Editör: Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu

Merhabalar…

Hepimiz çalıştığımız kurumlarda travma hastalarıyla ilgili  bazen imkanlar bazen  konsultan kliniklerin tutumları bazen de kişisel tercihlerimiz nedeniyle farklı tutumlar sergilemekteyiz. Hatta özellikle abdominal travmalarla ilgili konsultan hekimler arasındaki kişisel farklılık çeşitliliği ya da klinikler arasındaki  öğreti farklılığı yoğun çalışma saatleri içerisinde ve acilin popüler travma günlerinde  (kliniğim için cumartesi gecesi ateşi ve kendim için  düz tabanlık majör faktörler) hepimizi daha da zor duruma sokmaktadır.

Daha önce yine acilci.net sayfalarında sizlerle Tanju  künt abdominal travmalar Kerem ise penetran abdominal yaralanmalarla ilgili akıllara takılabilecek sorulara yanıt aramıştı.

Bu yazımızda ise biraz daha kapsamlı olarak ateşli silah yaralanması konusu üzerinde durulacaktır.

İyi okumalar…

Aslında geçmiş zamana kadar her ateşli silah yaralanması (ASY)  abdomen için eksploratif  de olsa laparotomiyi gerektirmekteydi. Günümüzde artan teknoloji (kontrastlı abdominal tomografi,magnetik rezonans,FAST vb.) ve bu teknolojiye ulaşımın kolay olması  ASY hastaları için  bu eşiğin biraz daha yukarılara taşınmasına neden oldu diyebiliriz. (Belki de bir anlamda hastanın acil servis gözleminde daha uzun süre kalması ile sonuçlandı da denebilir).

Penetran abdominal travmalar içerisinde bıçakla yaralanmalara göre daha az yer almasına rağmen ASY, kurşunun daha yüksek enerjiye sahip olması ve geçtiği yolda bıçaklanmalara göre daha fazla yarattığı hasar ve kavitasyon nedeniyle daha yüksek mortaliteye sahiptir. Tüm dünyada yaşamının 3. dekatındaki genç erkekler abdominal ateşli silah yaralanmalarının büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır.(1-3)

SORU 1:ASY’lerde en sık hangi intraabdominal organlar yaralanır?

En sık ince barsaklar yaralanırken bunu kolon ve karaciğer takip eder.

SORU 2: Yaralanmanın olası şiddetini neler belirler?

Merminin hızı ve hastaya olan uzaklığı. Orta ve yüksek hızlı silahlardan çıkan kurşunlar tamamen ekstraperitoneal olarak seyretse de oluşturdukları enerji dalgası ile intraperitoneal yapıları yaralayabilir.Tüfekle yaralanmalar ise sahip oldukları saçma tanelerinden ötürü farklı karakteristiklere sahiptirler.İlk çıkan saçma taneleri kısa sürede hızlarını yitirirken silahın hastaya olan uzaklığı arttıkça bu saçma tanelerinin hasta üzerinde dağılımları da artacaktır.İşte bu nedenle çoğu ölümcül tüfek yaralanmaları yakın mesafelerden olmaktadır (<2,7m).

SORU 3:Ateşli silah yaralanmaları mesafe göz önüne alındığında nasıl sınıflandırılır?

TİP 1:>6,4m’den olan yaralanmalardır. Sıklıkla ciltaltı dokuya veya derin fasiya tabakalarına sınırlıdır.

TİP 2: 2,7-6,4m’den olan yaralanmalardır.

TİP 3:2,7 m yakınından oluşan yaralanmalardır.Masif doku kaybı ve destrüksiyonuna neden olarak en yüksek motaliteye sahiptir.

SORU4:ASY ile acile gelen bir hastayla ilgili anamnezde neler sorgulanmalıdır?

• Duyulan silah sesi sayısı
• Kullanılan silahın çeşidi
• Hastanın vurulduğundaki pozisyonu
• Hastanın silaha olan uzaklığı

Anamnez mümkünse hastadan veya şahitlerden değilse ambulans ekiplerinden alınmalıdır.

Tüm ateşli silah yaralanmaları tamamen soyulmalı ve tüm vücut muayeneleri yapılmalıdır.

