Sporcularda Aşil Tendon Rüptürü

Herkese merhabalar. Spor travmalarına yaklaşım yazı dizimizin bu bölümünde , sporcularda sık görülen ve kariyeri tehdit edebilen önemli bir kas-iskelet sistemi yaralanması olan aşil tendon rüptürünü konuşacağız. Ani hızlanma, sıçrama veya yön değiştirme sırasında meydana gelebilen bu travma; özellikle basketbol, futbol ve atletizm gibi patlayıcı güç gerektiren sporlarda karşımıza çıkmaktadır. Klinik bulgularından tanısına, acil serviste ilk yaklaşımından tedavi seçeneklerine ve spora dönüş sürecine kadar güncel literatür ışığında tüm yönleriyle değerlendireceğiz. Hazırsanız başlayalım.

Giriş

Aşil tendonu, triseps surae olarak da bilinir ve insan vücudundaki en güçlü ve en büyük tendon olarak kabul edilir^​1​.Bu tendon, gastroknemius, soleus ve plantaris kaslarının aponevrozlarını kalkaneus kemiğine bağlar.Tek bir hücre katmanından oluşan kılıf benzeri bir yapı tendonu çevreler; bu gerçek bir sinovyal kılıf değil, paratenon adı verilen sahte bir kılıftır.Paratenon, tendona giden kan akışının önemli bir kısmını sağlar^​2​.

Aşil tendon rüptürü sporcularda ani fonksiyon kaybına yol açan, acil serviste sık karşılaşılan ve doğru tanı konulmadığında ciddi performans kayıpları ile sonuçlanabilen önemli bir yaralanmadır. İnsan vücudundaki en güçlü tendon olmasına rağmen, yüksek patlayıcı kuvvet gerektiren aktivitelerde yırtılmaya oldukça yatkındır. Tanının çoğu zaman klinik bulgularla konulabilmesi, acil hekimlerinin bu yaralanmayı hızlı şekilde fark etmesini kritik hâle getirir^​3​.

Etyoloji

Aşil tendon rüptürlerinin yaklaşık %80’i ani ve yoğun eksantrik yüklenme sırasında gelişir. Sprint başlangıcı, ani yön değiştirme, sıçrama sonrası kontrolsüz iniş ve hızlı itiş gerektiren hareketler en sık mekanizmalardır.Aşil tendonunun 2–6 cm proksimal bölgesi düşük kanlanma nedeniyle rüptürlerin en sık oluştuğu “kritik zon”dur^​4​.

Tendon dokusundaki kronik mikrotravmalar, yapısal dejenerasyon ve lif disorganizasyonu yırtılma riskini belirgin artırır.Bilinen risk faktörleri arasında fluorokinolon kullanımı (rüptür riskini 3,8 kat artırır), lokal veya sistemik steroid kullanımı, kronik tendinopati, aşırı pronasyon, pes planus, gastrosoleus kas kompleksinde kısalık, yetersiz spor ekipmanı, antrenman öncesi yetersiz ısınma-esneme ve yoğun antrenman döngüleri yer alır^​5​.

Epidemiyoloji

Aşil tendon rüptürü insidansı yıllar içerisinde artış göstermektedir. En sık 30–50 yaş arası erkeklerde görülmekte olup rekreatif spor yapan grupta belirgin yüksektir.Tüm tendon yaralanmaları içinde en sık görülen tam kat rüptür tipidir. Erkeklerde kadınlara göre yaklaşık 5 kat daha sık görülür^​6​. Olguların %75’i rekreatif sporculardır. Acil serviste rüptürlerin %20’ye varan kısmı başlangıçta yanlış tanı almaktadır.

Basketbol, tenis, futbol ve koşu en yüksek riskli branşlardır. Profesyonel sporcularda performans kaybı kritik bir sorundur. Örneğin profesyonel basketbolcularda önceki performans düzeyine dönüş oranı yalnızca %61 seviyesindedir^​7​.

Patofizyoloji

Aşil tendonu rüptürleri, mekanik, yapısal ve biyomekanik faktörlerin ortak etkisiyle gelişen kompleks bir patofizyolojik süreci yansıtır^​8​.

Mekanik faktörler: Aşil tendonu, yapısal özellikleri nedeniyle insan vücudundaki en güçlü tendon olarak kabul edilir. Tibia ve fibuladan başlayarak distal seyri boyunca tendon, sağ tarafta saat yönünün tersine, sol tarafta ise saat yönünde yaklaşık 90° dönerek bükülür. Bu spiral yapı, normal şartlarda yüksek çekme kuvvetlerine dayanıklılık sağlasa da, tendon ani ve aşırı yüklenmelere maruz kaldığında kopma meydana gelebilir. 

