Geçen haftalarda peroral ve intramüsküler (IM) diklofenak tedavilerinin analjezik etkinliğini karşılaştıran ve IM tedavinin anlamlı bir üstünlüğü olmadığını gösteren bir çalışmayı Twitter’da paylaştım. Sonrasında meslektaşlarımızın tartışmalarını görünce kolaylıkla order verdiğimiz ve hastalarca her gün talep edilen analjezik enjeksiyonunun -pek bilinmeyen- olası olumsuz etkileri hakkında bir yazı yazmak istedim. Bu yazıda ilgili makalelerde konu diklofenak olduğu için çoğunlukla bu ilaçtan bahsedeceğim. Bu nedenle herhangi bir firma ile çıkar ilişkim olmadığımı beyan etmek istiyorum. Amacım her girişim gibi IM enjeksiyonun da bazı sonuçları olduğu konusuna dikkat çekmek. 

Bir serum veya enjeksiyon ülkemizde hastalarımızın bizden en sık talepleri. Nedendir bilinmez ülkemizde acil servise başvuran ve ağrı şikayeti olan hastalar bir enjeksiyon yapılınca daha mutlu ayrılıyor (Biz hekimlerin de bu algıda tamamen masum olduğumuz söylenemez). Şöyle düşünün başlangıçta bahsettiğim çalışmada, acil servise kas-iskelet ağrısı ile başvuran ve diklofenak peroral verilen sekiz hastanın yedisinde aynı ilacın IM verilmesi ile aynı zamanda aynı miktarda ağrıda düzelme sağlanabildiği gösterildi.^​1​ Parasetamolün acil serviste orta-ciddi ağrı tedavisinde oral veya intravenöz uygulanması durumunda analjezik etkinlik aynı!^​2​ Şimdi çelişkiyi düşünün evde oral tedavisi ile rahatlayabilecek hastalar ellerinde ilaçları acil servislerimizde sıra bekliyor. Bizler ise onlara bu hizmeti sunabilmek için bir enjeksiyon odası açmak ve buna bir personel ayarlamakla yükümlüyüz!

Yakın zamanda yeni bir tartışma IM tedavi sonrası gelişen komplikasyonlar sonrasında ‘enjeksiyon öncesi onam almadıkları için’ birkaç meslektaşımıza kesinlikle hak etmedikleri para cezaları verilmesi ile başladı (Bu çoğu acilde her gün fazladan yüzlerce aydınlatılmış onam alınması anlamına geliyor. Bu kararı verenleri aynı gün binden fazla hasta karşılayan acil servislere bekleriz). Sağlık bakanlığının enjeksiyon için acil servislerde özel alan istemesi nedeniyle tüm hastanenin enjeksiyonlarını yapan bizler için çok dramatik kararlardı. Sonuçta bazılarımız enjeksiyon için de aydınlatılmış onam almaya başladık. Biraz dikkatli olsak ve uygulamada daha özenli davransak sorunları çözebilecek miyiz? Tüm komplikasyonlar uygulama ilişkili değil ve kullandığımız ilaçlar ruhsatlı olsa da farmakolojik yapıları komplikasyonların nedeni olabilir. 

Peki o bir enjeksiyon neler yapabilir? Alman bilim adamları ilk çalışmalarında ratlara farklı ilaçları IM enjeksiyon olarak uygulamışlar. Üç farklı ilaç (prednizolon, diklofenak sodyum ve parasetamol) iki farklı formda verilmiş (suda solüsyon veya yağlı süspansiyon). Ratların diğer taraflarına aynı miktarda ilaç içermeyen plasebo yapılmış. Sonrasında tekrarlayan MR görüntüleri almışlar ve aynı zamanda kan ilaç düzeylerini değerlendirmişler^​3​. 

Sonuçta beklendiği şekilde yağlı süspansiyon yapıldığında birikim daha uzun süre (3 hafta boyunca) devam etmiş. Ancak ilginç bir sonuç daha bulmuşlar. Diklofenak enjeksiyonu sonrasında birikim 2 hafta sonrasında görülebilir durumdaymış. Ayrıca histolojik incelemede parasetamol ve prednizolon enjeksiyonunda belirgin değişiklik görülmezken diklofenak verilmesi sonrasında belirgin inflamatuar değişiklikler ve kasta nekroz bulgularına rastlamışlar. Diklofenak dozu 10 kat daha az verilen ratlarda daha az nekroz bulgusu görmüşler ancak bunlarda da hasarı 2 hafta boyunca saptamışlar (Resim 1).

Araştırmacılar diklofenak IM enjeksiyonun etkilerini bir yıl sonra bir olgu sunumu ile bildirdi.^​4​ 65 yaşında bir doktora (90 kg ağırlığında ve boyu 182 cm) IM olarak diklofenak 75 mg/2mL intragluteal enjeksiyon yapıldıktan sonra enjeksiyon bölgesinde kas hasarı için takip edilmiş. 3-tesla MR ile enjeksiyondan 2, 12, 22, 32, 47, 62, 92, 122, 182, 242 dakika, 7.5 saat sonra, 1-2-7 ve 14. günlerde görüntü alınmış. Ayrıca kan örnekleri alınarak kan diklofenak düzeyi, CK, CRP, Prokalsitonin ve interlökin 6 düzeyi takip edilmiş.

