Acil servis yoğunluğunda akut koroner sendrom (AKS) şüphesiyle değerlendirilen hastaların yönetimi ciddi bir meydan okumadır. Göğüs ağrısıyla başvuran hastaların sayısının fazlalığı yanı sıra, geliştirilmiş risk faktörlerinin tanı konmuş hastalara yönelik olması, acil servislerde uygulanması için uygun olmamaktadır. Acil tıp hekiminin hastalığın belirtilerine dayanarak basit bir yaklaşım içerisinde bir tanı ve tedavi planı hazırlama zorunluluğu vardır.
Hastalığın semptomları, öyküsü ve fizik muayenesi AKS olasılığı konusunda fikir verse de, kesinlik her zaman mümkün olamamaktadır. AKS şüphesi olan hastalara yaklaşımda kullanılan kavramların dilimizdeki karşılıkları iç içe geçmiş gibi görünmektedir. Olası, mümkün, yüksek ihtimal, olanaklı gibi kavramlar kesin sınırlarla ayrılmış değildir. Türkçe sözlüklerde birbirinin eşanlamlısı olarak kullanılan kavramlar hastalara yaklaşımda yardımcı olmaktan uzaktır.
Kesin (İng. definite) AKS hastaları üç şekilde tarif edilebilir:
- EKG’de tanı koydurucu iskemi ya da enfarktüs bulguları olan,
- Serum kardiyak belirteçlerinde tanı koydurucu yükseklikleri olan,
- Akut iskemik olayla ilişkilendirilebilecek yeni gelişmiş kalp yetmezliği ya da şok bulgusu olan hastalar.
AKS olması olası (İng. Probable) olan hastalar, AKS olduğu şüphesi güçlü olan ama kesin kriterlerin bulunmadığı hastalardır. Örnek olarak klasik hikayesi olan ya da kardiyak belirteçleri hafifçe yükselmiş ama hala tanı koydurucu düzeyin altında olan ve EKG’de anlamlı iskemik değişiklik bulgusu olmayan hastalar verilebilir.
Göğüs ağrılı hastaların büyük çoğunluğunu AKS olması mümkün (İng. Possible) hastalar oluşturur. Bu hastalar atipik hikayeye sahiptir, EKG bulguları normal ya da daha önceki EKG’lerden farkı olmayan ya da şüpheli başka nedenlerin semptomları tetiklediği hastalardır.
İngilizce probable olarak belirtilen kavramın TDK İngilizce-Türkçe sözlükteki karşılığı; “olası muhtemel”dir. İngilizce possible olarak belirtilen kavramın TDK İngilizce-Türkçe sözlükteki karşılığı; “mümkün, imkan dahilinde, kabil, olası, olanaklı, muhtemel, olabilir akla yatkın”dır.
Acil servis yoğunluğunda acil tıp hekimi hastaları hızla değerlendirip kafasında bir risk analizi yapmalı, dikkatini ve kaynaklarını yüksek riskli hastalara öncelikle yönlendirmelidir. Bu zihinsel çabada düşünceleri kalıplaştıran, sınırlayan kavramlar karar alma süreçlerinin temel ögeleridir. Kavramların genişlemesi, daralması, anlamlarının değişmesi düşünce içeriğini de etkiler.
The American Colllege of Cardiology ve The American Heart Association gibi kurumların geliştirdikleri kılavuzlarda geçen AKS hastalarına yönelik risk faktörleri, tanı konmuş hastalardan elde edilen bilgilerden derlendiği için acil servis koşullarında yetersiz kaldığı temel kitaplarda vurgulanır hale gelmiştir. Keza geliştirilen pek çok risk belirleme aracı hasta taburcu etmek kararında acil tıp hekimine çok yararlı olamamaktadır.
AKS şüphesi olan hastalara yaklaşımda önerilen kavramlardan İngilizce probable felsefe sözlüğünde geçtiği şekliyle: “Bir olgunun olasılığı, olabilme olanağının göreli sıklığıdır.”
(İng. PROBABLE) (Os. Muhtemel, Mümkün):
Bir olgunun olasılığı, olabilme olanağının göreli sıklığıdır. Belli bir koşulda zorunlulukla meydana gelmeyip, belli bir çok sayı içinde belli bir oranda meydana gelmesidir, bu çok sayı içinde tekrar meydana gelme oranıdır. Tek tek olgularda iki olasılı olguların birbirine oranını eşittir. Örneğin bir doğumda doğacak çocuk ya kız olur, ya da oğlan. Ama çok sayıdaki olgularda bu oran değişir. Örneğin bin doğumda yedi yüz kızla üç yüz erkeğin doğduğu görülür. Daha büyük sayılarda olasılık, şaşırtıcı bir düzenlilik gösterir. Bu düzenlilik, çok sayıdaki deneyimlerde bir yasalılık niteliğini belli edecek ölçüde sabittir. Olası değimi, olabilecek olanın olma oranını dile getirir.
İngilizce possible kavramının felsefe tarihindeki serüveni Aristo’ya kadar uzanmaktadır. Kavramın düşünürler için önemi büyüktür.
