Yazar

Teknik Editör

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ana ölüm nedenleri içerisinde artış gösteren yegane hastalıktır. Pek çok kılavuzda hastalığın tanımı ve tanısı anlatılsa da, içeriğinde hem anatomik hem klinik terimleri barındırması, bu tanımların acil tıpta kullanışlılığını sınırlamaktadır. Acil tıp için “Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)”in yaptığı tanım potansiyel olarak en kullanışlısıdır; tam olarak geri döndürülemeyen hava akımı kısıtlılığı.

Akciğerler sigara gibi irritan maddelere karşı akciğer dokusunda nötrofil ve makrofaj sayılarını arttırarak tepki verir. Duyarlı kişilerde bu iltihap hücreleri kontrolsüz bırakılırsa sonuçta akciğer parankimini yıkan ve mukus salgısını uyaran proteazları salgılar. Mukus salgılayan hücreler surfaktan ve proteaz inhibitörü salgılayan hücrelerle yer değiştirir. Alveolar ve bronşial düzeyde doku harabiyeti nedeniyle elastik rekoil kaybolur, küçük hava yollarında ise surfaktan yokluğu nedeniyle kollaps ve daralma görülür. Bronşial düzeyde irritan maddeler mukus göllenmesine ve bakteri kolonizasyonuna yol açar.

Nefes darlığı ve öksürük klasik semptomlarıyken, ayırıcı tanıda hayatı tehdit eden akut nefes darlığı nedenleri mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

“Bir acil tıp hekimi KOAH öyküsü olan hastada, nefes darlığının tek nedenini olarak KOAH tanısının cazibesine karşı direnmelidir. KOAH hastalarının acil servis başvurusu nedeni olabilecek bilmediği pek çok komorbit rahatsızlığı olabilir. Bir acil tıp hekimi, özellikle standart KOAH tedavisine yanıt vermeyen hastalarda alternatif tanı olasılıklarına yönelik zihnini açık tutmalıdır.”

Astım

KOAH ile astım birlikte görülebilir. Her iki hastalıkta da anahtar bazı farklılıklar olsa da hava yolu kısıtlılığı bulunmaktadır. Acil servis pratiğinde anahtar nokta, her iki durumun ağır manifestasyonlarının stabilize edilmesinde çok büyük farklar olmamasıdır.

Konjestif Kalp Yetmezliği

KKY diğer akut nefes darlığı nedenlerine benzer semptomlar verebilse de, KOAH gibi durumlarla beraber görüldüğünde acil tıp hekimi için ciddi bir tanısal sorun olabilmektedir. Hastalarda iki durum da bulunabilir ve bunlardan birisi, bazen her ikisi birden aynı anda akut nefes darlığına yol açabilir.

Öykünün ayırımda yardımcılığı kısıtlıdır. Çalışmalar ortopne ve egsersizle artan nefes darlığı KKY ile ilişkili olsa da her iki durumda da semptomlar benzerlik gösterebilir.

Fizik muayene KOAH ve KKY ayrımında bir miktar yardımcı olabilir. Juguler venöz dolgunluk  KKY’ni işaret edebilir. Kanıtlar heptojuguler reflünün daha güvenilebilir olduğunu göstermiştir.

Hepatojuguler reflüyü değerlendirmek için, hastanın yatağının başı 45 dereceye getirilir. 10 saniye kadar üst abdomene basınç uygulanır. Venöz pulsasyon alt seviyeden en az üç santimetre yukarıya çıkarsa test pozitiftir.

Hışıltılı solunum her iki durumda da bulunabileceği için tanısal kesinlikte yüksek güvenilirliği yoktur.

Brain natriuretic peptide (BNP) tanıda yardım olabilecek testlerdendir. Değerlen çok yüksek (>500 pg/mL) veya düşükse (<100 pg/mL) tanıda oldukça yardımcı olabilir. KKY dışındaki bazı durumların BNP yüksekliğine yol açtığı unutulmamalıdır. Eğer KOAH ile beraber kor pulmonale varsa, BNP değerlerini sol kalp yetmezliğinde daha düşük düzeylerde artırır. Obezitenin BNP değerlerinde yanlış düşük sonuçlara yol açtığı unutulmamalıdır.

