Herkese merhabalar. Sporla yatıp sporla kalkan bir millet olma yolunda son hızla ilerlemeye devam ediyoruz. Özellikle spor ve sporcuya verilen değerin gün geçtikçe artmasında en büyük katkıyı kuşkusuz A milli kadın voleybol takımımız veriyor. Bu yazı vesilesiyle onlara da tekrardan büyük teşekkürü bir borç biliyor ve yazıma kaldığım yerden devam ediyorum.

Giriş

Voleybol takımımız başarıdan başarıya koşarken hemen hemen benzer tarihlerde Filipinler, Japonya ve Endonezya’nın ev sahipliğinde 2023 FIBA Dünya Kupası maçları oynandı. Milli takımımızın yer alamadığı turnuvada oldukça çekişmeli maçlar gerçekleştirildi. Şimdi sizleri yine bu turnuvada yer alan bir müsabakaya, Sırbistan ile Güney Sudan arasındaki maça götürmek istiyorum. Maçta Sırp basketbolcu Borisa Simanic rakip oyuncu ile ikili mücadele sırasında flank bölgesine dirsek darbesi aldı. Bir süre acı içinde yerde kalan Simanic oyuna devam edemedi. Hızlı bir şekilde hastaneye götürülen sporcunun durumunun ciddiyeti uzun uğraşlar ve takım doktorunun ısrarları doğrultusunda yapılan ileri tetkikler sonucunda daha da netlemişti. Simanic’in grade 5 renal travması vardı. Nefrektomi geçirdiği, operasyon sırasında 2 litreye yakın kan kaybının olduğu ve ciddi bir kan replasman sorunu da yaşadığı öğrenildi. Simanic korkunç bir spor travması yaşamıştı. Spor müsabakalarında çok da sık görmediğimiz,  en azından bu evrede karşılaşmadığımız renal travmayı gelin hep birlikte inceleyelim. 

Sporcularda Renal Yaralanmalar

Sporcularda görülen renal yaralanmalar hem travmatik hem de atravmatik mekanizmalarla meydana gelmektedir. Atravmatik mekanizma  genellikle yoğun egzersiz nedeniyle görülmektedir. Bu mekanizma sonrası sporcularda en sık gördüğümüz bulgular hematüri ve proteinüridir. Proteinüri genellikle renal hasar gelişmeden spontan düzelmektedir. Genellikle egzersize bağlı gelişmektedir^​1​. Egzersize bağlı görülebilen bir diğer bulgu ise hematüridir. Altta yatan renal patoloji olmadığı sürece Hematuria tipik olarak 24-48 saat içinde düzelmektedir^​2​. Travmatik böbrek yaralanmaları ise künt karın travması veya delici yaralanma sonucu ortaya çıkabilmektedir. Bu durumlarda en sık görülen bulgu mikroskobik hematüridir. İlişkili hipotansiyonun veya makroskopik hematürinin bulunmadığı durumlarda daha ileri görüntülemeye nadiren ihtiyaç duyulmaktadır^​3​.

Spor İlişkili Hematüri

Bilinen bir travma olmadan egzersiz sırasında görülen hematüriye egzersize bağlı hematüri denilmektedir. Literatürde bu patoloji için kullanılan diğer isimler ise spor hematürisi, atletik psödonefrit ve stres hematürisi şeklindedir^​4​. Egzersiz sonrasında sporcularda  ortaya çıkabilen hematüri sıklıkla futbol, boks gibi temaslı sporlarda görülmektedir. Ancak koşma, kürek çekme, yüzme gibi temassız sporlarda da ortaya çıkabilir. Hematüri şiddeti, egzersiz süresi ve  egzersiz yoğunluğuna göre değişebilmektedir. Egzersize bağlı hematürinin fiziksel aktivite sonrasında genellikle spontan düzelmesi beklenmektedir.

