Spor Travmalarına Yaklaşım: De Quervain Tenosinoviti

Herkese merhabalar. Yeni bir spor travmasına yaklaşım yazısıyla yeniden karşınızdayım. Bu yazımızda özellikle el bileği ağrısı olan sporcularda tanıda atlanabilen ancak tanı konulduğunda oldukça etkili bir şekilde tedavi edilebilen bir tanı olan De Quervain tenosinovitinden bahsedeceğiz. Hepinize keyifli okumalar dilerim. Konuyla ilgili sitemizde daha önce yayınlanan yazılara buradan ulaşabilirsiniz.

Giriş

De Quervain tenosinoviti, el başparmağını hareket ettiren tendonların (özellikle abductor pollicis longus ve extensor pollicis brevis) geçtiği ilk dorsal kompartmanda meydana gelen ağrılı bir inflamatuar durumdur. Bu patoloji, özellikle bilek ve başparmak kullanımının yoğun olduğu sporcularda sıkça karşımıza çıkmaktadır. Başparmak hareketlerinde kısıtlılık ve ağrıya neden olan bu durum, erken tanı ve uygun tedavi ile tamamen iyileşebilmektedir^​1​.

Epidemiyoloji

De Quervain tenosinoviti, genel popülasyonda daha çok 30-50 yaş aralığındaki kadınlarda görülse de, sporcularda yaş ve cinsiyet ayrımı gözetmeksizin ortaya çıkabilmektedir. Özellikle tenisçiler, golfçüler, kürekçiler, kaya tırmanışçıları, okçular ve voleybolcularda sıkça görülür. Ayrıca tekrarlayıcı el-bilek hareketlerinin yoğun olduğu meslek gruplarında da benzer sıklıkta gözlemlenir^​2​.

Etyoloji

De Quervain tenosinovitinin temel nedeni, başparmak ekstansiyon ve abduksiyon hareketlerini gerçekleştiren tendonların aşırı kullanımıdır. Sporcularda bu tendoların tekrar tekrar sürtünmeye ve gerilmeye maruz kalması mikrotravmalara ve sonuçta inflamasyona neden olur. Özellikle aşağıda yer alan faktörler bu durumu tetikleyebilmektedir^​2​.

•Uygun olmayan antrenman teknikleri

•Aşırı yüklenme

•Tekrarlayan el-bilek hareketleri

•Zayıf kas dengesizlikleri

Patofizyoloji

El bileğinde yer alan birinci dorsal kompartman içerisindeki abductor pollicis longus (APL) ve extensor pollicis brevis (EPB) tendonları sinoviyal kılıflarla çevrilidir. Tekrarlayıcı zorlanmalar sonucu bu sinoviyal kılıflarda inflamasyon gelişir. İnflamasyon, tendon hareketi sırasında sürtünmeyi artırır ve bu da ağrıya, kalınlaşmaya ve hareket kısıtlılığına neden olur. Kronikleşmiş vakalarda fibrotik değişiklikler ve daralma görülebilir^​3​.

Fizik Muayene

De Quervain tenosinovitinde fizik muayene sırasında bazı belirgin bulgulara rastlanır:

•Lokal hassasiyet: Stiloid çıkıntı (radius’un distal kısmı) üzerinde palpasyonla ağrı

•Şişlik: Birinci dorsal kompartman bölgesinde şişlik ve kalınlaşma

•Ağrılı hareket: Başparmağın abduksiyonu ve ekstansiyonu ile ağrı.

•Finkelstein Testi: Başparmak avuç içine alınarak yumruk yapılır ve el bileği ulnar deviasyona getirilir. Bu test ağrıya neden oluyorsa pozitiftir^​4​.

Tanı

Tanı çoğunlukla klinik bulgulara dayanır. Hasta öyküsü ve fizik muayene ile tanı büyük oranda konulabilir. Ancak tanıyı doğrulamak ve diğer patolojileri dışlamak amacıyla görüntüleme yöntemleri kullanılabilir^​2​.

Kullanılan Görüntüleme Yöntemleri

•Ultrasonografi (USG): Tendon kılıfında sıvı birikimi ve kalınlaşma görülebilir. Dinamik değerlendirme imkânı sunar^​5​.

•Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Detaylı yumuşak doku görüntülemesi sağlar. EPB veya APL tendonu varyasyonları gösterilebilir^​2​.

•Direkt Grafi: Genelde normaldir ancak travma veya artrit gibi diğer olasılıkları dışlamak için kullanılabilir.

Ayırıcı Tanı

De Quervain tenosinoviti, başparmak ve bilek hareketlerinin sık ve kuvvetli kullanıldığı, özellikle kavrama, çekme, sıkma gibi hareketlerin yoğun olduğu sporlarda daha sık görülür. En çok tenis, golf, okçuluk, kaya tırmanışı ve kürek sporlarında karşımıza çıkar. De Quervain tenosinoviti tanısı konulurken, benzer semptomlara sahip bazı diğer klinik durumların dışlanması gerekir. Bu durumlar hem tanının doğruluğu hem de etkili tedavi için çok önemlidir^​6​. De Quervain tenosinovitinde ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken başlıca patolojiler şunlardır:

Osteoartrit (1. karpometakarpal eklem OA)

•Yerleşim: Başparmak tabanında (CMC eklemde) ağrı.

