Herkese merhabalar. Pandemi nedeniyle birçok alanda kısıtlamalar günümüzde halen devam etmektedir. Kısıtlamalardan ve pandeminin kontrol edilme çabasından etkilenen alanlardan biri de profesyonel sporlar ve sporcular olmaktadır. Salgının başında her birimizin ne yapacağını bilemediği dönemlerde ertelenen müsabakalar ve antrenmanlar sonrası sakatlıkların artışı dikkat çekicidir. Sporcuların antrene edilme yöntemine de bağlanabilecek bu durum aslında spor travması önemini ortaya koymaktadır. Bu duruma dikkat çekmek amacıyla hazırladığımız bu yazı dizisinin ilki olan spor travması acilleri ile karşınızdayım. Keyifli okumalar.

Çoğu spor travmasında doğası gereği acil olmayan ve kas iskelet sistemi ile ilgili travmalar olmasına rağmen, acil müdahale edilmesi gereken ve yaşamı tehdit eden yaralanmalar mevcuttur. Spor travması acillerinin yönetiminde en önemli adım olası spor travmalarına hazırlıktır. Ortama ve rekabetin seviyesine bağlı olarak travma mekanizmasının değişebileceği akılda tutulmalıdır.

Senkop

Saha içinde senkop geçiren sporcunun değerlendirilmesi hızlı ve odaklanmış olmalıdır. ATLS kılavuzu rehberliğinde AcBCDE yaklaşımı tüm travmalarda olduğu gibi spor travması için de geçerlidir. Konuyla ilgili güncel literatürün derlendiği yazıya buradan ulaşabilirsiniz.

Bu yaklaşımda sporcunun travma sonrası olduğu pozisyonda değerlendirilmesi gerekir fakat sporcu bilinçsiz durumda ise derlenme pozisyonuna alınır.Değerlendirme ekibi ideal olarak 4 kişiden oluşmalıdır.Takım lideri baş-boyun immobilizasyonundan sorumluyken diğer 3 üye gövde, kalça ve bacakları immobilize etmelidir.Ardından travma tahtasına yerleştirilmelidir ^​1​

Spor mekanizmasının türüne göre baş-boyun koruması ve immobilizasyonu değişmektedir. Kask kullanan sporcuda kask ve çene kayışı çıkartılmamalıdır. Kask etrafına kum turbaları veya dolgu malzemesi koyulur ve omuz, kalça ve bacak immobilizasyonu sağlanır. Yüz koruyucu kullanan sporcularda ise muayene ve değerlendirme amacıyla koruyucu çıkartılmalıdır. Kask ve omuz koruyucu kullanan sporcularda bu iki ekipman bir bütün gibi düşünülmeli ve birinin çıkartılması diğerinin çıkartılmasını gerektirdiği akılda tutulmalıdır. Yalnız birini yerinde bırakma baş-boyun pozisyonunu nötr konumda çıkartır. Kask mevcut değilse sert bir servikal boyunluk takılmalıdır. Konuyla ilgili en güncel bilgiye Travmada Spinal İmmobilizasyon yazısından ulaşabilirsiniz.

Stabilizasyon sonrası sporcunun durumuna ve çevresel koşullara göre sahada veya yarı çizgide daha detaylı bir ikinci muayene yapılmalıdır. Senkopa çevrede bulunan kişilerden tanık olup olmadığı ve travmaya bağlı olup olmadığı değerlendirilmelidir. Sporcunun yaşı, spor travması mekanizması ve özel bir tıbbi durumu varlığı sorgulanmalıdır. Çevresel koşulların yaralanmada potansiyel bir neden ve şiddetlendirici bir etken olabileceği akılda tutulmalıdır.^​2​

Muayene tamamlandıktan sonra hekim problemi tanımlamalı, bunu aciliyetine göre sınıflandırmalı ve tedavi etmelidir. Mevcut durumun tedavisi ileri tetkik ve ekipman gerekecekse hospitalizasyon sağlanmalıdır. Hastanın sık sık yeniden değerlendirilmesi gerekmektedir.^​3​