Yapısal faktörler: Tendon, yoğun ve paralel şekilde düzenlenmiş tip I kollajen liflerinden oluşan demetler halinde yapılandırılmıştır. Yaş ilerledikçe bu paralel kollajen liflerinin organizasyonu bozulmakta, biyomekanik dayanıklılığı azalmakta ve dejenerasyona yatkınlık artmaktadır. Ayrıca diyabet ve kronik böbrek hastalığı gibi sistemik hastalıklar tendonun yapısal bütünlüğünü olumsuz etkileyerek rüptür riskini artırmaktadır. 

Biyomekanik faktörler: Tendon sertliğinin artması, Aşil yaralanmaları açısından potansiyel bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Buna karşılık, yüksek ayak arkı morfolojisi risk azaltıcı bir unsur olarak değerlendirilmiştir. Tendonun kronik mekanik strese veya tekrarlayan mikrotravmaya maruz kalması, bölgedeki azalmış kan akımı ile birlikte tendon liflerinde dejeneratif değişikliklerin gelişmesine ve nihayetinde rüptür oluşumuna katkıda bulunabilir. 

Anatomik yatkınlık bölgesi: Aşil tendonu rüptürleri çoğunlukla kalkaneal eklem yerinin yaklaşık 2–6 cm proksimalinde meydana gelir. Bu bölge, tendon liflerinin bükülme gösterdiği ve vaskülarizasyonun göreceli olarak azaldığı anatomik bir geçiş alanıdır. Yapılan çalışmalarda, kalkaneal tüberkülün 5 cm üzerinde, tendon eklem yerinin 1 cm üzerindeki bölgeye kıyasla daha düşük kılcal oksijenasyon ve mikroperfüzyon olduğu gösterilmiştir. 

Semptom ve Bulgular

Aşil tendon rüptürü genellikle spor sonrası baldır bölgesinde gelişen ani, keskin ve akut ağrı ile ortaya çıkar. Hastalar çoğunlukla “arkadan tekme” hissi, eşlik eden bir pop sesi ve topuk üzerine basamama yakınmalarıyla başvururlar. Ağrı ilk dakikalarda belirgin olsa da saatler içinde azalabileceği için yanlış tanı alma riski yüksektir.

Bu nedenle hekim, semptomların başlangıcı, ilerleyişi, önceki yaralanmalar, yaşam tarzı ve hastanın atletik olup olmadığı dahil olmak üzere sosyal ve tıbbi öyküyü dikkatle sorgulamalıdır. Atletik ve atletik olmayan bireylerin tedavi yaklaşımı ve yeniden rüptür riski farklılık gösterebileceğinden öykü değerlendirilmesi tanı ve tedavi açısından kritik önem taşır^​1​.

Fizik muayenede tendon boyunca palpasyonla hassasiyet, palpabl defekt, ayak bileğinin arka kısmında morarma, plantar fleksiyon gücünde belirgin azalma, tek bacak parmak ucuna kalkamama ve artmış dorsifleksiyon pozisyonu görülebilir. Ayak parmak uçlarında duramama veya plantar fleksiyonda zayıflık tipiktir. Aşil tendonu devamlılığının değerlendirilmesi amacıyla Thompson testi uygulanmalı ve karşı tarafla karşılaştırılmalıdır. Hasta yüzüstü pozisyonda, diz yaklaşık 90° fleksiyonda iken baldır kasına kompresyon sonrası plantar fleksiyonun olmayışı pozitif (anormal) test olarak değerlendirilir ve aşil tendon rüptürü ile güçlü şekilde ilişkilidir^​3​.

Fizik Muayene 

Aşil tendon rüptürünün tanısı büyük ölçüde fiziksel muayene bulgularına dayanır. Hasta hem ayakta hem de yüzüstü pozisyonda değerlendirilmelidir. Klinik olarak Aşil tendonunda fokal veya yaygın hassasiyet, lokalize ağrı, şişlik, sertlik ve palpasyonda tendon devamlılığında defekt varlığı araştırılır. Ancak ödem, tendon boşluğunun hissedilmesini maskeleyebilir.

Muayenede plantar fleksiyon gücünde belirgin azalmanın yanı sıra hastanın tek bacak üzerinde parmak ucuna kalkamaması rüptür açısından oldukça anlamlıdır. Ayrıca ayak bileğinin arka kısmında morarma ve ayakta artmış dorsifleksiyon pozisyonu gözlenmesi tanıyı destekler^​9​.