•Ayırıcı Özellik: Ağrı daha derin yerleşimlidir, kavrama ve sıkma ile artar. Radyolojik olarak eklem aralığında daralma ve osteofitler görülebilir.

•Test: Grind testi pozitiftir.

Wartenberg Sendromu (Süperfisiyal radial sinir sıkışması)

•Yerleşim: Radial yüzeyde yanma, uyuşma, karıncalanma.

•Ayırıcı Özellik: Tendonel değil, sinirsel şikayetler ön plandadır. Finkelstein testi genellikle negatiftir.

•Etyoloji: Sıkı saat/kıyafet, travma ya da tekrar eden supinasyon hareketleriyle tetiklenebilir.

Skafolunat Bağ Yaralanması

•Yerleşim: El bileği dorsalinde ağrı.

•Ayırıcı Özellik: Başparmakla ilişkili değil; el bileği hareketleriyle ağrı olur. Watson testi pozitiftir.

•Görüntüleme: MRI ya da radyografide bağ instabilitesi saptanabilir.

Intersection Sendromu

•Yerleşim: Radius’un proksimalinde, De Quervain’e göre daha yukarıdadır.

•Ayırıcı Özellik: EPL/APL ile ECRL/ECRB tendonlarının kesişim yerinde inflamasyon. Genellikle daha yaygın şişlik ve sürtünme hissi olur.

•Özellikle bisikletçiler ve kürekçilerde sık görülür^​7​.

Karpal Tünel Sendromu

•Yerleşim: Median sinir dağılımında parestezi.

•Ayırıcı Özellik: Başparmakta ağrı değil, uyuşma ön plandadır. Özellikle gece uykudan uyandıran uyuşmalar tanısal olabilir. Tinel ve Phalen testleri pozitiftir. Konuyla ilgili daha ayrıntılı bilgiye buradan ulaşabilirsiniz.

Tetik Parmak (Stenozan tenosinovit)

•Yerleşim: Başparmak fleksör tendonları.

•Ayırıcı Özellik: Parmakta takılma, kilitlenme hissi ve nodül palpasyonu tipiktir. İlgili semptomlar tendonların fleksör yüzünde gerçekleşmektedir. Konu hakkında daha ileri okuma için ilgili yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Tendinit/Tenosinovitler (Diğer tendon grupları)

•Yerleşim: El bileğinde farklı tendon bölgelerinde olabilir.

•Ayırıcı Özellik: Anatomik olarak ilk dorsal kompartman dışında başka bölgelerde hassasiyet ve ağrı görülebilmektedir.

Tedavi

Tedavi, hastalığın şiddetine ve süresine göre değişiklik gösterir^​8​.

Konservatif Tedavi:

         •İstirahat: Özellikle sporcularda, etkilenen elin kullanımını kısıtlamak gerekir.

         •Soğuk uygulama: İnflamasyonu ve ödemi azaltır.

         •Ateleme: Başparmak spika ateli ile 2-3 hafta süreyle immobilizasyon.

         •Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaçlar (NSAİİ): Ağrı ve inflamasyonu azaltır.

         •Kortikosteroid enjeksiyonları: Şiddetli ya da dirençli olgularda son derece etkilidir.

Fizyoterapi ve Rehabilitasyon:

Tendon kayganlığını artıran egzersizler, eksentrik kas güçlendirme çalışmaları ve mobilizasyon tekniklerini içermektedir^​9​.

Cerrahi Tedavi:

Konservatif yöntemlerle yanıt alınamayan kronik vakalarda, tendon kılıfının cerrahi olarak gevşetilmesi gerekebilir. Ameliyat sonrası rehabilitasyon süreci iyi yönetilmelidir^​10​.

Sporcularda De Quervain tenosinoviti

De quervain tenosinoviti yaralanma mekanizması gereği özellikle bazı sporlarda daha sık görülmektedir^​11​. Bu spor dallarını özetleyecek olursak;

Tenis 

Raketi kavrama, servis atışı ve topspin vuruşlar sırasında başparmak ve bilek kasları yoğun kullanılır. Özellikle yanlış tutuş tekniği ya da aşırı antrenman yüklemesi de quervain tenosinoviti riskini arttırmaktadır.

Golf 

Vuruş sırasında başparmak ve bileğe binen ani kuvvetler, ilk dorsal kompartmandaki tendonlara mikrotravma yapabilmektedir. Tekrarlayıcı vuruşlar ve kötü form bu patolojiyi tetikleyebilir.

Okçuluk 

 Yay çekerken başparmak ve bilek tendonları ciddi stres altındadır. Özellikle başparmakla ok kontrolü yapan tekniklerde de quervain tenosinoviti riski daha da artmaktadır.

Trekking 

Başparmakla yapılan kavrama, tutma ve vücut ağırlığını taşıma hareketleri sırasında APL ve EPB tendonları yoğun şekilde kullanılır. Parmak ve el bileğinde sık sık aşırı yüklenmeye neden olur. Bu nedenlerden dolayı trekking de quervain tenosinoviti gelişiminde riskli sporlar arasında yer almaktadır.

