissi
• Dizde palpasyonla hassaslık
•  Derinin altında bant bulunma hissi
•  Dizde efüzyon, şişlik
• Çömelme sırasında ağrı
• Dizde kilitlenme ve sertlik hissi 

Semptomlar genellikle menisküs yırtıkları, eklem kıkırdağı yaralanmaları veya osteokondritik lezyonlar gibi diğer eklem içi durumlardan klinik olarak ayırt etmek oldukça zor olup   bu nedenle anamnez sonrası tanı aşamasında zorluk yaşanılmasına neden olabilmektedir. Bu klinik belirsizlik ve sinoviyal plika sendromunun farkındalık eksikliği nedeniyle sıklıkla bu patolojinin teşhis ve tedavisinde başarısızlığa yol açabilmektedir^​8​.

Fizik muayene

Sinoviyal plika sendromu tanısında  hastalar değerlendirilirken hastanın her iki bacağı da desteklenerek muayene masasına sırtüstü yatırılmalı ve muayene eden kişi daha sonra bir parmağını diz ön bölmesindeki eklem çizgileri çevresinde bulunan plika kıvrımı üzerinde palpe ederek muayene etmelidir.  Muayenede doğrudan alttaki medial femoral kondile doğru şerit benzeri bir doku kıvrımı ortaya çıkabilmektedir. Bazı hastalarda sinovyal plika palpe edilirken hafif bir ağrı hissi duyulabilirken, bu testi gerçekleştirirken bunun semptomlara neden olup olmadığını tespit etmek önemlidir. Ağrı miktarında bir fark olup olmadığını görmek için muayeneyi karşı dizle karşılaştırmak oldukça önemlidir^​2​.

Hughston plika testi ve Stutter testi sinoviyal plika sendromu teşhisini desteklemek için yaygın olarak kullanılan provokatif testlerdir. Bu testlerin, her iki test de pozitif olduğunda tanıyı daha fazla desteklediği  ancak tek tek kullanıldığında daha az güvenilir olduğu yapılan çalışmalar sonucunda bildirilmektedir^​8​.

Hughston plika testi 

Hughston’ın plika testinde hastanın dizi tamamen ekstansiyonda ve rahat olacak şekilde hasta sırtüstü yatırılır. Etkilenen diz  tarafına hekim  bir elini topuğun etrafında ve diğer elini avuç içi patellanın yan kenarı üzerinde parmakları  medial femoral kondilin üzerinde olacak şekilde  yerleştirir. Tibia iç rotasyona getirilir ve patella mediale doğru itilir ve böylece  hastanın dizi esner ve uzar. Dizdeki ağrı ve/veya tıkırtı hissi anormal bir plikanın göstergesidir^​10​. 

Stutter Testi

Hasta muayene yatağında diz 90 dereceye kadar fleksiyonda olacak şekilde oturtulur. Muayene eden kişi, işaret ve orta parmaklarını patellanın ortasına yerleştirerek diz hizasına kadar çömelir. Muayene eden kişinin parmakları patella üzerinde olacak şekilde hastanın dizini yavaşça ekstansiyona getirmesi istenir ve hareket izlenir. Diz kapağı hareketi sırasında takılma hissi gerçekleşmesi sinoviyal plika sendromunun  bir göstergesidir^​10​. 

Görüntüleme yöntemleri

Sinoviyal plika sendromu açaısından hastaların değerlendirilme aşamasında  ayrıntılı anamnez ve fizik muayene sonrası  tanıdan  şüphelenildiğinde görüntülemeye ilk olarak ön-arka (AP) ve lateral radyografilerle başlanılmalıdır. Ayırıcı tanıda yer alan bazı patolojilerin dışlanılmasından oldukça önemli olan direkt grafiler sinoviyal plika sendromu olan çoğu hastada normal görülmektedir^​2​.  

Ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI), CT ve MR artrografi sinovyal plikanın varlığını gösterebilmekte ve boyutlarını iyi bir doğrulukla ölçebilmektedir. Bu görüntülemeler içerisinde ise en sık kullanılan ve en etkili olan yöntem ise kuşkusu MRI’dır. Ancak plikanın MRI’da görülmesi her zaman kolay olmayıp genellikle   dizde efüzyon mevcut olduğunda görülebilmektedir. Plikalar belirgin olduğunda düşük sinyal yoğunluğuyla diğer yapılardan ayırt edilebilmektedir. Semptomatik plikalar MRI’da normal plikalardan daha kalın ve sinovite sahiptir. Böylelikle MRI, ameliyat öncesi planlamanın bir parçası olarak faydalı olup  diz ağrısının diğer potansiyel nedenlerinin değerlendirilmesi ve ayırıcı tanıların ekartesi edilmesinde önemli bir yer tutmaktadır^​11​. Ancak altın standart görüntüleme yöntemi plikanın dinamik muayenesine ve çok hassas bir şekilde değerlendirilmesine olanak tanıyan artroskopidir^​12​.