Hayatı Tehdit Eden Yaralanmalar

Üst Hava Yolu Tıkanıklığı

Profesyonel sporcularda nadir olmakla birlikte solunum bozukluğu üst hava yolu tıkanıklığı nedeniyle olabilmektedir. Belirtiler arasında solunumda zorlanma ,yardımcı solunum kası kullanımı, stridor ve hırıltılı solunum yer almaktadır. Sporcunun bilinci yerinde değilse dilin hava yolunu tıkamasını önlemek için hava yolu çene itme manevrası ile açılmalı ve gerekirse oral-nasal airway yerleştirilmelidir. Orofarenksteki yabancı cisim inspeksiyon ile tespit edilmişse çıkartılmalıdır ancak parmak ile çıkartımı önerilmemektedir. Bilincini kaybeden sporcularda dil desteğinin kaybı, kan, sekresyon ve yüz-mandibula fraktürleri üst hava yolu tıkanıklığına neden olabilir. Diğer nedenler arasında anafilaksiye bağlı hava yolu ödemi, inhalasyon yanıkları, travmaya sekonder gelişen boyun ve retrofarengeal hematom bulunmaktadır. Mevcut etyolojilerde erken entübasyona her zaman hazırlıklı olunmalı ve cerrahi hava yolu endikasyon dahilinde kullanılmalıdır.^​4​

Laringeal Fraktür

Nadir olmakla birlikte boyunun ön tarafına travma sonrası oluşmaktadır. Stridor, ses kısıklığı, cilt altı amfizem ve palpasyonla fraktürün ele gelmesi, belirtileri arasındadır. Hava yolu tıkanıklığı hemen gerçekleşmese de ortaya çıkan ödem nedeniyle hızla ilerleyebilir ve entübasyon ihtiyacı gerekebilir. 

Pnömotoraks

Spor travması acillerinden biri olan basit pnömotoraks spontan veya travmaya bağlı olabilir. Spontan pnömotorakslar intratorasik basınçtaki değişiklikleri içeren sporlarda (tüplü dalış, ağırlık kaldırma) daha sık meydana gelir. Temaslı sporlarda (futbol, basketbol, Amerikan futbolu vb.) daha çok kot fraktürüne sekonder gelişmektedir. Semptomlar arasında tek taraflı göğüs ağrısı, nefes darlığı ve öksürük bulunmaktadır. Şiddetli nefes darlığı, açık pnömotoraks ve tansiyon pnömotoraks olmadığı sürece acil tedaviye nadiren ihtiyaç duyulur. Stabil basit pnömotoraksı olan sporcu oksijen desteği ile daha ileri tetkik ve tedavi amacıyla hastaneye yönlendirilmelidir.^​5​

Açık pnömotoraksta ise değerlendirme sonrası torakostomi tüpü yerleştirilene kadar valv sistemli bantlama tekniği kullanılır. Açık yaranın üzerine 3 tarafı kapatılacak bir bantlama ile olan bu yöntemde havanın içeriye girmeden dışarıya çıkmasına izin verilir.

Tansiyon pnömotoraksta plevral boşluğa ilerleyen hava nedeniyle intratorasik basınçta meydana gelen artış mediastende zıt tarafa kaymaya ve venöz dönüş-kardiyak debide azalmaya neden olur. Diğer semptomlara ek olarak juguler venöz dolgunluk, hipotansiyon ve trakeal deviasyon görülebilmektedir. Tedavide iğne dekompresyon ve takibinde torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekmektedir.

Kardiyak Arrest

Spor travması için genç sporcularda nadir olan kardiyak arrestin en yaygın nedeni konjenital kardiyovasküler anomalilerdir. Listenin başında hipertrofik kardiyomyopati ve koroner arter anomalileri bulunmaktadır. Orta yaşlı sporcularda ise aterosklerotik kalp hastalığı en yaygın nedendir.