Voleybol  / Basketbol 

Topa blok yaparken veya pas verirken başparmak zorlanabilir. Düşme sırasında elin yere teması da travmatik De Quervain vakalarına yol açabilir.

Kürek Sporu 

Tekrarlayan çekiş hareketlerinde bilek ve başparmak aynı anda çalışır. Özellikle çekiş sırasında bileğin radial deviasyona zorlandığı pozisyonlarda risk yüksektir.

Kaykay / Snowboard / Jimnastik 

Düşmeler sırasında başparmağın hiperekstansiyonuna bağlı travmalar görülebilir. Yineleme veya darbe sonrası oluşan inflamasyon sonucu tenosinovit gelişebilir.

Risk Faktörlerini Artıran Spor İçi Etkenler:

         •Yanlış teknik

         •Yetersiz ısınma ve soğuma

         •Aşırı yüklenme ve yetersiz dinlenme

         •Ekipman uyumsuzluğu (örneğin kalın saplı raket, sert yay vs.)

         •Esneklik ve kuvvet dengesizlikleri

Spora Yeniden Dönüş

Spora dönüş süreci, tedaviye verilen yanıt ve sporun türüne göre değişir^​3​. Genel öneriler şunlardır:

         •Ağrı ve şişlik tamamen geçmeden spora dönüş önerilmez.

         •Spora dönüş öncesi el ve bilek kaslarının kuvveti ve dayanıklılığı değerlendirilmelidir.

         •Doğru tekniklerin yeniden kazandırılması için antrenör ve fizyoterapist eşliğinde adaptif çalışmalar yapılmalıdır.

         •Yavaş bir progresyon ile yüklenmeye başlanmalı, tekrarlayıcı zorlamalardan kaçınılmalıdır.

Sporcularda De Quervain tenosinoviti sonrası spora dönüş süresi, lezyonun şiddetine, uygulanan tedaviye, bireysel iyileşme hızına ve sporcunun yaptığı sporun türüne göre değişiklik gösterir^​1,3​. Ancak genel klinik gözlemler ve literatür bilgilerine göre ortalama süreler şu şekildedir;

Ortalama Spora Dönüş Süreleri

Hafif–Orta Şiddette Vakalar (Konservatif Tedavi ile)

İstirahat, atel kullanımı ve fizyoterapi uygulanan durumlarda 2 ila 6 hafta içinde spora dönüş gerçekleşebilmektedir. Bu süreçte ağrı kontrolü sağlanmış, tendon hareketliliği geri kazanılmış ve kuvvet egzersizlerine başlanmış olmalıdır.

Şiddetli veya Kronik Vakalar

Eğer inflamasyon uzun süredir devam ediyorsa veya tekrarlayıcı travmalara maruz kalınmışsa spora dönüş süresi 6–10 hafta veya daha uzun olabilir. Bu süreçte kuvvet kaybı ve hareket kısıtlılığı rehabilitasyonla dikkatlice giderilmelidir.

 Kortikosteroid Enjeksiyonu Alan Sporcular

 Enjeksiyon sonrası belirgin rahatlama genellikle 3–7 gün içinde başlasa da spora dönüş genellikle 1–3 hafta sonra kontrollü olarak yapılmaktadır. Tam iyileşme hissedilmeden aşırı yüklenmeye başlanmamalıdır.

Cerrahi Müdahale Sonrası

Cerrahiden sonra iyileşme süreci genellikle daha uzun sürer. 4 ila 6 hafta immobilizasyon ve iyileşme süreci ve sonrasında fizik tedavi ile birlikte spora dönüş 8 ila 12 hafta arasında gerçekleşmektedir.

Spora Dönüş Kriterleri

Spora dönüş kararı için aşağıdaki kriterlerin karşılanması gerekir:

• Ağrısız tam hareket açıklığı

• Lokal hassasiyetin kaybolması

• Kuvvetin karşı tarafla simetrik hale gelmesi

• Finkelstein testinin negatif olması

• Tekrar riskine karşı uygun teknik ve koruyucu önlemler alınmış olması

Spora hızlı dönüş, iyileşmemiş tendonlara tekrar yük bindirerek durumu kronikleştirebilir. Bu nedenle ağrının geçmesi tek başına yeterli bir kriter değildir. Sporcuların, antrenörleri ve fizyoterapistleriyle birlikte aşamalı yüklenme protokolü izlemeleri önerilir.

Sonuç

De Quervain tenosinoviti, sporcularda sık görülen ancak erken tanı ve uygun tedavi ile tamamen iyileşebilen bir üst ekstremite rahatsızlığıdır. Sporcuların el-bilek sağlığını koruyabilmesi için doğru teknikler, dinlenme sürelerine dikkat ve gerekirse profesyonel rehabilitasyon desteği şarttır. Bu tür problemlerle karşılaşmamak için koruyucu egzersizler ve spora özgü eğitim programları büyük önem taşımaktadır.