Aslında iki yıl önce bu konuyla ilgili bir yazımız sitemizde olmakla birlikte çıkan yeni yayınlar ışığında bazı başlıkları gözden geçirmek istedim. Pelvik künt travma üzerinde en çok yayın çıkan konu başlıklarından birisi. Çünkü mortalitesi oldukça yüksek bu hasta grubu için uygulanan tedavi modalitelerinin kanıt düzeyi yeterince yüksek değil. Dolayısıyla araştırmacıların en çok ilgisini çeken konu. Bunun doğal bir yansıması da farklı kılavuzların farklı önerileri olabilmekte. Bu yazıda son yıllarda yayınların odaklandığı bazı başlıkları tartışmaya çalıştım.

(Aslında geçen hafta sitemizde oldukça güzel özetlenen 12 Nisan 2016 tarihli Avrupa kaynaklı “Travma sonrası Major Kanama ve koagülopati” kılavuzunda pelvik travma ile ilgili bazı başlıklardan ve değişikliklerden bahsedilmişti)

Sıvı Resüsitasyonu Agresif mi? Permissif mi?

Dikkatli okuyucuların farkına varabilecekleri gibi en son güncel baskı olan ATLS 9.baskıda permissif sıvı resüsitasyonu özellikle penetran travmalarda kanama odağı kontrol altına alınana kadar önerilmekteydi. Bunun haricinde özellikle travmatik beyin yaralanması olan hastalarda, gebelerde ve künt travmalarda bu öneri yapılmamaktaydı. Ancak 2012 tarihli olan bu baskıdan sonra çıkan yeni yayınlar künt travmalı hastalarda da kullanılabileceğini düşündürmeye başladı.

Özellikle 2013 yılında yayınlanan Husmann ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma (1) bu konudaki fikirleri oldukça değiştirdi. Bu prospektif çalışmada 266 Avrupa merkezli travma merkezi çalışmaya dahil oldu. 51.425 travma hastasının gözden geçirildiği bu çalışmada, ISS>16 olan, 16 yaş üstü, en az bir ünite eritrosit süspansiyonu almış ve başvuru sistolik tansiyonları >60mmHg olan 1896 hastanın verileri analiz için kullanılmış. Hastalar hastane öncesi aldıkları sıvı tedavisine göre iki gruba ayrılmışlar; 1500ml altında sıvı alanlar “Düşük Volüm Sıvı” grubu 1500ml üstünde sıvı alanlar ise “Yüksek Volüm Sıvı” grubunu oluşturmuşlar. Her iki grupta da künt travma oranı %95 civarında. Yüksek volüm grubunda erkek cinsiyet bir miktar fazla olsa da diğer başlıklar açısından gruplar aynı özellikleri taşımakta (Şekil-1).

Sonuçlara bakıldığında hastane içi mortalite oranları “düşük volüm” grubunda %22 olarak saptanırken “yüksek volüm” grubunda bu oran %27 saptanmış (p=0.001) (Şekil-2).

2000’li yılların başında metodolojisi çok iyi olmayan benzer çalışmalarda (2,3) iki sıvı resüsitasyonu uygulamasının mortalite açısından farklı olmadığı gösterilse de son çalışmaların etkisiyle yukarıda bahsettiğimiz Avrupa kılavuzu artık künt travmalarda da -dolayısıyla da künt pelvik travmalarda- kanama kontrolü sağlanana kadar agresif sıvıdan kaçınılması gerektiğini belirtmiş. Hedef sistolik tansiyon değerleri için ise 80-90mmHg önerilmiş (4).

Anjioembolizasyon mu? Pelvik Packing mi?