Kardiyak arrest sonrası tedavi saha içinde ACLS klavuzuna göre erken KPR ve endikasyon durumunda defibrilasyondan oluşmaktadır. Konuyla ilgili ayrıntılı bilgiye   AHA-2020 derleme yazısından ulaşılabilir. Sporcuların ani açıklanamayan senkop, erken yorgunluk, egzersiz sırasında veya sonrası göğüs ağrısı ve ailede kardiyak nedenli ani ölüm hikayeleri sorgulanmalıdır. Eğer sporcuda bunlardan biri dahi mevcutsa kapsamlı bir değerlendirme yapılana kadar yarışmacı sporlardan uzaklaştırılması sağlanmalıdır.

Anafilaksi

Anafilaktik reaksiyonlar; idiyopatik, egzersize sekonder ve alerjen kaynaklı olabilen akut, sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır ve çok hızlı ilerleyip mortal seyredebilmektedir. Semptomlar arasında ürtiker, anjiyoödem, nefes darlığı, hırıltılı solunum, ciltte kızarma, baş dönmesi , hipotansiyon, senkop, gastrointestinal semptomlar ve baş ağrısı mevcuttur. Maruziyet sonrası 5-30 dakika içinde başlayabilen bu semptomlar hızlı bir şekilde şekilde anafilaktik şoka ilerleyebilir.

Tedavi ABCDE değerlendirilmesi sonrası oksijenizayon, epinefrin (1:1000)yetişkinlerde 0,3-0,5 ml çocuklarda ise 0,01mg/kg intramusküler , sıvı desteği(hipotansifse) ve bronkospazm varsa beta agonist, anti histaminik ve glukokortikoidlerden  oluşmaktadır.Sporcu ivedilikle hospitalize edilmelidir

Ciddi Hemoraji

Spor travmasında kanama ; laserasyon, fraktür, vasküler patolojiler,organ hasarı ve kas hasarına bağlı olabilmektedir. Yoğun eksternal kanama yada internal kanama meydana gelebilir. Dış kanama kontrolünde hemostaz prensiblerine dayanarak yara proksimalindeki artere kompresyon ve elevasyon yapılmalıdır. Kanayan damara kör klempleme ve turnike uygulanması önerilmemektedir.

Saçlı deri yaralanması ciddi kanamalara neden olabilir ve sporcu sırt üstü yatıyorsa fark edilmeyebilir. Gizli kanama gecikmiş belirti ve semptomlara neden olabilir. Başta travmatik olarak değerlendirilmeyen durum aslında yakın zamanda fark edilmeyen travmaya bağlı olabilmektedir. Başlıca nedenleri torasik ve abdominal boşluklara kanama, uzun kemik kırıkları, pelvik kırığa sekonder retroperitoneal kanama ve penetran gövde yaralanmalarıdır. Kanamaya sekonder hipovolemik şoka girme ihtimali olan sporcular ATLS protokolüne göre tedavi edilmelidir.

Potansiyel Hayati Yaralanmalar

Kafa Travması

Sporcularda kafa travması çok yaygın olup genelde sporcularda ve izleyicilerde endişeye neden olur. En yaygın kafa travması konküzyon olup çoğunda bilinç kaybı olmamaktadır. Konküzyon tanım olarak  travmatik biyomekanik güçlerin neden olduğu beyinde meydana gelen kompleks bir patofizyolojik süreçtir. Hekim konküzyon durumunu tanıyabilmeli ve hospitalizasyon için eşiğini düşük tutmalıdır. Altta yatan ciddi yaralanmalara dair ipuçlarını araştırmalı ve sporcunun oyuna devam edip etmemesini belirlemelidir. Profesyonel olmayan sporcularda çoğu zaman sporcu oyundan çıkartılır. Travma sonrası AcBCDE değerlendirilmeli, herhangi bir spontan hareket ve konuşma not edilmelidir. Olası omurga yaralanması için değerlendirilmeli ve saha kenarında bir kez daha bilişsel işlev ve hafıza testi de dahil olmak üzere kapsamlı  bir nörolojik muayene yapılmalıdır.