            Hastanın sonrasında enjeksiyon bölgesinde ağrısı olmamış ve enjeksiyon nedeni olan sağ gluteal bölgedeki ağrısı 4 saat sonra rahatlamış. Enjeksiyondan sonra 2mL’lik enjeksiyonun bölgede 6mL infiltrasyona neden olduğu görülmüş. Takipte 45. Dakikada 37 mL, 4 saat sonra 17 mL, maksimum olarak 24. saatte 60mL birikim volümü saptanmış (Resim 2). 

Bu olguda tek doz diklofenak sonrasında yaklaşık 60 mL kas dokusunun hasarlandığı saptanmış. MR’da heterojenite haftalarca devam etmiş.

Enjeksiyondan sonra maksimum diklofenak düzeyine 30. dakikada ulaşılmış. Zaten tam bu anda MR’da maksimum sinyal yoğunluğu görülmüş. Bu nedenle yazarlar bu anda ilacın tamamen absorbe olduğunu düşünmüşler. CK düzeyi 8 saat içinde 6 kat yükselmiş ve 1 hafta içerisinde normal düzeyine gelmiş (kas hasarının ciddiyeti konusunda düşündürücü). CRP, prokalsitonin ve IL-6 düzeyleri ise değişmemiş.

Başlangıçta olan doku hasarının büyük olasılıkla hipertonik çözeltinin (2850 mOsmol / kg) neden olduğu yerel iyon dengesizliği nedeniyle tetiklendiğini düşünmüşler. Ancak yaralı kas alanının en yüksek hacme 24 saat sonra ulaşması sadece enjekte edilen çözeltinin ozmotik basıncı ile açıklanamayacağı için, diklofenak enjeksiyonun lokal toksisitesinin ilacın pH’ya bağlı çözünürlüğünden etkilenmiş olabileceği şeklinde yorumlamışlar.

Sonuçta her gün acil servislerimizde defalarca kullandığımız diklofenak enjeksiyonları sonrasında hastalarımızda asemptomatik doku hasarı gelişiyor. Bu hasar ilacın IM kullanımının kar-zarar dengesi göz önünde bulundurularak dikkatle yapılması gerektiğini düşündürecek nitelikte.

IM uygulamanın olası lokal etkilerinden bahsettik. Şimdi kısaca girişime bağlı olduğu düşünülen diğer bir sorundan bahsedelim. Literatürü şöyle bir tararsanız intramüsküler ilaç uygulamaya bağlı çok sayıda komplikasyona rastlayacaksınız. Lokal reaksiyonlardan, ekstremite kayıplarına kadar birçok komplikasyonu olan bu uygulama için tamamen güvenli bir vücut bölgesi tarif etmek ise olanaksız. En sık kullanılan gluteal bölgeye uygulama yıllar içerisinde değişti ve günümüzde dorsogluteal yerine ventrogluteal uygulama öneriliyor. Ancak özellikle zayıf hastalar, yaşlılar ve çocuklarda dikkat etmek gerekiyor. Çünkü siyatik sinir hasarı önemli bir komplikasyon ve bu hastalarda daha sık. 2003-2013 yılları arasında Yüksek Sağlık Şurasına yansıyan 107 siyatik sinir yaralanması olmuş.^​5​ Bunların %61’i sol tarafa enjeksiyon (çoğu sağlık personeli sağ elini kullanıyor ve muhtemelen bu nedenle sol tarafa enjeksiyonda hata olasılığı daha yüksek). Hastaların %26’sında tam hasarlanma olmuş. İlginç olan bu yaralanmaların %30’unda kullanılan ilaç diklofenak (sık kullanıldığından da olabilir!). Yine ilgi çekici olan %23’ünde neden çoklu ilaç enjeksiyonu. Yani uygulamanın doğru yapılıp yapılmadığı yanında kullanılan ilacın niteliği de sinir hasarının gelişiminde etkili bir faktör olabilir. Keza ratlarda analjeziklerin IM uygulanmasının olası hasarlarını değerlendiren bir çalışmada siyatik sinire nörotoksik etkinin en fazla Diklofenak enjeksiyonunda görüldüğü bildirilmiş.^​6​ Ancak en az lornoksikamla olmak üzere morfin ve pethidin’in de nörotoksik etkileri saptanmış.

Sonuç olarak her girişimin olduğu gibi IM uygulamanın da olası ciddi komplikasyonları var. Bizler hastalara order verirken her seferinde uygulamanın gerekliliğini sorgulamalıyız. Ülkemizde hastaların bu konuda beklentilerini değiştirmek için hep beraber çabalamalıyız. Ayrıca komplikasyon nedeniyle bilirkişilik yapan meslektaşlarımız yanlış uygulamaya bağlı komplikasyon demek için bir kez daha düşünmeli. Komplikasyonlar sadece uygulamaya bağlı değil ilaçların özelliklerinden de kaynaklanıyor.

Son olarak şu anda İngiltere’de çalışmakta olan yazarımız Can Özen’den bir katkı ekleyelim. İngiltere’de IM uygulama sadece depo progesteron gibi ilaçlar için kullanılıyormuş. Analjezi için oral tedaviden sonra rektal veya intranasal uygulama, daha güçlü analjezi gerekiyorsa intravenöz tedavi tercih ediliyormuş!