Mutlaka “kütük” çevirilmeli ve sırt bölgeleri kurşunun gerek giriş gerekse çıkış delikleri  açısından değerlendirilmelidir (kurşunun trasesinin ve olası yaralanan organın değerlendirilmesi için önem taşır).

SORU 5:Ateşli silah yaralanmalarında lokal yara eksplorasyonu yapılmalı mıdır ?

Yüzeyel ve düşük hızlı yaralanmalarda kullanılabilse de bıçakla yaralanmalarla kıyaslandığında doku tahribatının fazla olması ve trasenin tam anlamıyla  görüntülenememesi nedeniyle lokal yara eksplorasyonundan bu tarz yaralanmalarda olumlu sonuçlar alınamamaktadır.

NOT:Lokal yara eksplorasyonu steril koşullarda uygun teknik ekipman ve aydınlatma eşliğinde yaralanmanın trasesinin tamamen görüntülenmesini sağlamayı amaç edinen cerrahi bir işlemdir. Bunun yerine künt bir cisim ilerletmeye çalışarak veya digital muayene ile yara eksplorasyonu yapılmamalıdır.

Direkt grafiler kurşunun trasesinin belirlenmesi için kullanılabilir.Periton penetrasyonu mevcutsa  mutlaka iki yönlü çekilmelidir.Vücut içinde seken kurşunlarda ve vücutta damar içine girerek yer değiştiren kurşunlarda direkt grafilerde görülen kurşun sayısı ile giriş ve çıkış deliği sayıları uyumsuzluk gösterebilir.Bu durumlarda klinisyen radyografik araştırmalarını arttırmalıdır (4).

SORU 6:Tomografi hangi kontrast veya kontrastlarla çekilmeli? Çalışmalar ne diyor ?

Hemodinamik olarak stabil, ancak yüzeyel olmayan 100 abdominal ateşli silah yaralanmalı hastanın yer aldığı prospektif gözlemsel bir çalışmada; intraabdominal yaralanmanın değerlendirilmesi için tek başına iv kontrastlı batın tomografisinin duyarlılığı, %90.5 ve özgüllüğü %96 olarak tespit edilmiş. Çalışmanın sonunda seri abdominal muayene ile birlikte iv kontrastlı batın tomografisi stabil abdominal ateşli silah yaralanmasının değerlendirilmesinde güvenli ve kullanışlı olabilir olarak yorumlanmış (5).

41 hastanın yer aldığı başka bir prospektif gözlemsel çalışmada ise; tomografisi normal olarak değerledirilerek, non operatif izlenen 24 hastanın hiçbirinde operasyon gereksinimi olmamış (6).

Sonuç olarak; Acil servislerimizde özellikle de, stabil olan hastalarımızı değerlendirmede hem solid, hem de içi boş organ  yaralanmasını değerlendirmek adına sıklıkla istediğimiz ikili kontrastlı (iv, oral) tomografiler yanında:

Kurşun trasesi ve rektal kanama gibi fizik muayene bulguları ışığında  kolorektal yaralanma şüphesine yönelik, rektal kontrast grf. de bu sürece eklenmeli… gibi görülüyor (özellikle flank ve sırt yaralanmalarında).

Tomografi teknolojisindeki gelişmeler ile abdominal  ateşli silah yaralanması hastalarında selektif non operatif izlem giderek önem kazanıyor (7).

SORU 7: Peki ya ultrason ?

Stabil olmayan hastalar için perikardiyal ve peritoneal kavitede sıvı varlığını hızlı bir şekilde tespit edebilmesi, ultrasonu paha biçilmez kılmakta… Ancak hasarında çok az kanayan diyafram ve içi boş organların, yaralanmaları göz önüne alındığında; her zaman intraabdominal yaralanmayı dışlayamamakta… Ultrason veya tomografi ile saptanan minimal intraabdominal sıvılar, işte tam da bu nedenle; izole diyafram veya içi boş organ yaralanmasının göstergesi olabilmektedir (8).

SORU 8:Diyagnostik peritoneal lavaj (DPL)…Neden kullanmıyoruz? Ne zaman kullanabiliriz?

Kullanmıyoruz çünkü:

• İnvazif
• Diyagnostik peritoneal lavaj muhteviyatının  analiz edilmesi zaman alıyor
• Non operatif izlenebilecek organ yaralanmaları için spesifitesi düşük.