Anizokorik pupil, postaurikuler ve periorbital ekimoz, otore, rinore ve hemotimpaniyum gibi kafa tabanı kırığı ve intrakranial kanama belirtileri araştırılmalıdır. Kraniumda herhangi bir depresyon hattına dikkat edilmelidir. İlk muayene normal olsa bile bu hastaların hızla kötüleşebileceği unutulmamalı ve bulgular gecikebileceği için sık değerlendirilmelidir.^​6​

Konküzyon; travmaya bağlı genellikle bilinç  kaybını içermeyen zihinsel durumda değişiklik olarak kabul edilmektedir. En yaygın kullanılan sınıflamalar amnezi olup olmamasına ve konküzyon sonrası süreye göre değerlendirilmektedir. Ortak noktada buluşulan noktalar:

• Sporcunun istirahat veya efor sırasında semptomları devam ederken oyuna geri dönmemelidir.
• Sporcu aynı gün oyuna geri dönmemelidir.
• Herhangi bir belirsizlikte ve şüphe duyduğunuzda sporcu oyuna geri dönmemelidir.
• Sık sık yeniden muayene edilmelidir.^​7​

Epidural Kanama

Sıklıkla temporoparietal bölgeye travma sonrası orta meningeal arter yırtılması nedeniyle oluşan ve %80 oranında fraktür saptanan bir intrakranial spor travması acilidir. Kısa bir bilinç kaybı sonrası kendine özgü lucid interval görülür. Takibinde nörolojik bozulma, beyin sapı herniasyonu ve koma görülebilmektedir. Tedavi cerrahidir ve derhal hospitalize edilmelidir.

İkinci Etki Sendromu

İlk kez 1984 yılında tanımlanan bu sendrom, birinci kafa travması semptomları ortadan kalkmadan önce meydana gelen ikinci kafa travması olarak tanımlanmıştır. İlk yaralanma sonrasında serebral otoregülasyon kaybına bağlı  oluştuğu düşünülür. İkinci yaralanma meydana geldiğinde hızla intrakranial ödem ve herniasyon gelişebilmektedir. Sporcu ivedilikle hastaneye nakledilmelidir. Agresif tedaviye rağmen morbidite ve mortalite %50-100 arasındadır. Bu nedenle önleme ve oyuna dönüş kararını vermede dikkatli bir muayene şarttır.^​8​

Boyun Travması

Boyun yaralanmaları nadir olmalarına ve genellikle kendi kendini sınırlamalarına rağmen en çok korkulan spor travmalarındandır. Potansiyel olarak morbiditesi yüksek bir spor ilişkili travma acilidir. Omurga yaralanması olasılığı derhal tanınmalı ve  sporcu hareketsiz hale getirilmelidir. Hastaneye nakledilmesi gerekip gerekmediği ve oyuna geri dönüp dönemeyeceği belirlenmelidir. Bu spor travmasında daha fazla gözlem gerekmektedir.

Spinal immobilizasyon endikasyonları travma sonrası bilinç kaybı, boyun ağrısı, muayene sırasında hassasiyet, önemli boyun ve üst sırt travması, önemli kafa travması, mental durum değişiklikleri, periferik nörolojik anormallikler veya önemli yaralanma mekanizmasını içerir.^​9​

Genellikle beşinci veya altıncı servikal sinir köklerinde veya brakiyal pleksusun kendisinde bir kompresif veya traksiyon yaralanmasına neden olan boyun ve omuz travmasından kaynaklanmaktadır. Kola yayılan ağrının aniden başlamasıyla oluşur. Genellikle dağılım tek taraflıdır. Uyuşma, parestezi, kas güçsüzlüğü ve parezi gibi diğer semptomlarla ilişkili olabilir. Tipik olarak kendi kendini sınırlar. Çoğu vaka birkaç dakika içinde düzelir. Ancak bazı semptomlar haftalarca veya aylarca devam edebilir.