Ayırıcı Tanı

Sinoviyal patella sendromunda diz eklem içi birçok patoloji ayırı tanı grubunda yer almaktadır^​2​. Bunlardan başlıca düşünülmesi gerekenler şu şekildedir:

• Patellar femoral sendrom
• İki parçalı patella
• Patellar maltracking
• Dejeneratif eklem hastalığı
• Hoffa sendromu
• Sinding-Larsen-Johansson hastalığı
• Medial kollateral bağ yaralanması
• Osteokondritis dissekans
• Pes anserinus bursiti
• Menisküs yırtıkları

Ayırıcı tanıda yer alan yukarıdaki tanılar hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan daha önceki yazımız üzerinden ulaşabilirsiniz.

Sinoviyal Plika Sendromu Tedavisi

Sinoviyal plika sendromu tanısı koyulan sporcularda tedavinin ilk aşaması yorucu veya zorlayıcı aktivitelerden bir süre uzak durulmasıdır. Daha sonra genellikle diz çevresindeki kasların ve yumuşak dokuların güçlendirilmesi ve esnetilmesi için fizik tedavi egzersizleri başlanılmaktadır. Ek olarak, non steroid antiinflamatuar ilaçlar, bantlama yöntemleri ve diz içi steroid enjeksiyonları, inflamasyonu ve sinoviti azaltarak sinoviyal plika sendromunun semptomlarının hafifletilmesine yardımcı olabilmektedir^​13​. Sporcularda ağrı ve şişlik belirtileri tamamen ortadan kalktığı durumda  spora dönüş amacıyla  kademeli bir rehabilitasyon programına başlanılmaktadır. Ancak özellikle steroid enjeksiyonları dikkatli kullanılmalıdır. Bazen sporcularda enjeksiyondan 48-72 saat sonra diz ekleminde artan ağrı ve şişlik görülebilmektedir. Ayrıca, enjeksiyon bölgesinde küçük bir lokal yağ atrofisi ve hafif cilt rengi değişikliği riski de mevcuttur^​2,14​.

Cerrahi dışı tedavilere uzun süre yanıt alınamaması genellikle sporcularda cerrahi tedavi için uygun bir endikasyon olmaktadır. Bu prosedür ağrıya neden olan plika ve etrafındaki ilgili inflamatuar dokunun artroskopik olarak çıkartılması ile gerçekleştirilmektedir. Artroskopik prosedür aynı zamanda sporcularda ağrı kaynağı olabilecek diğer yaralanmalar veya rahatsız edici yapılar açısından dizin kapsamlı bir şekilde incelenmesine de olanak sağlamaktadır. Prosedürün başarılı sonuçları olduğu ve sporcuların herhangi bir rahatsızlık duymadan önceki müsabaka seviyelerine dönmelerine olanak sağladığı bildirilmektedir^​1,3​. 

Spora Geri Dönüş

Sinoviyal plika sendromunda artroskopik cerrahi tedavi sonrası diz bağları veya kıkırdak için ilgili prosedürler veya onarımlar gerekmedikçe, kontrollü bir rehabilitasyon programı ve kuadriseps güçlendirmesiyle ortalama 4 ila 6 hafta sonra spora geri dönüş  sağlanabilmektedir^​14​. 

Sonuç

Gerek sporcularda gerekse de diğer hasta populasyonlarında görülebilen sinoviyal plika sendromu, patellofemoral eklemin artan yüklenmesini içeren aktivite ile ilişkili olarak aralıklı ağrı, şişlik ve dizleri etkileyen takılma hissi olan hastalarda mutlaka diz ğarısıyla başvuran hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Cerrahi dışı konservatif  tedaviler genellikle erken veya hafif düzeyde patolojilerde veya ilerlemiş hastalığın minimal semptomlarla ilişkili olduğu durumlarda başarılıdır. Cerrahi dışı tedavinin başarısız olduğu durumlarda ise  sinovyal plika rezeksiyonu çoğu hasta için iyi sonuçlar sağlamaktadır.