Şok hastaların sıvı ile ilişkili tartışmalar asla bitmez. Daima bir tartışmalı konu çözüme ulaşır ulaşmaz yenisi türer. Tam kristalloid mi kolloid mi çekişmesinde tarafımızın netleştiği yıllarda, ne kadar sıvı verelim tartışmaları alevlenmiştir. Sorun ise bu alevlerin o günden beri hiç sönmemesi. Halen şok hastasında ne kadar sıvı vereceğimizi hastanın gözüne bakmak suretiyle söyleyebileceğimiz noktada değiliz. Ancak bunu bize söyleyebilecek aslında bir grafik var: Frank-Starling eğrisi! Yıllarca adı dışında pek de ilgimizi cezbetmeyen bu eğri ventrikül önyükü ile kalp atım hacmi arasındaki ilişkiyi gösterir. Aşağıdaki grafikte görüldüğü gibi bu grafiğin ilk kısmı son derece diktir: önyükü arttırdıkça kalp atım hacmini de arttırabiliriz. Bu bölge (yeşil kısım) kalp atım hacminin önyüke bağımlı olduğu kısımdır ve kalp bu alanda çalıştığı sürece hasta önyükü arttırmak için verilen sıvıya kalp atım hacmini arttırarak yanıt verebilir. Yani sıvı yanıtı vardır. Garfiğin ikinci kısmında ise eğri bir platoya erişir. Önyükü ne kadar arttırırsanız arttırın kalp atım hacmini arttırmak mümkün olmaz. Dolayısıyla da bu aşamada çalışan kalbe sahip bir kişide önyükü arttırmak için verilen sıvının vücutta kalp atım hacmini arttırmak dışında her türlü melanete sebep olacağını söyleyebiliriz.

Ne yazık ki kalbin eğrinin hangi noktasında çalıştığını bize söyleyebilecek kolay bir yöntem yok. Bir şok hastası resüsite edilirken bir noktada resüsitasyon tamamlanır ve post-resüsitasyon bakımı safhasına geçilir.

Resüsitasyon safhasında:

• Risk faktörleri ve öncelikler belirlenir (Travmatik beyin hasarı, penetran yaralanma, kan kaybının devam etmesi… vs)
• Sıvı/kan verilerek perfüzyonun idamesine gayret edilir. Kan ürünleri erkenden 1:1:1 ya da 1:1:2 oranıyla kullanılmaya çalışılır.
• Kan ürünü mevcut/hazır değilse, sıvı resüsitasyonu için şeffaf sıvılar tercih edilir (Ringer’s laktat ya da PlasmaLyte gibi).
• Aşırı şeffaf sıvı verilmesinden kaçınılır:
  • • koagülasyon faktörlerinin dilüsyonu,
    • doku ödemi,
    • hiperkloremik metabolik asidoz
    • organ disfonksiyonu

Resüsitasyon safhasından post-resüsitasyon safhasına ne zaman geçileceğine karar vermek başarılı bir sonuç elede etmedeki en önemli bileşenlerden biridir:

Post-resüsitasyon safhasına geçebilmek için:

• Hemostaz sağlanmış, koagülopati düzeltilmiş olmalı
• Mikrosirkülatuvar akımın iyileşmeye başladığının kanıtları mevcut olmalı
• Hemodinamik stabilite sağlanmış olmalıdır (SKB>100 mmHg + MAP>65 mmHg; inotrop/vazopressör ihtiyacı kalmamış olmalı; yeterli analjezi altında nabız hızı düzelmiş olmalı).

Post-resüsitasyon safhasına geçme kriterleri karşılandığı anda ise hastaların çoğu artık Frank-Starling eğrisinin plato kısmındadır. Hastaların hacim durumunu gösteren statik belirteçleri (barometrik ya da volumetrik önyük endikatörleri) çoktan normale dönmüştür. Aynı şekilde hastaların sıvıya yanıtlı olup olmadığını gösteren (dinamik) göstergeler de normaldir (pulse pressure variation (PPV), stroke volume variation (SVV), passive leg raise (PLR) gibi).

Dolayısıyla tüm testler normale dönmeden önce bir noktada aslında hastalarımızın sıvı yanıtlılığı azalmaya başlar ve kaybolur. Hemodinamik olarak hastalarımızı stabil hale getirdiğimizde aslında bir süredir onları ihtiyaçları olmayan sıvıyla yüklemek olduğumuz gerçeğiyle karşı karşıyayız. Atım hacmini arttırmak için gerekli olmayan bu sıvı koagülopatiyi arttırmakta, kanamayı hızlandırmakta, metabolik asidoza yol açıp doku ödemine yol açarak hastalarımızı kendi sıvılarında boğmaktadır.¹

Bu noktada, henüz adını bilmediğimiz bir teknik kullanarak, şok hastalarında sıvı yanıtlılığının hangi noktada yitirildiğini tespit etmemiz gerektiği konusunda hemfikir hale gelmiş olmamız gerekiyor.

Sizce sıvı yanıtlılığı değerlendirmek için acil serviste hangi tekniği kullanmalıyız?

MAP?

CVP? ya da CVP değişimi?

USG ile IVC (vena cava inferior) çapı, kollapsibilite, distensibilite indeksleri?

ya da daha sofistike teknikler mi, mesela:

Pulse pressure variation (PPV)?

Systolic pressure variation (SPV)?

Stroke volume variation (SVV)?

Left ventricular end-diastolic area (LVEDA)?

Global end-diastolic volume (GEDV)?

Belki de bunlar dışında bir teknik?

Bu yazıyı sizlerin yanıtlarını yorum kısmına almak üzere burada bırakıyorum. Sizce sıvı yanıtlılığını izlemek etmek için hangi tekniği kullanmalıyız? 1 hafta sonra yanıtların ayrıntıları ile tekrar görüşmek üzere…