Boyun travması  olan sporcuların oyuna geri dönmesinin güvenli olduğuna dair kesin bir bilgi yoktur fakat nörolojik semptomları olmayan ve tamamen normal muayeneleri olan sporcuların geri dönebileceği konusunda ortak kanıya varılmıştır.

Abdominal Yaralanma

Potansiyel olarak ciddi çoğu abdominal yaralanma yakın gözlemle takip edilmelidir. Bu yaralanmalar genellikle karına doğrudan künt travmadan veya bir kot fraktüründen kaynaklanır. Karın duvarındaki yaralanmalar genellikle basit kontüzyonları ve rektus kılıfı hematomlarını içerir. Her ikisi de iyi huylu ve genellikle konservatif olarak tedavi edilir. Bazen cerrahi müdahale gerekebilmektedir. Egzersizle ilişkili geçici karın ağrısı (ETAP) genellikle sporcunun kondisyonunun erken döneminde ortaya çıkan ve sporcu şekle girdikçe ortadan kaybolan yoğun ve şiddetli bir subkostal ağrıdır. 

Genitoüriner Yaralanma

Bu spor travma çeşidinde nadiren acil müdahale gerekir ve hematüri varlığı, derecesi ve yaralanma mekanizması önemlidir. Testisin perine veya inguinal kanala yer değiştirmesi testis kapsülünün yırtıldığını gösterebilir ve cerrahi müdahale gerektirebilir. Ağrı ve şişlik nedeniyle muayene genellikle zordur. Şiddetli skrotum-testis şişmesi ve ele gelmeyen bir testis daha ileri değerlendirmeyi gerektirir. Direkt travmanın olmadığı durumlarda, akut başlangıçlı testis ağrısı ile başvuran sporcuda testis torsiyonu ekarte edilmelidir. Her iki durumda da sporcu oyun alanından çıkartılmalı ve renkli  doppler ultrason için hastaneye nakledilmesi gereklidir.

Çevresel Aciller

Hipotermi

Kor vücut sıcaklığı 35 °C ve altı olarak tanımlanan bu durum, genellikle soğuk ortam koşullarına uzun süre maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Hipotermik sporcuda tedaviye rutin olarak pasif ısıtma ile başlanılmalıdır (yani sporcuyu soğuktan sıcak bir ortama taşımak, tüm ıslak giysileri çıkarmak ve kuru battaniyelerle örtmek). Aktif ısıtma genellikle hastane ortamına kadar ertelenmelidir. Orta ve şiddetli hipotermi olan hastaların yeniden ısınma ile ilişkili önemli elektrolit, asit-baz ve kardiyovasküler değişikliklere sahip olma riski yüksektir. Önemli ölçüde hipotermik hastalar ölümcül kardiyak aritmi açısından çok yüksek risk altındadır. Nabız ve solunum değerlendirmesi, soğuk ve bradikardik vücut nedeniyle normalden biraz daha uzun sürebilir. 30-60 saniye içinde solunum ve nabız alınamazsa KPR gerekmektedir. KPR başlandığında hastanın sıcaklığı 32 °C’ye ulaşana kadar devam etmelidir.

