¹Her yıl 10 milyon hasta, göğüs ağrısı şikayeti nedeniyle acil servislere (AS) başvurmaktadır. Bu hastalardan ST yükselmeli miyokart enfarktüslü (STEMI) olanlar hızlı bir şekilde teşhis edilir ve reperfüzyon tedavisi alırlar. Akut koroner sendrom (AKS) tanısı alan hastaların %70’i ise ST yükselmesi olmayan miyokard enfakrtüsü (NSTEMI) tanısı almaktadır. Bu hastaların tanı ve tedavi süreci ise oldukça zorlayıcıdır. Bu nedenle, American College of Emergency Physicians (ACEP) potansiyel NSTEMI ile başvuran hastalarla ilgili acil hekimlerine yardımcı olmak için 2018/ağustos ayında bir klinik rehber yayınladı. 2017 yılında STEMI hastaları için yayınladığı rehbere buradan ulaşabilirsiniz.

Bu rehber, araştırılan klinik sorular ve cevapları düşünüldüğünde aslında tedavi ve hasta yönetiminden daha çok düşük riskli AKS hastalarının taburculuk sonrası 30 günlük majör kardiyak istenmeyen olayları (MACE) engellemeye yönelik yapılmış. Böyle bir rehberin yapılmasına duyulan ihtiyaç ise rehberin satır aralarında yatıyor: Artan malpraktis davaları…

Potansiyel miyokart iskemisi olan hastaların hem tanı hem de risk sınıflaması troponin testine dayanır. Yüksek veya anormal troponin seviyeleri, her bir spesifik analiz için 99. cutoff noktasını aşan değer olarak tanımlanmıştır.

Troponin testinin yüksek duyarlı (HsTrp) sayılabilmesi için,  2 kriteri sağlaması gerekiyor:

1- 99. persentil değerinde % 10’a eşit veya daha az bir varyasyon katsayısı (hatalı ölçüm) değeri olmalıdır.

2- Sağlıklı bireylerin en az% 50’sinde (ideal olarak>% 95) 99. persentilin altında ölçülebilir konsantrasyonlara sahip olmalıdır. 

“A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)

“B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)

“C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler

1- STEMI kanıtı olmayan erişkin AKS hastalarında, risk sınıflamaları 30 günlük MACE oranını değerlendirmek için kullanılabilir mi?

A seviye öneri bulunmuyor

B seviye öneri: EKG, yaş, risk faktörleri, troponin (HEART) skoru STEMI kanıtı olmayan erişkin AKS hastalarında risk sınıflandırması için bir klinik öngörü aracı olarak kullanılabilir. Düşük skor (<3) 30 günlük MACE oranını % 0 ila% 2 aralığında tahmin eder.

C seviye öneri: STEMI kanıtı olmayan erişkin AKS hastalarında,Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) gibi diğer risk sınıflama skorları 30 günlük MACE oranını tahmin etmek için kullanılabilir.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları: Bu testlerin kullanımı ile laboratuvar ve provakatif testler gibi kaynakların kullanımını ve düşük riskli hastaların acil servis kalış süresini kısaltır.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları: Önlenebilir MI veya ölüm vakalarının kaçırılması olasılığı doğar.

2- Şüpheli NSTEMI hastalarında, acil servis başvurusunun 3. saatinde görülen troponin değerleri 30 günlük MACE oranını değerlendirmek için kullanılabilir mi?

A ve B seviye öneri bulunmuyor

C seviye öneri:

• NSTEMI şüpheli düşük riskli (HEART skoru 0 ila 3) hastalarda 0 ve 3. saatte geleneksel troponin testinin negatif olması, 30 günlük MACE’nin kabul edilebilir düşük olduğunu öngörebilir.
• AS başvurunda negatif tek HsTrp ya da 0 ve 2. saat negatif HsTrp ölçümünün olması 30 günlük MACE’nin düşük olduğunu gösterir.
• Şüpheli NSTEMI hastalarında seri EKG kontrollerinin normal olması ve 0 ve 2. saat HsTrp ölçümlerinin negatif olması olması 30 günlük MACE’nin düşük olduğunu gösterir.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları: NSTEMI’den şüphelenilen hastalarda seri troponin test protokolünün uygulanması, AS kalış süresinin kısalmasını, gereksiz test yapılmasını ve hastaneye yatma olasılığını azaltır.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları: 30 günlük MACE olasılığı düşük saptanan hastalarda MI ya da diğer MACE olma ihtimali sıfırlanmış değildir. Hızlı tanı yöntemlerinin düşük özgüllüğü, yanlış pozitif sonuçlara yol açacaktır, bu da hasta olmayan hastaların daha fazla gereksiz test veya hastaneye yatırılmasına yol açabilecektir.

3- Akut MI dışlanan şüpheli NSTEMI hastalarında, taburculuk öncesi provakatif stres testi, BT anjiografi gibi ileri testlerin yapılması 30 günlük MACE oranını düşürür mü?

A seviye öneri bulunmuyor

B seviye öneri: Akut MI’ın dışlandığı düşük riskli hastalarda 30 günlük MACE oranını azaltmak için ileri tanı testi kullanmayın.

C seviye öneri: Akut MI’nın dışlandığı düşük riskli hastalar için 1-2 hafta arasında takip planlayın. Takip mümkün değilse, taburcu edilmeden önce daha fazla test veya gözlem düşünün (Konsensus önerisi).

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları: Kompleks, pahalı ve zaman alan testlerin sınırlandırılması, hasta maliyetini ve AS ile hastanede kalış sürelerini kısaltabilir. Gereksiz stres testi ve potansiyel olarak yanlış pozitif sonuçlar, hastaların kaygısını azaltabilir.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları: Güncel literatür, AS’ye göğüs ağrısı ile başvurusu sonrası, hastaların hala 30 günlük bir MACE’ye sahip olabileceğini göstermektedir.

Güncel verilerle, hekimler stres testi yaptırmanın mevcut Amerikan Kalp Derneği (AHA) kılavuzlarının olumlu yaklaştığını bilmelidirler ve medikolegal riski en aza indirmek için kararlaştırılmış bir yaklaşım oluşturmak için hastane sistemleri içinde çalışmalıdırlar.

4- Akut NSTEMI tanısı alan yetişkin hastalara, 30 günlük MACE’yi azaltmak için aspirine ek olarak hemen antiplatelet tedavi verilmeli mi?

A ve B seviye öneri bulunmuyor

C seviye öneri: P2Y12 inhibitörleri ve glikoprotein IIb / IIIa inhibitörleri AS’de hemen verilebilir veya kardiyak kateterizasyona kadar ertelenebilir.

Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları: Acil hekimin NSTEMI hastalarında aspirin dışındaki antiplatelet ajanların verilmesine ilişkin acil bir karar vermesi gerekmez. Kararı kardiyologlara bırakabilir. Bu sayede AS’de antiplatelet ajanların aşırı kullanımından kaynaklanan artan maliyetler ve potansiyel yan etkileri (kanama gibi) önlenmiş olur.

Editör: Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu