Medial epikondilit kaslardaki aşırı kullanımına bağlı dirsekteki medial epikondil üzerindeki kas ve tendon yapıdaki patolojik değişiklikler olarak tanımlanmaktadır. İsminden de anlaşılacağı üzere golfçü dirseği daha çok golf sporcularında görülmektedir. Bununla beraber diğer çeşitli spor dalları ve mesleki faaliyetlerde de karşımıza çıkabilir. Bu patolojiye doğru tanı koyulabilmesi için anatomik, epidemiyolojik ve patofizyolojik yapının bilinmesi oldukça önemlidir. 

Etyoloji

Başlıca ön kol pronasyonu ve el bileği fleksiyonunu içeren aktivitelerden kaynaklanan golfçü dirseği, bu hareketlerin tekrarlanması sonucunda zorlanma nedeniyle oluşmaktadır. Bu yüzden özellikle atış sporlarında  (beyzbol, cirit vb. ), golfçülerde, tenisçilerde, bowlingcilerde, kaya tırmanışçılarında, okçularda ve haltercilerde sık görülmektedir^​1​. Genellikle sporcularla ilişkilendirilmesine rağmen, bu tanı aynı zamanda genel hasta popülasyonunda da yaygındır. Zayıf vücut mekaniği, uygun olmayan teknikler, yetersiz ekipman veya araçlarla bu patoloji tetiklenmektedir^​1​.

Golfçü Dirseği Epidemiyoloji

Dirsekte sık görülen yaralanmalardan biri olan golfçü dirseği, lateral epikondilite göre 7-10 kat daha az görülmektedir^​2​. Patolojinin görülme yaşı genellikle 40-50 yaş olarak bilinmektedir. Fakat bu sınır daha erken ve daha geç yaşlara da genişletilebilmektedir^​3​. Ayrıca yapılan çalışmalar ışığında golfçü dirseği vakalarının %75’inde hastaların dominant kollarında patoloji saptanmıştır. Etyolojide ise en çok stres ve aşırı kullanım suçlanmaktadır. Özellikle tekrarlayan bilek fleksiyonu ve ön kol pronasyonu gerektiren aktivitelerde daha sık görülmektedir. Anatomik yapıda ilgili ön kol kaslarının kronik tekrarlayan konsantrik veya eksantrik yüklenmeleri tendonlarda dejeneratif değişiklikler oluşturmaktadır. Ancak literatürdeki olgu sunumları incelendiğinde tek bir travmatik olay sonrasında da golfçü dirseği görülebildiği bilinmektedir^​4​. Bu etyoloji daha az yaygın olup ani ve doğrudan darbe sonucunda meydana gelebilmektedir. 

Anatomi

Dirseğin medialine bağlı kas tendon yapıları fleksör pronator kaslardan oluşmaktadır. Ön kolda radialden ulnar yöne doğru sırasıyla pronator teres, fleksör karpi radialis, palmaris longus, fleksör digitorum süperficialis ve fleksör karpi ulnaris bulunmaktadır. Pronator teres ve fleksör karpi radialis tendonları medial epikondilin ön yüzüne yapışır. Özellikle fırlatma hareketi sırasında dirsekte bulunan bu kasların gerilmesiyle golfçü dirseği gelişebilmektedir. Kas yapıları arasında bulunan ulnar sinir ise  medial epikondile yakınlığı nedeniyle travma sonrası hasar görebilmektedir.  Sonuçta ulnar sinir hasarı daha çok sıkışma ve tuzak nöropati olarak karşımıza çıkmaktadır^​1​.

Patofizyoloji

Golfçü dirseği, fleksör pronator kaslardaki aşırı kullanım sonucunda oluşmaktadır. Bu kaslar arasından özellikle pronator teres ve fleksör karpi radialis kaslarında görülen patoloji sonucunda golfçü dirseği gelişmektedir.Ayrıca bu patolojiyle birlikte sıklıkla ulnar kubital tünel sendromu da gelişmekte olup, literatür bilgileri ışığında vakaların %50’sinde görüldüğü saptanmıştır^​5​.