Fizik muayenede en sık ve güvenilir kullanılan manevra Thompson testidir. Hasta yüzüstü pozisyonda iken ipsilateral diz yaklaşık 90° fleksiyona getirilir; baldır kasının sıkılması sonrası normalde plantar fleksiyon oluşması beklenir. Plantar fleksiyonun olmadığı durum test pozitif olarak kabul edilir ve sensitivitesi %96–100, spesifitesi %93–100 olup Aşil tendon rüptürü ile güçlü şekilde ilişkilidir^​6​. 

Buna ek olarak Matles testi de tanıda kullanılmaktadır. Muayenede diz 90° fleksiyonda iken normalde ayak plantar fleksiyonda kalırken rüptür varlığında dorsifleksiyona döner. Bu klinik testlerin kombinasyonu, muayene bulgularıyla birlikte değerlendirildiğinde rüptür tanısının doğruluğunu arttırmaktadır^​5​.

Tanısal Değerlendirme ve Görüntüleme

Kapsamlı öykü ve fizik muayene sonrasında hekim, Aşil tendon rüptürü tanısını kesinleştirmelidir. Özellikle Thompson testinin yüksek tanısal değeri dikkate alınmalıdır; bu testin duyarlılığı %96–100, özgüllüğü ise %93–100 arasında olup Aşil tendon kopması ile güçlü şekilde ilişkilidir. Ancak literatürde bildirildiği üzere, Aşil tendon rüptürlerinin %20’den fazlası başlangıçta yanlış tanı almaktadır^​5​. Bu durum, özellikle semptomların zaman içinde azalabilmesi ve klinik bulguların belirgin olmayabileceği vakalarda, tanısal sürecin dikkatli yürütülmesini gerekli kılmaktadır.

Tanıyı doğrulamak ve eşlik edebilecek diğer yaralanmaları dışlamak amacıyla düz radyografi, ultrasonografi veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Travma öyküsü olan hastalarda kırık ihtimalini dışlamak için öncelikle radyografi önerilir.

Ultrason ve MRI, Aşil tendon kopması şüphesini doğrulayabilmekle birlikte, klinik tanı kriterlerinin MRI’dan daha yüksek duyarlılığa sahip olduğu belirtilmektedir. Bununla birlikte MRI, yüksek maliyet, zaman kaybı ve cerrahi planlamayı geciktirebilme potansiyeli nedeniyle rutin olarak kullanılmamalıdır. Bu nedenle MRI’ın yalnızca bulguların belirsiz olduğu, subakut veya kronik olgularda ve cerrahi öncesi değerlendirme amacıyla tercih edilmesi önerilmektedir^​10​.

Ayırıcı Tanı

Aşil tendon rüptürü değerlendirilirken ayırıcı tanıda çeşitli kas-iskelet sistemi ve vasküler patolojiler göz önünde bulundurulmalıdır. Bu kapsamda ayak bileği travmaları ve yumuşak doku yaralanmaları önemli yer tutar. Özellikle ayak bileği kırıkları, burkulmaları, sıkışma sendromu, osteoartrit ve sindesmoz yaralanmaları dikkate alınmalıdır. Kalkaneus kırıkları ve kalkaneofibular veya talofibular bağ yaralanmaları da klinik olarak benzer bulgular gösterebileceğinden dışlanmalıdır. Baldır bölgesinde gastroknemius veya soleus kaslarında gerilme ya da yırtılmalar, plantaris tendon rüptürü, fasyal yırtıklar ve eforla gelişen kompartman sendromu rüptürle karışabilir. Ek olarak Haglund deformitesi, retrokalkaneal bursit ve Aşil bursiti gibi tendon çevresi yapıların inflamatuar veya mekanik patolojileri ayırıcı tanıda ele alınmalıdır^​5​.

Vasküler ve inflamatuar durumlar da değerlendirmeye dahil edilmelidir. Özellikle baldırda ani ağrı ve şişlik ile prezente olabilen derin ven trombozu (DVT), Aşil tendon rüptürü ile benzer şekilde düşük ekstremitede fonksiyon kaybı oluşturabilir ve mutlaka ekarte edilmelidir. Ayrıca sedef artriti, Reiter sendromu ve patlamış Baker kisti gibi sistemik ve periartiküler patolojiler de baldır ağrısı ve fonksiyonel kısıtlılığa yol açabilmektedir. Bu nedenle Aşil tendon rüptürü tanısı konulurken, kapsamlı klinik değerlendirme ve gerektiğinde görüntüleme yöntemleri kullanılarak bu olası ön tanıların dikkatle ayırt edilmesi gereklidir^​1​.