Bunun yanında DPL:

• Tetkik gerektirmeyecek kadar pozitif bir peritoneal lavaj içeriği hemorajik şokun nedeni olarak peritoneal kaviteyi gösterebilir.
• Alt göğüs, sırt ve flank yaralanmalarında peritonun yaralanmasının tespit edilmesi için kullanılabilir.
• Klinik olarak değerlendirilemeyen hastalarda, içi boş organ perforasyonunun tespiti için kullanılabilir (İlk abdominal tomografisi normal olan ciddi kafa travması mevcut bir hastada ateş etyolojisinin aydınlatılmasında kullanılabilir).

SORU 10:Diyagnostik laparotomi ne zaman ? Olumsuz yönleri?

Diyagnostik laparotomi en iyi şekilde net bir laparotomi veya torakotomi endikasyonu olmayan yüzeyel abdominal ateşli silah yaralanmalarında kullanılmakta(9). Anestezi gerektirmesi, peritoneal yaralanmaları gösterse de diyaframın özellikle posterior kısmını yeterli gösterememesi, retroperitoneal yaralanmaları ve içi boş organ perforasyonlarının tespitinde yetersiz kalması ve tüm yaralanmaları onaramaması ise diyagnostik laparotominin olumsuz yönleri.

SORU 11:Yaklaşım nasıl olmalı ?

SORU 12:Selektif non operatif izlem ne zaman uygulanabilir?

Hastaların tekrar tekrar değerlendirilebileceği, hemodinamik instabilite veya peritoneal bulgular oluştuğunda kısa sürede hastayı ameliyathaneye taşıyabilecek merkezlerde selektif non operatif izlem uygulanabilir (10,11)(Kan bankası ve yoğun bakım varlığı önemli tabi).

Çalışmakta olduğumuz hastanelerin imkanları dahilinde yönetmeye çalıştığımız bu hastalarda  en büyük sıkıntının; ilgili branşlarla, tecrübe ve literatür temelli ortak yaklaşım protokollerinin sağlanamamış olması olduğunu düşünmekteyim.

Konu için ilham aldığım yakın çalışma arkadaşım İlker abime de teşekkürü bir borç bilirim …

Bir sonraki yazımızda tekrar görüşebilmek ve dertleşebilmek umuduyla…

KAYNAKLAR

1. Pinedo-Onofre JA, Guevara-Torres L, Sánchez-Aguilar JM. . Cir Cir 2006; 74:431.
2. Gioffrè Florio MA, Famà F, Gullo G, et al. . Chir Ital 2006; 58:779.
3. Musau P, Jani PG, Owillah FA. Pattern and outcome of abdominal injuries at Kenyatta National Hospital, Nairobi. East Afr Med J 2006; 83:37.
4. Pryor JP, Reilly PM, Dabrowski GP, et al. Nonoperative management of abdominal gunshot wounds. Ann Emerg Med 2004; 43:344.
5. Velmahos GC, Constantinou C, Tillou A, et al. Abdominal computed tomographic scan for patients with gunshot wounds to the abdomen selected for nonoperative management. J Trauma 2005; 59:1155.
6. Chiu WC, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Scalea TM. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelvic computed tomography. J Trauma 2001; 51:860.
7. Demetriades D, Hadjizacharia P, Constantinou C, et al. Selective nonoperative management of penetrating abdominal solid organ injuries. Ann Surg 2006; 244:620.
8. Boulanger BR, Kearney PA, Tsuei B, Ochoa JB. The routine use of sonography in penetrating torso injury is beneficial. J Trauma 2001; 51:320.
9. Poole GV, Thomae KR, Hauser CJ. Laparoscopy in trauma. Surg Clin North Am 1996; 76:547.
10. Velmahos GC, Demetriades D, Toutouzas KG, et al. Selective nonoperative management in 1,856 patients with abdominal gunshot wounds: should routine laparotomy still be the standard of care? Ann Surg 2001; 234:395.
11. Inaba K, Branco BC, Moe D, et al. Prospective evaluation of selective nonoperative management of torso gunshot wounds: when is it safe to discharge? J Trauma Acute Care Surg 2012; 72:884.