Patolojinin tarihçesine baktığımızda başlangıçta epikondilit olarak ifade edilmesi lokal inflamasyon olarak düşünülmesinden kaynaklamıştır ^​5​. Ancak ilerleyen yıllarda  yapılan araştırmalar sonucunda  tendon dejenerasyonu ve eksik onarım işlemi de patolojinin oluşmasında oldukça önemlidir. Bu nedenle günümüzde epikondilit yerine tendinozis terimini tercih eden klinisyenler de mevcuttur^​1​. Bu klinisyenler arasından Nirschl ve Pettrone patolojiyi anjiofibroblastik hiperplazi olarak adlandırmış olup aynı zamanda evrelendirme de yapmıştır^​6​. Bu sınıflandırmaya göre;

1.Evre: Patolojik dokuyla ilişkili olmayan inflamasyon içerir.

2.Evre: Anjiyofibroblastik dejenerasyon veya tendinozisle ilişkilidir.

3.Evre: Yapısal bozukluklara eşlik eden bir tendinozistir.

4.Evre: Fibroz veya kalsifikasyon ile 2. Veya 3.evre değişiklikleri içerir.

olarak golfçü dirseği dört evreye ayrılmıştır.

Tanı

Tanı dikkatli bir öykü ve fizik muayene gerektirmektedir. Ancak ön kola yayılan ağrı tanıda oldukça spesifiktir. Ağrının şiddeti değişebilmekle beraber daha çok aktivite sırasında artış meydana gelmektedir. Ön kol pronasyonu veya el bileği fleksiyonuyla medial dirsek boyunca olan ağrı karakteristik bulgusudur. Bununla beraber ek travması olmayan hastalarda genellikle üst ekstremite nörovasküler muayenesi doğaldır^​7​.

Medial epikondilit tanısındaki medial ağrı genellikle sinsi başlangıçlıdır. Palpasyonla olan ağrı daha çok pronator teres ve fleksör karpi radialis kökenlidir. Hastaların çoğunda maksimum hassasiyet medial epikondilin yaklaşık 5 mm distalinde ve orta noktasında ortaya çıkar. Aynı zamanda bölgede şişlik ve sıcaklık artışı da görülebilir.

Yazının başında da  belirttiğimiz üzere medial epikondilit tanısı düşünülen hastaların değerlendirilmesi sırasında  bazı nöropatiler de saptanabilmektedir. Bunlar özellikle baş üstü aktivitede bulunan sporcularda primer ulnar nöropati ve ulnar kollateral patolojisi olarak öne çıkmaktadır. Bu patolojiler eş zamanlı olabileceği gibi farklı zamanlarda da karşımıza çıkabilir^​2,3​. 

Tanıda Kullanılan Testler

Medial epikondilit Testi (Golfçü Dirseği Testi): Hasta oturur pozisyonda dirsek ekstansiyonda ve tam supinasyona alınır. Muayene edenin bir eli hastanın elinin ventraline alınırken, diğer eli dirseği stabilize eder. Hastadan elini dirence karşı palmar fleksiyona hareket ettirmesi istenir. Bu hareket sırasında medial epikondil bölgesinde oluşan ağrı medial epikondilit tanısını düşündürür^​8​.

Polk’un Medial Testi: Hasta oturur pozisyondayken dirsek 100 derece fleksiyona alınır. Ön kol supinasyonda ve muayene eden kişi hastanın eline 2-3 kg’lık bir cismi verip kaldırmasını ister. Hastanın medial epikondil etrafında ağrı görülmesi medial epikondilit yani namı değer golfçü dirseği tanısını düşündürür^​7​.

