Merhaba,
Bu yazımızda subaraknoid kanamalardan (SAK) ve acil servis SAK dışlama kritlerinden bahsedeceğiz. SAK, acil servislere baş ağrısı ile başvuran hastaların %1’ini oluştursa da, prognozu, mortalite ve morbiditesi sebebiyle her baş ağrısında aklımızda ekarte etmeye çalıştığımız tanı olması sebebiyle bizler için önemli.
Yani şimdi kafamızda 2 tane soru işareti var:
- “SAK nedir?”
- “Kim SAK değildir?”
Hadi başlayalım…
Subaraknoid Kanama nedir?1
SAK tanım olarak, kanın subaraknoid boşluğa ekstravaze olmasıdır. Kan, meningeal nosiseptörleri uyarır; diffüz baş ağrısına ve meningismus bulgularına sebep olur.
Epidemiyoloji
En sık sebebi (%75) rüptüre intrakranial anevrizmalardır. %20 kanamada sebep tespit edilememiştir. Diğer tespit edilebilen sebepler: arteriovenöz malformasyonlar, mikotik anevrizmalar, neoplazmlardır.
Tanımlanmış risk faktörleri: yaş, hipertansiyon, sigara, aşırı alkol alımı, polikistik böbrek hastalığı, aile öyküsü, aort koarktasyonudur.
Patofizyoloji
Serebral anevrizmalar sıklıkla Willis halkası bifurkasyonunda yer alan fokal arterial keselerdir. Anevrizma gelişimi ve rüptüründe mekanizma tam olarak anlaşılamasa da genetik predizpozisyon, vasküler duvar onarımında hücresel aberasyon ve lokal kan akımında bozulma gibi pek çok faktörün etkili olduğu söylenebilir. Bir anevrizmanın rüptüre olma riskini tahmin etmek imkansız olsa da büyük anevrizmalar (>5-10 mm) rüptür açısından küçük anevrizmalara göre daha risklidir.
Klinik
SAK hastalarının tipik prezentasyonu baş ağrısıdır. Hastalar baş ağrısını “yıldırım çarpması gibi” (thunderclap) olarak tanımlayabilir. “Yıldırım çarpması” şeklinde ağrı tarifleyen hastaların %11-25’inde SAK tespit edilmiştir. Tipik olarak birkaç gündür süren fakat dakikalar içinde en yüksek şiddete ulaşan bir ağrı tariflenir. Hasta hayatının “en şiddetli” ağrısı olarak tariflemese de “önceki ağrılardan farklı” şiddetteki her ağrıda SAK akla gelmelidir. Bilinç değişikliği, nöbet, diplopi veya diğer nörolojik bulgular, ense sertliği de ileri araştırma gerektirmektedir. Hastaların yaklaşık %50’sinde meningismus bulguları, %20’sinde fokal nörolojik defisit bulunmaktadır. Kafa travması olmayan her tam senkop hastası, baş ağrısı, nöbet, nörolojik defisit, ense sertliği gibi diğer bulguların yokluğunda, SAK açısından ileri değerlendirme gerektirmez. Semptomlar, yaklaşık %20 oranında, kan basıncını arttıran egzersiz, cinsel ilişki veya defekasyon sırasında gelişebilir. Künt travma olmaksızın subhyaloid retinal kanama SAK için patognomonik olmakla beraber nadir bir bulgudur.
Tanı
Baş ağrısıyla acil servise başvuran hastalarda sadece %1-3’ünde subaraknoid kanama mevcuttur. Bu sebeple özellikle tek şikayeti baş ağrısı olan, ek nörolojik bulgusu olmayan, küçük kanamaların tanısı atlanabilmektedir.2 Acil serviste tanısı atlanan SAK hastalarında uzun dönemde kanamanın artması/tekrarlaması ve obstruktif hidrosefali gelişmesi riskleri artmıştır. Bu sebeple SAK’ın erken dönemde tanınması büyük önem arz etmektedir.
Görüntüleme: SAK’tan şüphelenildiğinde ilk tercih edilecek tanısal araç kontrastsız beyin BT olmalıdır. SAK için BT sensitivitesi, semptom başlangıcından 6-12 saat içinde çekildiyse %98, 24 saat içinde çekildiyse %91-93 olarak görülmektedir. 1 haftadır semptomları olan hastada sensitivite %50’ye kadar düşmektedir.3
BT anjiografi ve MR anjiografi; negatif beyin BT sonrası LP yapılamayan (hasta onamı olmayışı veya kontrendikasyon olması sebebiyle) hastalarda alternatif görüntüleme yöntemi olarak ya da BT/LP ile tanısı konulan SAK durumunda kanama odağının tespiti için tercih edilebilir. BT anjio sonrası SAK dışlama olasılığı %99,4’dır. Ayrıca SAK’a sebep olmayan insidental anevrizmaların tespiti de BT anjio ile mümkün olmaktadır.3
Lomber Ponksiyon (LP): Subaraknoid kanamadan şüphelenilen hastalarda negatif beyin BT sonrası LP ile BOS analizi yapılmalıdır. LP’nin subaraknoid kanamayı göstermesinin dışında diğer bir avantajı menenjit, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon gibi baş ağrısı sebeplerini de tanımlamaktır. LP’nin dezavantajı ise LP sonrası baş ağrısı ve koagülopati, trombositopeni gibi LP yapılamayan durumlardır.