Mikroskobik hematüri ise hem sporcularda hem de sporcu olmayan popülasyonda görülebilmektedir. Genel olarak asemptomatik mikroskobik hematüri prevalansı, popülasyonun yaş ve cinsiyetine bağlı olarak %0,19’dan %21’e kadar değişebilmektedir^​5​.   Sporcularda bildirilen prevelans genellikle daha yüksektir. Özellikle yüzücüler ve atletizm sporcularında ortalama %80 oranında hematürinin görülebildiği yapılan birçok çalışmayla gösterilmiştir^​4​. Sporla ilişkili olduğu belirlenen asemptomatik mikroskobik hematüride, egzersiz veya spor katılımının kısıtlanmasına gerek yoktur.  Ancak altta yatan böbrek hastalığı ve böbrek fonksiyon bozukluğu saptanan  sporcuların ise tedavi süresince spor müsabakalarına katılmaması sağlanmalı ve böbrek fonksiyonları yakından takip edilmelidir^​6​.

Spor İlişkili Proteinüri

Egzersiz sırasında böbrek fonksiyonunda meydana gelen fizyolojik değişiklikler proteinüri, hematüri, böbrek kan akışında azalma ve glomerüler filtrasyon hızında azalmaya neden olabilmektedir^​3​.Egzersize bağlı gelişen proteinüri, glomerüler geçirgenliğin artması ve tübüler emiliminin kısmi inhibisyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Egzersiz sırasında bildirilen proteinüri prevalansı, egzersizin türüne ve yoğunluğuna bağlı olarak %18 ile %100 arasında değişmektedir^​7​. Bu durum özellikle  uzun yürüyüşlerden sonra askerlerde ve maraton koşucularında daha sık görülmektedir. Yine boks, güreş, jimnastik, futbol ve kürek gibi daha yüksek egzersiz yoğunluğu gerektiren sporlarda da sporcularda proteinüri görülme sıklığının yüksek olduğu yapılan çalışmalarda belirtilmiştir^​8​.  

Hafif ila orta dereceli egzersiz sonrasında genellikle glomerüler proteinüri görülürken, ağır aktivitede hem glomerüler hem de tübüler proteinüri görülebilmektedir. Sporcularda görülen proteinüri 24-48 saat içinde geçmezse proteinürinin nedeninin belirlenmesi için ileri değerlendirme yapılması düşünülmelidir. Egzersizle ilişkili proteinürinin daha sonra kronik böbrek hastalığına yol açması genellikle beklenmemektedir. Bu nedenle sporcularda fiziksel aktiviteyi kısıtlanmasına ihtiyaç duyulmamaktadır^​3​.

Travmatik Renal Yaralanma

Renal  yaralanmalar Dünya’da  her yıl ortalama 245.000 vakayla en sık görülen travmatik genitoüriner yaralanmalardır^​2​. Amerika Birleşik Devletleri’ndeki renal yaralanmalarının %82-95’i künt travma nedeniyle gerçekleşmektedir. Motorlu araç kazaları ve düşmeler künt böbrek yaralanmalarının çoğunluğunu oluşturmaktadır. Bu yaralanmalar genellikle batın içi veya torasik yaralanmaları da içeren çoklu travmatik yaralanmalardan meydana gelmektedir^​2​. Sporcularda görülen travmatik yaralanmalar ise farklı spor dallarında görülebilmektedir. Bu yaralanmalara genellikle yüksek temas içeren sporlarda daha sık gözlemlenmektedir. Kayak, temas sporları veya bisiklet gibi spor aktiviteleri sırasında yan tarafa alınan darbeler izole renal yaralanmalara neden olabilmektedir^​3​.

Künt böbrek yaralanmalarına ilişkin tanısal ve prognostik kriterlerin çoğu, motorlu araç kazalarını içeren travma çalışmalarından elde edilmiştir. Spor aktivitelerinde görülen künt renal travmalarla ilgili ise sınırlı veri bulunmaktadır. Yapılan çalışmalarda yaralanma şiddet skoru (ISS), Amerikan Travma Cerrahisi Birliği (AAST) böbrek hasarı derecesi, hematüri ve hemodinamik instabilite varlığının cerrahi girişim ve nefrektomi üzerinde öngörü sağlayan parametreler olduğu gösterilmiştir^​9​.

Spora bağlı böbrek yaralanmalarının çoğu düşük dereceli yaralanmalardan oluşmaktadır (grade 1-2). Ancak sporcularda nadiren de olsa yüksek dereceli böbrek hasarı (grade 3-4) gelişebilmektedir^​9​. Vakamızda da görüldüğü üzere basketbolda neredeyse görmeyi beklemediğimiz grade 5 yaralanma oldukça nadir görülen bir spor ilişkili travma olarak tarihteki yerini almıştır.

Renal Yaralanma Evreleri

Amerikan Travma Cerrahi Birliği tarafından yapılan sınıflandırmaya göreye renal yaralanmalar 5 gruba ayrılmaktadır^​9​. Bu sınıflandırma  yaralanma miktarına, laserasyon büyüklüğüne ve hasar gören yapılara göre değerlendirilmektedir. 

• Grade 1: Kontüzyon ya da genişlemeyen subkapsüler hematom. Laserasyon görülmez.
• Grade 2: Genişlemeyen perirenal hematom. Kortikal laserasyon 1 cm ve altı görülebilir. Ekstravazasyon yoktur.
• Grade 3: Kortikal laserasyon 1 cm üzerinde ve üriner ekstravazasyon yoktur.
• Grade 4:  Laserasyon kortikomedüller bileşkeden toplayıcı sisteme kadar görülebilir. Yine içine hematomla birlikte görülen segmental renal arter ve ven hasarı, parsiyel damar laserasyonu ya a damar trombozu görülebilir.
• Grade 5: Parçalanmış renal yapı ya da renal pedikül hasarı-kopması görülmektedir. 

Anamnez ve Fizik Muayene

Abdominal veya hiponkondriak bölge travması olan bir sporcunun ilk değerlendirmesi mutlaka ayrıntılı bir öykü ve fizik muayeneyi içermelidir. Özellikle yapılan sporun temaslı spor olup olmaması ve alınan travmanın şiddeti belirlenmelidir. Fizik muayenede yaralanma yeri ve ciddiyeti belirlenmelidir. Flank bölge, sırt, toraks ve üst karın bölgesine gelen künt travma renal yaralanmaya neden olabilmektedir. Bu nedenle hastalarda peritoneal bölge  lezyonları, hematüri, hematom, ele gelen kitle, kot fraktürü, ekimoz veya sıyrıklar gibi böbrek yaralanmasını gösterebilecek bulgular dikkatle incelenmelidir^​10​.

Anamnez ve fizik muayene sonrası idrar tahlili, tam kan sayımı, elektrolit değerleri , karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, glikoz, amilaz, lipaz ve beta HCG gibi tetkikler değerlendirilebilir^​11​. Görüntüleme yöntemlerinden ise endikasyon dahilinde direkt grafi, bilgisayarlı tomografi(BT) ve IV ürografi kullanılarak hastalar değerlendirilebilmektedir . Ancak renal hasarlarının belirlenmesinde altın standart görüntüleme yöntemi kontrastlı BT’dir^​2​. 

Görüntüleme Yöntemleri

Renal travması olan hastalarda görüntüleme yapılmasında temel amaç renal hasarı derecelendirmek, diğer böbrek ve önceden var olan böbrek anormalliklerini belirlemek ve diğer organlardaki yaralanmaları tespit etmektir. Görüntüleme yapılması kararı klinik bulgulara ve yaralanma mekanizmasına dayanmaktadır.

• Bilgisayarlı tomografi hemodinamik olarak stabil ve hematürisi olan tüm künt travma hastalarda gerçekleştirilebilmektedir. Özellikle  mikroskobik hematüri ve hipotansiyonu olan hastalarda daha sık kullanılmaktadır (sistolik kan basıncı < 90 mmHg).
• Hemodinamik instabilitenin hastaların BT ile değerlendirilmesine izin vermediği durumlarda ise IVP kullanımı önerilmektedir.
• Yaralanma mekanizması veya fizik muayene bulguları renal hasarı düşündürdüğü durumlarda (örn. hızlı deselarasyon yaralanması, kot kırığı, flank ekimoz, yan veya alt göğüste her türlü delici yaralanma vb.) BT  görüntülemesi gerçekleştirilebilir^​12​. Konu hakkında daha ayrıntılı bilgiye sitemizde yer alan bu yazıdan ulaşabilirsiniz.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

