Venöz tromboembolizm (VTE), hem derin ven trombozu (DVT) hem de pulmoner emboliyi (PE) kapsayan ciddi bir koagülasyon bozukluğu ve önemli bir halk sağlığı sorunudur. Tanısı konulmayan ve tedavisini almayan hastaların, akut ciddi hastalıklar ve sağ kalp yüklenmesine bağlı ani ölüm riski olduğuna inanılmaktadır. Tedavi altındaki hastalar ise pulmoner hipertansiyon ve bacak ödemi gibi kronik hastalıklar açısından risk altındadır. Bu hastalarda ayrıca antikoagulan tedavi nedeniyle kanama gibi yan etkiler görülebilir.
Hastalığın pıhtı yükü, pıhtı konumu ve hastanın kardiyopulmoner rezervi nedeniyle hastalarda belirtiler ve semptomların değişkenlik göstermesi, VTE için hastaları değerlendiren hekimler için önemli zorluklar yaratmaktadır. İyi sonuç veren ve maliyet-etkin testlerin yokluğunda, hekimler; ön test olasılığını kullanarak teşhis değerlendirmelerini yorumlamak ve son olası hastalık olasılığını değerlendirmek amacıyla çalışmalarına rehberlik etmek için Bayes kurallarını kullanırlar. Bu yöntem, tanı doğruluğu en üst seviyeye çıkarılırken hastaların gereksin test ve tedaviden zarar görme riski ise en aza indirilmesini sağlar.
Bayes kuramının, Acil tıp için geliştirilmesine yönelik çalışmalar devam etmektedir. Orijinal çalışmalar; ön test olasılığı ve çeşitli testlerin doğruluğunu tanımlamakta, kısıtlılıklarını ortaya koymaktadır. Bu yapılandırılmış klinik tahmin kuralları; Pulmoner emboli dışlama kriteleri (PERC), Wells kriterleri, revize edilmiş Geneva skoru (RGS) gibi tanısal olabileceği gibi Pulmoner emboli ciddiyet indeksi (PESI) gibi prognostik de olabilir ve klinik değerlendirmelere ek bir destek sunar.
American College of Emergency Physicians (ACEP)1, ilk olarak 2011 yılında yayınlanan ve halen devam güncellemeye devam edilen rehberinde 5 kritik sorunun yanıtı aranmış olup, bunlar; ön test olasılığı ve klinik değerlendirme, PERC kullanılabilirliği, yüksek duyarlılıklı D-dimer ölçümlerinin tanısal rolü, bilgisayarlı tomografi (BT) pulmoner anjiogram, BT venogram ve hemodinamik stabil ve unstabil hastalarda trombolizin tedavideki rolüdür.
Rehberde, çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendirilirken, metodoloji ve dizayn açısından da ayrıca değerlendirme yapılmış ve; her bir çalışma Sınıf 1-2-3 veya Sınıf X olarak belirlenmiş, Sınıf X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılmış. Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de aşağıdaki gibi değerlendirilmiş.
“A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)
“B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3 çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)
“C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler
Akut pulmoner emboli (PE) şüphesi olan hastalarda ek tanı testi kullanmadan, çok düşük riskli hastalar belirlenebilmesi için bir klinik öngörü kuralı kullanılabilir mi?
A ve C seviye öneri bulunmuyor
B seviye öneri
- Akut PE açısından düşük riskli hastalarda, PE tanısını dışlamak için daha fazla tanısal teste gerek kalmadan PERC kuralı kullanılabilir.
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları:
- Kontrast ilişkili nefropati, radyasyon maruziyeti gibi test ilişkili komplikasyonlar azalır
- Daha az tanısal test uygulanması nedeniyle maliyet azalır
- Acil serviste tanı konulması için geçen süre azalır
- Kaynaklar daha efektif kullanılır
- Hasta memnuniyeti artar
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları
- Tanı konulamayan PE oranı hafif artar
- PE olasılığının orta ya da yüksek olan hastalara uygulanması sorun yaratabilir
PE riski düşük ya da orta olan erişkin hastalarda, yaşa göre düzeltilmiş D-dimer sonuçlarının negatif olması, ek tanı testine ihtiyaç duymadan bu hastaları PE açısından çok düşük riskli olarak tanımlar mı?