Görüntüleme Yöntemleri

Acil servise medial dirsek ağrısıyla başvuran hastalarda öncelikle anamnez ve fizik muayene dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Bununla birlikte tanının kesinleştirilemediği durumlarda  görüntüleme yöntemleri  önem kazanmaktadır.  Etkilenmiş dirseklerin radyografileri genellikle normaldir. Ancak hastaların %20-25’inde epikondil komşuluğunda yumuşak doku kalsifikasyonu gözlenebilir. Özellikle baş üstü atış yapan sporculara medial kollateral ligament kalsifikasyonu karşımıza çıkabilmektedir^​9​. Radyografiler özellikle travmatik veya akut ağrı başlangıcı olan hastalarda yardımcı olmaktadır. Pediatrik popülasyonda ise  büyüme plaklarının yaralanma olasılığı tendonlardan daha fazla olması nedeniyle düz radyografiler, altta yatan kemik anormalliklerini değerlendirmek için fayda sağlamaktadır^​9​.

Bir diğer görüntüleme yöntemi ise Manyetik Rezonans Görüntülemedir (MRG). Golfçü dirseği tanısında altın standart yöntemdir. MRG ile kas-tendon yapıları içerisindeki sinyal artışı gözlemlenebilir. Ancak bu görüntüleme yöntemi tanı ve tedaviye karar verme sürecinde nadiren etkilidir.  Bununla beraber özellikle sporcularda ulnar kollateral ligamentin daha ayrıntılı değerlendirilmesinde MRG oldukça önemli yer tutmaktadır^​10​.

Kas-iskelet ultrasonu (USG) değerlendirmesi golfçü dirseği tanısında sırasıyla %95.2 ve %92 duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. Ultrasonda en sık görülen bulgular ortak fleksör tendonda fokal, hipoekoik değişiklikler, tendon kılıfında kalınlaşma, parsiyel veya tam kat yırtıklardır. Aynı zamanda doppler USG ile neovaskülarizasyon ve medial epikondilde kortikal düzensizlikle de görülebilir. Ultrason ayrıca, valgus stresi ile ulnar sinir subluksasyonu ve ulnar kollateral bağ instabilitesinin değerlendirilmesine ilişkin ek fayda sağlayabilen dinamik görüntüleme çalışmalarına da izin vermektedir. Aynı zamanda hastaların muayenesinde ulnar nörit veya nöropati düşünülen durumlarda da elektromiyografi (EMG)’de yardımcı bir tanı aracı olabilmektedir.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda golfçü dirseği patolojisinin görüldüğü lokalizasyondaki bazı tanılar yer almaktadır. Başlıca travma, inflamasyon ve yüklenme nedeniyle meydana gelen  bu  tanıların medial epikondilit tanısının ayrıcı tanısında mutlaka değerlendirilmesi gerekmektedir. Bunlardan sık görülenler aşağıdaki gibi özetlenebilir^​11​.

• Ulnar nöropati
• Servikal nöropati 
• Dirsek sinoviti
• Posteromedial dirsek sıkışması
• Valgus ekstansiyon yüklenmesi
• Dejeneratif-inflamatuar artrit
• Osteokondritis dissekans
• Osteoartrit
• Okkült fraktürler

Konservatif Tedavi

Güncel literatürler ışığında golfçü dirseği tedavisinde cerrahi dışı tedavi yaklaşımı tedavinin ana yapısını oluşturmaktadır^​12​. Bütün bu konservatif tedavilerin ana amacı; ağrıyı kesmek, inflamasyonu azaltmak ve hastanın önceki faaliyetlerine dönmesini sağlamaktır^​1​. Ancak ağrının giderilmesi bunlar arasında en öncelikli hedeftir. Bu nedenle ağrı oluşturacak faaliyetlerin durdurulması gerekmektedir. Ancak özellikle tedavinin diğer aşamalarında atrofi oluşturacak hareketsizliklerden kaçınmak gerekmektedir. Bu yüzden ağrı eşiğinde yapılacak optimal yüklenme hareketleri tedavide önemlidir. Lokal olarak ağrının giderilmesi için günde 3-4 kez 10-15 dakika süresince soğuk uygulama yapılabilir. Aynı zamanda non steroid anti-inflamatuar ilaçların (NSAİİ) kullanımında öncelikle topikal preparatlar önerilmektedir. Ancak oral NSAID kullanımı  gerekirse maksimum 10 ila 14 gün kullanılmalıdır.  Ek olarak splint ve gece ateli  uygulanabilir^​1​. Geleneksel konservatif tedaviye alternatif olarak kinesiyoloji bandının uygulanması gittikçe yaygınlaşmaktadır^​13​.