İntravenöz kontrast maddeli bilgisayarlı tomografi (BT), künt ve penetran renal travması olan hemodinamik açıdan stabil hastalar için altın standart görüntüleme yöntemidir. Doğru evreleme için gerekli olan anatomik ve fonksiyonel bilgilere BT ile ulaşılabilmektedir. Renal travma için BT dört aşamayı içermektedir. Bunlar  kontrast öncesi faz , kontrast sonrası arteriyel faz (intravenöz enjeksiyondan 35 saniye sonra), kontrast sonrası nefrojenik/portal venöz faz (intravenöz enjeksiyondan sonra 75 saniye) ve gecikmiş fazdan oluşmaktadır (intravenöz enjeksiyondan 5-10 dakika sonra)^​12​. Ön kontrast aşaması  genellikle renal taş, aktif kanama veya intraparankimal hematomu belirlemeye yardımcı olmaktadır. Kontrast sonrası aşamalar, kontrastın aktif ekstravazasyonunu, diğer solid organ hasarlarını (örn. karaciğer ve pankreas) ve yönetimi etkileyebilecek bulguları göstermektedir. Gecikmiş faz ise   toplayıcı sistem ve olası üreter hasarının görüntülenmesine yardımcı olmaktadır^​2​. 

İntravenöz Pyelografi (IVP)

BT görüntülemesine uyumsuz veya hemodinamik olarak stabil olmayan bir hastalarda sağlam böbreğin varlığını doğrulamak için intravenöz pyelografi (IVP) geçmiş dönemde oldukça sık kullanılmıştır. Ancak günümüzde yapılan çalışmalar ve tomografi cihazlarındaki teknolojik gelişmeler neticesinde bu görüntüleme yöntemi yerini kontrastlı BT’ye bırakmıştır^​13​. Ancak intraoperatif şartlarda halen kullanılabilen IVP , kontrast maddenin (2 mg/kg) tek seferlik bolus enjeksiyonu sonrasında düz grafi çekilerek gerçekleştirilmektedir^​12​.

Ultrasonografi (USG)

Travma durumunda serbest sıvıyı tanımlamak için ultrasonografi (USG) kullanılmaktadır. Ancak çözünürlüğü ve renal hasarı doğru şekilde tanımlama yeteneği BT’den daha düşük olduğu bilinmektedir. USG’de deneyimli kullanıcılarda ise renal laserasyon ve hematomlar saptanabilmektedir. Bununla birlikte, USG’nin taze kanı ekstravaze idrardan ayırt etmekte sensivitesi düşük olup ayrıca vasküler pedikül yaralanmaları ve segmental enfarktları tanımlayamamaktadır^​2​. USG daha çok hidronefroz takibinde, nonoperatif tedavi edilen renal laserasyonlarda ve postoperatif sıvı toplanmasında kullanılmaktadır^​14​.

Hasta Yönetimi

Renal travma yönetiminin öncelikleri kanama kontrolü, mortalitenin önlenmesi, renal yapının  korunması ve komplikasyonların önlenmesidir. Geçmiş dönem yaklaşımlarda  kanamanın kontrol edilmesinin en iyi yolunun ameliyat(nefrektomi) olduğu düşünülüp hızlı bir şekilde cerrahi operasyonlar gerçekleştirilmiştir. Ancak yapılan güncel çalışmalar sonucunda yaralanmanın durumu ve sınıfına göre ameliyatsız bir yaklaşıma doğru geçiş gerçekleşmiştir^​2​. AAST tarafından yapılan sınıflandırmada yaralanmalar kontüzyon (derece I), hematom (derece I veya II), ekstravazasyonsuz laserasyon (derece II veya III), ekstravazasyonlu laserasyon veya hilus avulsiyonu olmayan damar yaralanması (derece IV) ve parçalanmış, hiler avülsiyonla birlikte böbrek veya damar hasarı (derece V) olarak gruplandırılmıştır. 