OLANAKLI (İng. Possible)
Gerçekleşmeye eğimli. Etimoloji:Türkçemizin varlık kazanmak anlamını dile getiren olmak mastarından türetilmiştir. Batı dillerindeki karşılığı possible sözcüğü de Hint-Avrupa dil grubunun var olmak anlamını dile getiren es köküyle bir grubun başkanı anlamını dile getiren poti kökünden türetilmiştir. Her iki kök de batı dillerine Latince aracılığıyla geçmiştir. Türkçemizde olabilir ve olabilen deyimleriyle anlamdaştır.
Aristoteles: Olanak ve olanaklı kavramları Aristoteles felsefesinin baş kavramlarıdır. Aristoteles biçimciliğinde özdek bir olanak (Yu. Dynamis), biçimse bir gerçek (Yu. Energia)’tir. Özdek henüz gerçekleşmemiş bir olanaktır ve içeriğinde çeşitli olanaklar taşımaktadır. Örneğin kireçle karbonik asit ayrı ayrı birer olanaktır, devim (Yu. Kinesis)’le bir araya gelerek mermer gerçekliğine kavuşurlar. Buna karşı mermer özdeği de bir heykel olabilme olanağını içeren bir olanaktır. Demek ki evrimsel gelişimin her aşamasında olanak, gerçekle birliktedir. Her özdek ya da olanak, bir yukarı aşama için böyle olduğu halde bir aşağı evre için bir biçim ya da gerçektir.
Hegel: Alman düşünürü Hegel, olanak kavramının, antikçağlı Aristoteles’ten sonra en derin çözümlemesini yapan kişidir. Ona göre olanak evrensel oluşmada bir gelişme eğilimini dile getirir. Bu eğilim, gelişebilmede gerekli koşulların varlığını ya da gelişmeyi engelleyecek koşulların yokluğunu ortaya koyar. Gelişme olanağının itici gücü çelişmedir, çelişme olmasaydı gelişme olanaksız kalırdı. Eğer dünya bir gaz kütlesi olarak daima kendi kendisinin aynı kalsaydı ve kabuğu soğumasıyla çelişmeseydi dünya yüzeyinde yaşam olanağı gerçekleşemezdi. Olanak ve gerçek birbirlerine dönüşebilen bağımlı kavramlardır. Olanak, gerçekleşmesi için gerekli bütün koşulların varlaşmasıyla gerçeğe dönüşür. Buna karşı gerçek de yeni bir gerçeğe dönüşebilmek için gerekli koşulların hazırlanmasını olanaklı kılar, yeni bir gerçek için yeni bir olanak olur.
Acil tıp hekimi için, AKS olması mümkün (possible) hastalarındaki temel sorunun altında hangilerinin güvenle taburcu edilebileceği çelişkisi yatmaktadır. Şu an için bu sorunun kesin yanıtı bulunmamaktadır. Burada yapılabilecek kritik hata ileri araştırmaları yapmayı belirleyecek belirli özellikleri tespit etmemektir. İleri yaş, bilinen koroner arter hastalığı, diyabet, ağrının daha önce geçirilmiş miyokart enfarktüslerine benzemesi, tipik göğüs ağrısı, göğüste sıkıştırıcı ya da baskı tarzında rahatsızlık hissi, boyuna sol omuza ya da kola yayılan ağrı gibi özelliklerin hepsinin AMI olasılığını artırdığı gösterilmiştir.
AKS konusunda acil tıp alanında yaşanan zorluklara yönelik çözüm çabaları, uzmanlık alanlarının hastalıklara kendi amaçları yönünde bakmalarına örnek teşkil etmektedir. Kardiyoloji uzmanlık alanının bakış açısıyla ve karar verme ihtiyaçlarıyla acil tıp uzmanlık alanının karar verme ihtiyaçları aynı olguya yaklaşımı farklılaştırmaktadır. AKS şüphesi olan hangi hastayı güvenle evine yollayayım sorusuna aranan yanıt olgulara farklı kavramlarla yaklaşma sonucunu doğurmuştur. Bu örnek acil tıp uzmanlığının tarihsel gelişimi içerisinde kendi yaklaşımlarını ve kavramlarını da yaratmakta olduğuna örnek gösterilebilir.
Yararlanılan kaynaklar:
- Adams Emergency Medicine Clinical Essentials. Bölüm 54 sayfa 446.
- http://academiclifeinem.com/chest-pain-part-1-of-3-what-is-the-value-of-a-good-history/
- Tabas J, McNutt E. Treatment of patients with unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction. Emerg Med Clin North Am. 2005 Nov;23(4):1027-42. http://tinyurl.com/nxgvm6e
- Tintinalli’s Emergency Medicine 7th Edition, Section 55, Low Probability Acute Coronary Syndrome
- Hançerlioğlu O.(1978). Felsefe Ansiklopedisi Akımlar ve Kavramlar. Remzi Kitabevi.
- CORRESPONDENCE. CT Angiography for Possible Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2012; 367:83-86July 5, 2012DOI: 10.1056/NEJMc1205532 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMc1205532
- Diego Conde, Juan Pablo Costabel, Florencia Lambardi. Algorithm for probable acute coronary syndrome using high-sensitivity troponin T assay vs fourth-generation troponin T assay. Received 10 February 2013; received in revised form 21 May 2013; accepted 28 May 2013. published online 28 June 2013. http://www.ajemjournal.com/article/S0735-6757(13)00342-2/abstract