A ve C seviye öneri bulunmuyor
B seviye öneri
- 50 yaşın üzerindeki akut PE için düşük veya orta risk olarak kabul edilen hastalarda, klinisyenler PE tanısını dışlamak için yaşa göre düzeltilmiş bir D-dimer sonucu kullanabilirler.*
*Tavsiyelerin uygulanması 1. Soruyla benzer fazdaları olurken çok farklı ve kafa karıştırıcı D-dimer ölçüm yöntemleri olması nedeniyle tanı kaçırmalarına neden olabilir.
Subsegmental PE saptanan erişkin hastalarda, antikoagulan tedavi verilmemesi güvenli midir?
A ve B seviye öneri bulunmuyor
C seviye öneri
- Kanıt yetersizliğinden dolayı, DVT ilişkili olmayan subsegmental PE tanısı konulan hastalarda antikoagulan tedavi verilip verilmeyeceği her hastanın risk profiline göre seçilmelidir (Rehber yazarlarının uzlaştığı öneri)
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları:
- Major-minör kanama gibi tedavi ilişkili komplikasyonlar azalır
- Takipler azalacağından zaman ve maliyet kaybı azalır
- Kaynaklar daha efektif kullanılır
- Hasta memnuniyeti arat
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları
- Bireysel hasta risk profillerinin yanlış değerlendirilmesine bağlı PE ile ilişkili komplikasyonlar artabilir
Akut PE tanısı konulan erişkin hastaların antikoagulan gtedavi başlanarak acil servisten taburcu edilmeleri güvenli midir?
A ve B seviye öneri bulunmuyor
C seviye öneri
- PESI ya da Hestia kirterlerine göre komplikasyon açısından düşük riskli olan seçilmiş hastalar yakın takip edilerek acil servisten taburcu edilebilir.
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları:
- Hastane infeksiyonları gibi tedavi ilişkili komplikasyonlar azalır
- Maliyet azalır
- Hastane kalabalığı azalır
- Tedavi takip süresi azalır
- Hastane kaynakları daha iyi kullanılır
- Evde tedavi edilen hastanın memnuniyeti artar
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları
- Potansiyel olarak ciddi bir hastalık sürecinin ayakta tedavisi ile hastanın ve hekimin kaygısı artar
- Acil değerlendirilmesi gereken bir durum olduğunda hastaya müdahale edilmesinde gecikmeler yaşanabilir
Alt ekstremitede DVT saptanan ve acil servisten taburcu edilen hastalarda, K vitamini antagonisti olmayan oral antikoagulanlarla (KVOA) tedavi, düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) ve K vitamini antagonistleri (KVA) kadar etkili midir?
A seviye öneri bulunmuyor
B seviye öneri
- Akut DVT tanısı konulmuş seçilmiş hastalarda KVOA tedavisi, DMAH ve KVA tedavisine alternatif olacak kadar güvenli ve etkindir.
C seviye öneri
- Akut DVT tanısı konulmuş seçilmiş hastalarda KVOA ile tedavi edilen hastalar acil servisten direkt olarak taburcu edilebilirler.
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel faydaları:
- Hastane infeksiyonları gibi tedavi ilişkili komplikasyonlar azalır
- Hastaların KVA nedeniyle izlenme süresi azalır, maliyet azalır
- Hastane kalabalığı azalır
- Tedavi takip süresi azalır
- Hastane kaynakları daha iyi kullanılır
- Evde tedavi edilen hastanın memnuniyeti artar
- KVAO geliştirilmiş güvenlik profili sayesinde majör ve klinik anlamlı olmayan kanama oranları azalır
Tavsiyelerin uygulanmasının potansiyel zararları
- KVAO’ların pahalı olması maliyeti artırabilir
- Ciddi kanamalarda KVAO’ların etki geri döndüren ajanların bulunmaması kanamaya müdahaleyi zorlaştırır
- Potansiyel olarak ciddi bir hastalık sürecinin ayakta tedavisi ile hastanın ve hekimin kaygısı artar
- Acil değerlendirilmesi gereken bir durum olduğunda hastaya müdahale edilmesinde gecikmeler yaşanabilir