BOS analizinde SAK’ın iki temel bulgusu; Ksantokromi ve RBC sayısıdır.
Ksantokromi kanın enzimatik reaksiyonu sebebiyle açığa çıkan bilirubin sebebiyle BOS’un sarı renk almasıdır. Sadece görsel olarak sarı rengin tespitine dayanması ve nicel bir ölçüm yöntemi olmaması sebebiyle ksantokrominin faydası kısıtlıdır. Görsel tanımlamadan daha güvenilir bir yöntem olarak spektrofotometrinin kullanılmasına yönelik çalışmalar bulunmakla beraber, konuya ilişkin tatmin edici bir sonuç elde edilememiştir.4
RBC sayısı ise LP sırasında alınan son tüp BOS örneğinden yapılmalıdır. Travmatik LP ile SAK’ı ayırmak için net bir RBC sayısı olmamakla beraber konuyla ilgili çalışmalarda 1. Tüp ile 4. Tüp arasında RBC sayısında azalmanın tespitinin anlamlı olabileceği gösterilmiştir.
Genel kural olarak ise, BT’de SAK bulgularının olmaması, ksantokrominin olmaması ve RBC sayısının <5×10⁶ RBC/L olması SAK’ı dışlamaktadır. Bu hastalar SAK için yüksek riskli olsalar bile ileri değerlendirmeye gerek yoktur.5 Baş ağrısının diğer ayırıcı tanıları (sinüs ven trombozu, carotid arter diseksiyonu…) açısından tetkik edilmelidirler.
Subaraknoid Kanama Derecelendirme Skalası
Subaraknoid Kanama hastalarının prognozlarını öngörmek için kullanılabilecek bir çok derecelendirme skalası olmakla beraber klinikte en yaygın kullanılanlar Hunt-Hess Skalası ve “World Federation of Neurosurgical Societies” (WFNS) Skalasıdır. Grade 1-2 kanamaların iyi seyirli olacağı öngörülürken grade 4-5’in kötü sonlanım riskinin daha yüksek olduğu söylenebilir. Radyolojik bulgularda ise Fisher Skalası kullanılabilir.
| Derece | WFNS | HH | Fisher |
| 1 | GKS:15 Motor defisit – |
Asemptomatik / minimal baş ağrısı
Normal bilinç durumu +/- Hafif ense sertliği |
Belirgin kanama yok |
| 2 | GKS:14-13
Motor defisit – |
Ciddi baş ağrısı Normal bilinç durumu Motor defisit yok Orta-Ağır derecede ense sertliği |
<1 mm kanama tabakası |
| 3 | GKS:14-13
Motor defisit + |
Hafif motor defisit
Somnolans, konfuzyon |
≥1 mm kanama tabakası |
| 4 | GKS:12-7
Motor defisit + / – |
Stupor
Orta ciddi motor defisit |
Diffüz veya intraventriküler kanama |
| 5 | GKS: 6-3
Motor defisit + / – |
Derin koma
Reflex postur / flask paralizi |
– |
Tedavi
Subaraknoid kanamanın acil servisteki medikal tedavisi öncelikle hastanın monitorize kritik bakım alanında takibini ve komplikasyonların önlenmesini içermektedir. Düzenli nörolojik muayene, GKS ve pupil ışık refleksi takibi önemlidir (GKS-P), çünkü 1 puan düşüş bile komplikasyon geliştiğini göstermede anlamlıdır. SAK’ın intraserebral ve ekstraserebral komplikasyonları: tekrar kanama, vazospazm, serebral enfarkt, serebral ödem, hidrosefali, intrakranial hipertansiyon, sıvı elektrolit imbalansı, solunum yetmezliği, miyokardiyal disfonksiyon, tromboembolizm ve sepsistir.
Tekrar kanama riski ilk 24 saat içinde en yüksektir ve ideal kan basıncı hedefleri net olmamakla beraber, uygun kan basıncı (KB) kontrolü ile tekrar kanama riski azaltılmaktadır. KB kontrolünde eğer biliniyorsa hastanın kanama öncesi KB düzeylerinde tutulması (bazal KB 130/80 civarıysa o düzey hedef olacak), bilinmiyorsa hipotansiyondan kaçınılarak ortalama arteriel basıncın <140 mm Hg’ da tutulması kabul edilebilir olacaktır. KB dalgalanma gösterebileceğinden titre edilebilecek antihipertansiflerin tercih edilmesi gerekmektedir. Labetolol ve nikardipin en sık kullanılan antihipertansifler olarak öne çıksa da belirgin üstünlükleri gösterilememiştir. Antihipertansif seçiminde, serebral kan akımını ve intrakranial basıncı arttıran nitroprussid ve nitrogliserinden kaçınılmalıdır. KB kontrolünde analjeziklerin ve antiemetiklerin de hastanın semptomlarını gidererek etkili olduğu unutumamalıdır. Ayrıca ilerde bahsedeceğimiz traneksamik asit tedavisinin de tekrar kanama riskini azalttığı gösterilmiştir.