Daha önceki yazılarımızda da belirtiğimiz gibi bugüne kadar çıkan stabil olmayan pelvik travmalar üzerine kılavuzlarda anjiografi ve selektif embolizasyon bu hasta grubunda önerilmekteydi. Bu uygulamanın özellikle ilk 90 dakika içinde yapılabilirse mortaliteyi ciddi oranda azalttığını belirten çalışmalar mevcuttu. Pelvik packing ise daha çok eğer anjiografi imkanı yoksa, yapılamıyorsa veya çok gecikilecekse önerilen bir uygulama olarak önerilmekteydi. Dolayısıyla pelvik packing sanki anjiografiye göre daha başarısız olmakla birlikte son çare olarak kullanılan bir yöntem gibi düşünülmekteydi. (Belki hala öyledir bu konuda net bir kanıt yok) Bunun temel sebebi aslında her iki yöntemi kafa kafaya karşılaştıran bir randomize kontrollü bir çalışmanın yokluğuydu. Eldeki veriler daha çok sistematik derlemelerde farklı çalışmaların mortalite oranlarını karşılaştırmak şeklindeydi.

Anjiografinin başarısı bir tarafa gerçekten bir çok merkez için 24 saat ulaşılması kolay olmayan, tecrübeli ekibin özellikle gece şartlarında toplanması oldukça zor olan bir uygulama. Çalışmalar gösteriyor ki anjiografi için ilk 90 dakika hedefi ancak %15 vakada tutturulabiliyor. Ancak Çinli bir ekip bu dezavantajı bir avantaja çevirip bize her iki yöntemi karşılaştıran güzel bir çalışma ortaya çıkarmışlar (5). Li ve arkadaşları kendi merkezlerinde saat sabah 7:00 ile 17:00 arasında anjiografinin hazır olduğunu akşam saatlerinde ise (17:00-07:00) bu ünitenin kapalı olması nedeni ile pelvik packing uygulandığını belirtip her iki grubun sonuçlarını karşılaştıracak bir çalışma planlamışlar. Buna göre 27 stabil olmayan pelvik travmalı hasta gündüz saatlerinde geldiği için anjiografiye alınırken 29 hastaya gece geldiği için pelvik packing işlemi uygulanmış (Şekil-3). Dahil edilme kriterleri; ISS>17 multitravma hastası, Tile sınıflamasına göre tip B veya C, hemodinamik instabil olan hasta (4Ü ES almasına rağmen SKB<90mmHg olan hasta) olarak belirlenmiş.

Çalışmacılar şu soruların cevabını aramışlar;

1. Her iki yöntemin mortalite açısından bir üstünlükleri var mı?
2. Pelvik packing uygulamsının anjiografiye göre komplikasyon, ikincil operasyon ihtiyacı ve postop dönemde kan kaybı açısından farkı var mı?

Her iki grubun bir çok başlık açısından standart olduğu görülmüş. Ancak packing grubunda ISS skorları daha yüksekmiş. Yani aslında anjiografi lehine bir miktar taraf bile tutulmuş (Şekil-4).

Ancak sonuçlara bakıldığında hem mortaliteler açısından hem de komplikasyon açısından bir fark saptanmamış. Kan ihtiyacı açısından bir fark saptanmamış. Hatta pelvik packing için ortalama operasyona alınış süresi 77±19 iken anjiografi için bu süre 102±27 olarak saptanmış (p<0.001) (Şekil-5). Bundan dolayı yazarlar her iki yönteminde efektif olduğunu belirtirken özellikle gecikmeyi tolere edemeyecek hastalarda packing daha hızlı uygulanabilmesi açısından daha avantajlı olabileceğini vurgulamışlar.

Tabi bu çalışma tüm instabil künt pelvik yaralanmalar yerine sadece arter kanaması olan pelvik travma hasta grubunda yapılsa nasıl olurdu bu belirli değil. Çünkü pek çok cerrahın endişesi packing sırasında büyük bir arteryal vasküler yaralanmayla karşılaşmak. Elbette bu noktada bir sürü görüş ayrılıkları mevcut. Ancak bir acilci açısından özellikle tüm-vücut BT çekilmek için fırsat bulunabilen hasta grubunda trifazik BT çekerek pelvik damarsal yapıyı görüntülemek cerrahın ne ile karşılaşacağı açısından faydalı olabilir. Gerçekten özellikle bu tip sürprizleri azaltmak için son yıllarda uygulanan revize-tüm-vücut BT denilen uygulama ile hem vakit kaybetmeden (klasik tüm-vücut BT ile aynı süre) hem de elektif BT anjiografi kadar olmasa da klasik BT’ye göre daha net pelvik vasküler yapılar görüntülenebilmekte. Yaniv ve arkadaşlarının (6) çalışmasında “klasik multitravma BT protokolü” (n:42) ile “revize multitravma BT protokolü” (n:40) karşılaştırılmış. Vasküler görüntülemenin kalitesinin “gold standartı” olması açısından elektif çekilen 50 abdomen anjiografi çekilmiş hastanın görüntüleri kullanılmış (Şekil-6,7).