Pulmoner Emboli

Nefes darlığı olan her hastada özellikle risk faktörleri varsa pulmoner emboli (PE) mutlaka akla gelmelidir. Nedeni bilinmeyen KOAH alevlenmesi olan hastaların %25’inde gerçekte PE olduğuna yönelik kanıtlar vardır. Tanı, hastanın ilk klinik izlemindeki risk düzeyi ve pulmoner görüntüleme gibi ek testlerin sonuçlarına dayanır. Ciddi astım ve KOAH hastaları ventilasyon-perfüzyon sintigrafisine iyi birer aday değillerdir zira altta yatan ventilasyon perfüzyon bozuklukları testlerin yorumlanmasını etkileyebilir. Literatürde çeşitli klinik karar kuralları ile belirlenen D-dimer testi, yeterince düşük ön test olasılıklı hastalarda yardımı olabilir. Acil tıp hekimi pek çok klinik durumun d-dimerde yalancı pozitifliğe yol açtığı konusunda uyanık olmalıdır. PE yönelik düşük riski olan, semptomlarının şiddetinin hafif olduğu hastalarda KOAH alevlenmesi varlığında d-dimer testi çok uygun olmayabilir.

Akut Koroner Sendrom

Akut Koroner Olayların Küresel Kayıt’ına  (Global Registry of Acute Coronary Events –GRACE-) göre yaşlı hastalarda nefes darlığı %49,3 oranında baskın semptomdur. Acil servise ciddi nefes darlığı şikayeti ile başvuran tüm hastalarda EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Altta yatan koroner arter hastalığı olanlarda kardiyak belirteçler hipoksiye bağlı miyonekroz nedeniyle artmış olabilir. Klinik yargı daha ileri kardiyak değerlendirmelere rehberlik edecektir.

Pnömotoraks

KOAH spontan pnömotoraks için bir risk faktörüdür ve öncelikli tanı aracı göğüs filmidir. Acil tıp hekimi, göğüs duvar hareketlerinde asimetri, solunum seslerinin her iki hemitoraksta eşit duyulmaması ve daha ciddi vakalarda trakeada deviasyon ve hemodinamik instabilite gibi ipuçlarına bakmalıdır.

Pnömoni

KOAH alevlenmesi sıklıkla pnömoni ile birlikte bulunur. Ateş varlığı, göğüs oskültasyonunda asimetrik rallerin duyulması gibi ipuçları yardımcı olabilir. Göğüs filmi ilk aşamada yapılacak tanısal girişimlerden birisidir.

Kaynaklar

1. www.toraks.org.tr
2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) Koruma, Tanı ve Tedavi Raporu 2014
3. Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, et al.: Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of congestive heart failure in an urgent-care setting. J Am Coll Cardiol. 37:379-385 2001
4. Hohl C: Should natriuretic peptide testing be incorporated into emergency medicine practice?. CJEM. 8:259-261 2006
5. Silver MA, Maisel A, Yancy CW, et al.: BNP Consensus Panel 2003: a clinical approach for the diagnostic, prognostic, screening, treatment monitoring, and therapeutic roles of natriuretic peptides in cardiovascular diseases. Congest Heart Fail. 10 (Suppl. 3):S1-S302004
6. McCullough PA, Omland T, Maisel AS: B-type natriuretic peptides: a diagnostic breakthrough for clinicians. Rev Cardiovasc Med. 4:72-80 2003
7. Taylor JA, Christenson R, Jorge M, et al.: B-type natriuretic peptide and N-terminal pro B-type natriuretic peptide are depressed in obesity despite higher left ventricular end diastolic pressures. Am Heart J.152:1071-1076 2006
8. Lichtenstein DA, Mezière GA: Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: The BLUE protocol. Chest.134:117–125 2008
9. Jason P, Keang LT, Hoe LK: B-type natriuretic peptide: issues for the intensivist and pulmonologist. Crit Care Med. 33:2094-2103 2005
10. Tillie-Leblond I, Marquette CH, Perez T, et al.: Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence and risk factors. Ann Intern Med. 144:390-396 2006
11. Rizkallah J, Paul Man SF, Sin DD: Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD. Chest. 135:786-793 2009
12. Brieger D, Eagle K, Goodman S, et al.: Acute coronary syndromes without chest pain, an underdiagnosed and undertreated high-risk group: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events.Chest. 126:461-469 200
13. Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition, Bölüm 49 sayfa 407.
14. Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice  8th Edition, Bölüm 74 sayfa 960.
15. Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 7th Edition, Bölüm 73 sayfa 514.