Vazospazm en sık SAK sonrası 2 gün ile 3 hafta arasında görülmektedir. Kontrendikasyon (alerji, nonfoksiyone Gİ trakt, karaciğer hastalığı) olmaması durumunda Nimodipin kullanımının koruyucu etkisi gösterilmiştir.
Gecikmiş serebral iskemi hipotermi, hipertermi ve hiperglisemi ile ilişkilidir. Önlemek için ısıtma veya soğutma battaniyeleri, antipiretikler ve gerekli olduğunda insülin kullanılabilir.
Nöbet SAK sonrası %5-20 hasta en az bir defa görülür. Her hastada nöbet profilaksisine gerek olup olmadığı hala tartışmalı bir konudur. Nöbet gelişmesi halinde klasik nöbet tedavisi uygulanabilir.
Kesin tedavi için endovasküler embolizasyon nöroşirurjikal klipslemeye tercih edilmekle beraber; tedavi yöntemine anevrizmanın yeri, boyutu ve morfolojik özelliklerine göre karar verilmelidir.
Takip-Taburculuk
Tüm SAK hastaların kritik bakım ünitesinde veya yoğun bakımda takip edilmelidir. 2 haftadır semptomu olan normal BT ve normal BOS bulguları olan tüm baş ağrısı hastaları acil servisten taburcu edilebilir. >2 haftadır semptomu olan hastalar, SAK açısından ciddi şüphe varlığında, normal BT ve BOS’a rağmen beyin cerrahisi konsultasyonu gerektirmektedir.
Ve bazı tartışmalı noktalar
Trombosit verelim mi?
Antitrombotik ilaç kullanımı son on yılda giderek artmaktadır. Antikoagülan kullanan hastalarda kanama durumunda tedavi planları daha net olmakla beraber (Vitamin K antagonistleri için K vit ve PCC, heparinler için protamin) antiplatelet ajan kullanan hastaların intrakranial kanamalarında yaklaşım hala tartışmalıdır. Teorik olarak bakıldığında trombosit fonksiyonlarını iyileştirmek adına trombosit replasmanı yapılması mantıklı gibi görünse de yapılan çalışmalar trombosit replasmanının sonlanım üzerinde faydalı olduğunu göstermiş değil.6 Yani rutin olarak trombosit replasmanı önerilmiyor. Fakat ASA veya ADP inhibitörü kullanan hastalara eğer cerrahi girişim yapılacaksa trombosit replasmanı yapılabilir. Yine ASA/COX1 inh/ADP inh kullanımında desmopressin tedavisi denenebilir.7
Transamin verelim mi?
Subaraknoid kanama temel olarak fibrinolizin artması ve pıhtı stabilizasyonunun azalması ile ilişkilidir. Bu noktada bir antifibrinolitik olan traneksamik asit (TXA) tekrar kanama riskini azaltmaktadır. Fakat yapılan çalışmalarda tekrar kanama riskinde %40’a varan azalma gösterilmiş olsa da, sonlanım üzerinde anlamlı fark tespit edilememiş olup, hatta serebral iskemiyi arttırabileceği de öne sürülmüştür.8 Bu sebeple traneksamik asit tedavisi hala tartışmalı bir noktadır. Avrupa kılavuzları “tekrar kanamayı azaltarak sonlanımı değiştiren bir tedavi bulunmamaktadır” diyerek tedaviyi önermemekte9 iken Amerika kılavuzları medikal bir kontrendikasyon olmaması durumunda, özellikle erken dönemde (<72 saat) tedavinin denenebileceğini (Class IIa – Level B)10 öne sürmektedir.
Bir Yanıt
Elinize sağlık teşekkürler,
Bizim yaptığımız bir yayında da (Karakuş A. Editöre Mektup. Acil servis ve subaraknoid kanama. Sinir Sistemi Cerrahisi Derg 2015(3-4):110. ) literatürle uyumlu bulgular elde edildi. Bu yayında takipli 25 hastanın 7 sinde herhangi bir muayene bulgusu yokken SAK tespit edilmesi, üzerinde durulması gereken konu idi. Muayene bulgusu olmasa da sadece ajitasyonla gelen ve başağrısı olan hastalarda da SAK, ayırıcı tanıda düşünülüp kontrassız BT görmekte fayda olacağı kanaatindeyim.
Kolay gelsin
Doç.Dr. Ali Karakuş
HMKÜ Tıp Fak Acil Tıp Ad. Hatay