Tedavi

Aşil tendon rüptürlerinin tedavisinde cerrahi ve cerrahi olmayan yaklaşımlar arasında hâlen tartışmalar mevcuttur. Literatürde her iki yöntemle de tatmin edici fonksiyonel sonuçlar ve yüksek hasta memnuniyeti bildirilmiştir. Tarihsel olarak konservatif tedavi daha yüksek tekrar yırtılma riski ile ilişkilendirilmiş olsa da, modern fonksiyonel rehabilitasyon protokollerindeki gelişmeler sayesinde bu fark günümüzde oldukça azalmıştır (risk farkı yaklaşık %1,6). Bununla birlikte cerrahi tedavi, aktiviteye daha erken dönüş ve daha düşük tekrar yırtılma oranı avantajları sunarken; yara açılması, enfeksiyon ve derin ven trombozu gibi komplikasyon risklerini de beraberinde getirir. Bu nedenle özellikle fiziksel olarak aktif olan ve yüksek fonksiyonel talepleri bulunan sporcularda cerrahi yaklaşım daha sık tercih edilmektedir^​11​.

Konservatif tedavi, ilk aşamada istirahat, elevasyon, ağrı kontrolü ve fonksiyonel destek içeren nonoperatif yaklaşımla başlar. İyileşme oranları cerrahi onarıma benzer olmakla birlikte, işe dönüş süresi uzayabilmektedir. Hastaların tamamında fizik tedavi ve ortez uygulamaları kas gücünün artırılması ve ayak bileği hareket açıklığının korunması açısından önemlidir. Özellikle önemli eşlik eden komorbiditesi olan, ileri yaşta veya daha az aktif yaşam süren hastalar için ameliyat dışı tedavi uygun bir seçenek olarak değerlendirilir^​12​. Konservatif tedavi hakkında daha ileri bilgi için sitemizde yer alan yazıya buradan ulaşabilirsiniz. Tedavi tercihi, yaralanmanın akut veya kronik olması, yumuşak doku durumu ve hastanın beklentileri göz önüne alınarak hasta-hekim iş birliği ile belirlenmelidir. Son dönemde PRP ve kemik iliği aspirasyon konsantresi (BMAC) gibi biyolojik ajanların kullanımı araştırılmış olup, sonuçlar çelişkili olmakla birlikte özellikle sporcularda iyileşmeyi destekleyebileceğine dair bulgular mevcuttur. Genel olarak cerrahi tedavi daha hızlı fonksiyonel iyileşme sağlarken, konservatif tedavi modern rehabilitasyon protokolleriyle uygulanması halinde düşük komplikasyon oranlarıyla başarılı sonuçlar verebilmektedir^​7​.

Spora Geri Dönüş

Aşil tendon rüptürü sonrası spora dönüş süresi tedavi yaklaşımına, rehabilitasyon protokollerine ve sporcunun performans gereksinimine bağlıdır.Cerrahi tedavi gören sporcularda spora dönüş genellikle 4–6 ay arasında gerçekleşir. Bu süreçte özellikle plantar fleksiyon gücünün geri kazanılması ve patlayıcı hareketlerin güvenli şekilde yapılabilmesi önem taşır.Konservatif tedavi uygulanan hastalarda spora dönüş süresi daha uzundur ve çoğunlukla 6–9 ay arasında değişir^​13​. Fonksiyonel rehabilitasyonun kaliteli uygulanması konservatif tedavinin başarısını artırır.Profesyonel sporcularda tam performansa dönüş çoğu zaman 6 ayı bulmakta hatta daha da uzayabilmektedir. Dördüncü ay civarında sahaya dönüş teknik olarak mümkün olsa da bu dönem yeniden rüptür ve performans kaybı açısından yüksek risk taşır. Profesyonel basketbolcularda önceki performansa dönüş oranının yalnızca %61 olduğu bilinmektedir^​14​.

Sonuç

Aşil tendon rüptürü acil hekimlerinin dikkatle değerlendirmesi gereken, ancak doğru fizik muayene ve uygun görüntüleme ile kolayca tanı alabilen bir yaralanmadır. Cerrahi ve konservatif tedavi seçenekleri sporcuya göre bireyselleştirilmeli, rehabilitasyon süreci titizlikle planlanmalıdır. Spora dönüşün doğru yönetimi uzun dönem fonksiyonel sonuçlar açısından kritik öneme sahiptir.