Sonuç olarak revize protokolün klasik BT’ye göre daha iyi vasküler görüntüleme yaptığı (daha fazla bir süreye veya radyasyon miktarına neden olmaksızın), elektif BT anjiografiye göre ise solid organ görüntülemesinin daha iyi olduğu görülmüş (Şekil-8).

Tabi burada akla neden klasik BT’nin üstüne ayrıca klasik pelvik BT anjiyografinin neden çekilmediği sorusu gelebilir; bunun cevabı tahmin edebileceğiniz gibi ciddi zaman kaybı. Travma BT protokolünü uzatmaksızın hızlı bir pelvik arteryal sistemi görüntüleme şansı verdiği için revize multitravma BT protokolü avantajlı gibi duruyor.

Sonuç itibariyle bu çalışmaların muhtemel etkisiyle yeni yayınlanan Avrupa Kılavuzu da hemodinamik instabil pelvik künt travma hastalarında yeterli pelvik stabilizasyon çabalarına rağmen stabil olmayan hastalarda packing ve/veya anjioembolizasyonu eşit düzeyde önermekte. (Eskiden anjiyoembolizasyon yapılamazsa vurgusu vardı)

Özet;

Son yazımızdan geçen iki yıllık sürede değişen başlıkları özetlemek gerekirse;

1. Artık pelvik künt travmalarda da kısıtlı sıvı resüsitasyonu önerilmekte (2012 ATLS’de sadece penetranlar için tavsiye edilmekteydi)
2. Pelvik packing’in anjioembolizasyon işleminden daha mortal olmadığı hatta gecikmeyi tolere edemeyecek hasta grubunda anjioembolizasyona göre daha üstün olabileceği
3. Hemodinamisi izin veren hastalarda pelvik arteryal sistemin görüntülenmesi için revize trifazik multitravma tüm vücut BT görüntülemenin kullanılabileceği (Bu konuda kılavuz önerisi bulunmamakta-Fikir birliği yok)

Kaynakça;

1. Hussmann B, Lefering R, Waydhas C, Touma A, Kauther MD, Ruchholtz S, Lendemans S; Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery. Does increased prehospital replacement volume lead to a poor clinical course and an increased mortality? A matched-pair analysis of 1896 patients of the Trauma Registry of the German Society for Trauma Surgery who were managed by an emergency doctor at the accident site. Injury. 2013; 44: 611-7.
2. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM. Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on in-hospital mortality. J Trauma. 2002;52(6):1141–6.
3. Turner J, Nicholl J, Webber L, Cox H, Dixon S, Yates D. A randomised controlled trial of prehospital intravenous fluid replacement therapy in serious trauma. Health Technol Assess. 2000;4(31):1–57.
4. Rossaint R, Bouillon B, Cerny V, Coats TJ, Duranteau J, Fernández-Mondéjar E, Filipescu D, Hunt BJ, Komadina R, Nardi G, Neugebauer EA, Ozier Y, Riddez L, Schultz A, Vincent JL, Spahn DR. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care. 2016: 12; 20: 100. doi: 10.1186/s13054-016-1265-x.
5. Li Q, Dong J, Yang Y, Wang G, Wang Y, Liu P, Robinson Y, Zhou D. Retroperitoneal packing or angioembolization for haemorrhage control of pelvic fractures-Quasi-randomized clinical trial of 56 haemodynamically unstable patients with Injury Severity Score ≥33. Injury. 2016; 47 :395-401
6. Yaniv G, Portnoy O, Simon D, Bader S, Konen E, Guranda L. Revised protocol for whole-body CT for multi-trauma patients applying triphasic injection followed by a single-pass scan on a 64-MDCT. Clin Radiol. 2013; 68: 668-75.