Hastaların yaklaşın %5-15’inde hayatının ilerleyen döneminde semptomlar tekrarlayabilmektedir. Ancak tekrar gelişen şikayetler çoğunlukla tedavisini yarıda bırakan ve önerilere uymayan hastalarda görülmektedir^​12​.  Aynı zamanda medial epikondilit tanısı koyulup tedavide başarısız olunan hastalarda mutlaka ulnar nöropati tanısı aklımızda bulunmalıdır^​1​.

Alternatif Tedaviler

Son olarak golfçü dirseği tedavisinde bahsi geçen konservatif tedavilerin yanında ayrıca kullanılabilen tedavi yöntemleri de mevcuttur. Bunlar başlıca; kortikosteroid tedavisi, ESWT, breys kullanımı, proloterapi ve PRP olarak öne çıkmaktadır^​1​. 

• Kortikosteroid enjeksiyonlarının kısa vadede (enjeksiyondan sonraki 6 haftaya kadar) semptomların giderilmesine yardımcı olduğu gösterilmiştir. Ancak uzun vadede (enjeksiyondan 3-12 ay sonra) kontrollerle karşılaştırıldığında hiçbir fark olmadığı yapılan çalışmalar sonucunda gösterilmiştir. 
• Proloterapi, trombositten zengin plazma (PRP), otolog kan ve botulinum toksin enjeksiyonları da epikondilit tedavisinde faydalı olabilir. Ancak çoğu çalışma lateral epikondilit tedavisine odaklanmıştır ve genel etkinliği belirlemek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Daha önce sitemizde yayınlanan yazımızdan ayrıntılı bilgiye ulaşabilirsiniz.

Golfçü dirseğinde patolojik bölgenin  ulnar ve medial antebrachial kütanöz sinirlere yakınlığı göz önüne alındığında yapılabilecek enjeksiyonlarda oldukça dikkatli olunmalıdır. Bu nedenle enjeksiyon uygulanması planlanan hastalarda mümkün olduğunca ultrason eşliğinde kullanılmalıdır. .

Cerrahi Tedavi

Golfçü dirseğinde cerrahi tedavi endikasyonları başlıca iki durumda endike olmaktadır. Bunlar;

• Sportif performansları etkileyen kalıcı semptomlar
• 3-6 aylık konservatif tedaviye rağmen ağrıya yanıtı iyi olmayan hastalar

Elit sporcularda muayene ve MRG ile tendon patolojisi saptanan hastalarda özellike erken cerrahi düşünülmektedir. Çünkü bu durumda  konservatif tedaviyle sporcunun travma öncesi performansına dönmesi oldukça düşüktür. Bununla birlikte literatür taraması sonucunda cerrahi tedaviyle başarı oranı oldukça geniş bir aralıkta bildirilmiştir(%15-80)^​1​. Bu durumun ana sebebi golfçü dirseğine ek olarak görülebilen ulnar sinir tutulumudur. 

Spora Dönüş

Cerrahi sonrası 7-10 gün arasında splint atel uygulanmaktadır. Daha sonra kademeli olarak fizik tedavi başlanan hastalarda kuvvetli egzersizler yaklaşık 6.haftaya kadar ertelenir. Rehabilitasyon süreci sonrası ortalama 3-6 ay arasında spora geri dönüş sağlanır^​1​.