Hipertermi

Sıcağa bağlı sporda travma acilleri; ısı krampları, ödem, sıcak çarpması ve ölüme kadar değişen bir dizi hastalıklar bütünüdür. Sıcak çarpması gerçek bir tıbbi acil durumdur ve fark edilmediği takdirde yüksek mortalite gelişebilmektedir. Tipik olarak sporcuda nemli ve sıcak ortamda aşırı eforla ortaya çıkar. Vücut sıcaklığı  40,5 °C ve üzerinde merkezi sinir sistemi (CNS) değişiklikleri ortaya çıkmaktadır. Diğer belirtiler otoregülasyon değişiklikleri, perfüzyon basıncındaki değişiklikler ve taşikardidir. Hipertermik sporcuya yaklaşırken ;

• Aktif ve pasif soğutma önlemleri (ör. Isıdan uzaklaştırma, soyunma, buz paketlerinin kasık, boyun ve koltuk altı etrafına yerleştirilmesi), vücut sıcaklığını 39 °C ‘ye düşürmek amacıyla derhal başlatılmalıdır.
• Buzlu su dolu bir küvete hasta daldırılmalı veya buzlu suya batırılmış havlular kullanılmalıdır.

Çoğu durumda oral sıvı replasmanı yeterlidir; ancak hipovolemi sorun olmaya devam ederse IV sıvıları başlatılabilir. Aşırı agresif rehidrasyonun pulmoner ödem ve yetişkin solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) riskine sokabileceğinden dikkatli olunmalıdır. Basit tedavi önlemlerine rağmen semptomatik kalan sporcular daha fazla bakım için hospitalize edilmelidir.

Yıldırım Çarpması

Nadir de olsa yıldırım çarpması doğal olayların neden olduğu en sık yaralanmalardan biridir. En çok golf ve su sporlarında meydana gelir. Yaralanmaların çoğu istatistiklere göre Haziran-Eylül aylarında gelişir. Tanımı gereği bir elektriksel yaralanma olmasına rağmen, yaralanmaların şekli ve ciddiyeti nedeniyle yüksek voltajlı elektrik yaralanmalarından önemli ölçüde farklıdır. Yıldırımın voltajı olağanüstü derecede yüksek olsa da, genellikle sporcuda  sadece yüzeysel yanıklara neden olur .Yıldırım, bir kişiye doğrudan, tuttuğu bir şeye çarparak ve yakındaki bir kişi ve nesneden sıçrayarak zarar verebilir. Ayrıca yere çarpabilir ve çevresel olarak yayılabilir, çoğu zaman birden fazla kişide travma meydana getirir. 

Potansiyel olarak herhangi bir organ sistemini etkileyebilmesine rağmen, kardiyovasküler ve nörolojik sistem yaralanmaları daha ciddi olma eğilimindedir. Ani ölüm nedeni en sık kardiyopulmoner arresttir. Küçük yaralanmalar arasında disestezi, minor yanıklar, geçici bilinç kaybı, konfüzyon, amnezi, timpanik membran perforasyonu ve oküler yaralanma yer alır. Hekim  bir yıldırım çarpmasına uğrayan sporcuya yaklaşırken aşağıdaki noktaları akılda tutmalıdır:

• Kardiyopulmoner arrest vakalarında, kardiyak otomasyon ve kasılmalar genellikle kısa bir süre içinde kendiliğinden geçer. Medüller solunum merkezinin paralizinden kaynaklanan solunum sıkıntısı uzayabilir. Bu nedenle sporcu hızlı bir şekilde ventile edilmelidir. Standart ACLS protokolleri izlenmelidir.
• Yaygın inancın aksine, yıldırım aynı yere iki kez çarpabilir. Bu nedenle kişisel güvenlik sağlanmalıdır.
• Uzun kemik kırıkları, vertebral yaralanmalar ve çıkıklar oluşabilmektedir.

Sonuç 

Sporda travma acillerine yaklaşım komplike bir konu olup konuya hakimiyet gerektirmektedir. Farklı spor branşlarında farklı travma mekanizmalarına göre ön hazırlık yapılması önemlidir. Serimizin bir sonraki yazısı katastrofik spor travmalarında görüşmek üzere.

Sağlıkla kalın.