Operatif Tedavi

Cerrahi tedavi renal travma vakalarında geleneksel tedavi olarak yıllarca kullanılmış olup bu tedaviden güncel kanıtlar ışığında nonoperatif tedaviye geçilmiştir. Ancak kılavuzlar üzerinden değerlendirildiğinde cerrahi eksplorasyon endikasyonları aşağıdaki şekilde sıralanmıştır^​2​.

Mutlak Endikasyonlar

• Anstabil hemodinami
• Renal kanamaya bağlı agresif resüsitasyona yanıt vermeme
• Grade  5 damar hasarı ve ilişkili yaralanmalar
• Pulsatil perirenal hematom^​15​.

Rölatif Endikasyonlar

 Renal pelviste geniş bir laserasyon, eşlik eden bağırsak veya pankreas yaralanmaları, kalıcı idrar kaçağı ve perkütan veya endoskopik tedavinin başarısız olduğu yaralanma sonrası ürinoma veya perinefrik apse göreceli endikasyonlar arasında yer almaktadır. Ayrıca idrar kaçağıyla birlikte parankimal segmentin nekrozu, her iki böbrekte veya soliter böbreğin tam renal arter trombozu ve başarısız anjiyografik tedavi sonrasında renal vasküler yaralanmalar da göreceli endikasyonlar arasında yer alır^​16​.

Nonoperatif Tedavi

Nonoperatif tedavi; destekleyici bakımla birlikte gözlem, yatak istirahatı, laboratuar testleriyle takip, endikasyon dahilinde yeniden görüntüleme ve minimal invazif prosedürlerin (anjiyoembolizasyon veya üreteral stentleme) kullanılmasını içermektedir^​2​.

Günümüzde grade 1 ve 2 renal travması olan hastalar genellikle nonoperatif tedavi edilmektedir. Çoğu çalışmada hastalarda nefrektomi uygulanmasına gerek duyulmadığı ve renal eksplorasyon için nadir endikasyonların olduğu görülmüştür^​2​.  Grade 3 ve 4 renal travmaları hastalarda ise takip ve endikasyon dahilinde anjiyoembolizasyon kullanılarak non operatif tedavi yaklaşımı benimsenmiştir . Grade 5 yaralanmalarda ise hemodinamik olarak stabil olan hastalarda nonoperatif tedavi yaklaşımı kullanılmaktadır^​2​. 

Geçmişte penetran renal travma renal eksplorasyon için mutlak endikasyon olarak değerlendirilmiştir. Ancak penetran renal travması olan hemodinamisi stabil hastalar için non operatif tedavi yaklaşımını destekleyen kanıtlar giderek artmaktadır^​2​.

Sporcuların Sahalara Dönüşü

Spora bağlı renal yaralanmalarının(kontüzyon) çoğunluğu, gözlem ve destekleyici bakımla konservatif olarak tedavi edilmektedir. Literatürde yer alan çalışmalar ışığında spordan uzak kalma süresi 2 ila 6 hafta arasında değişmektedir. Genel bir prensip olarak, hematüri tamamen düzelene kadar ve altta yatan ciddi bir renal patoloji ekarte edilene kadar tedbiren sporcuların spora dönmemesi gerekmektedir. Renal  travmaya maruz kalan profesyonel futbolcular üzerinde yapılan çalışmalarda, çoğu sporcunun 2 hafta içinde sahalara geri döndüğü görülmüştür. Ancak ciddi yaralanması olan sporcularda  spora geri  dönüş süresi 6-12 ayı bulabilmektedir^​3​.Simanic’in de nefrektomi geçirdiği düşünüldüğünde sahalara dönüş süresinin sağlık ekibinin yapacağı tetkik ve takip sonucunda karar verileceği tahmin edilmektedir.

Son Söz

Spor ilişkili renal travmaya yer verdiğimiz bu yazıda renal yaralanmanın nasıl değerlendirilmesi gerektiğini sizlere aktarmaya çalıştım. Özellikle hasta başvurusunda anamnez ve fizik muayene sonucu renal travma açısından şüpheci yaklaşımın tanı koymada oldukça önemli olduğu görülmektedir. Bir başka spor ilişkili travma yazımızda görüşmek üzere.