Günlük pratiğimiz içerisinde, terminal dönem hastaları ile karşılaşmaktayız. Bu hastaların ağrı kontrolü için yakın zamanda hazırlanmış bir derlemeyi^​1​ sizlerle paylaşıyorum. Makalenin tamamına buradan ulaşabilirsiniz. İyi okumalar…

Kaybedilme olasılığı yüksek olan hastaların yaklaşık % 40’ı ve YBÜ’ye başvuran hastaların yarısından fazlası hastanede kaldıkları süre boyunca şiddetli ağrı hissetmektedirler. Ayrıca, yaşlı hastaların artan oranda hastalık karmaşıklığı, kritik bakım ortamında kronik hastalıklardan kaynaklanan ölümlerde artışa yol açmaktadır. Bu gelişme gerektiren bir alandır.

Yoğun bakım ünitesinde ölümcül hasta sayısının artması ve palyatif bakım ile kritik bakımın entegrasyonu sırasında, yaşamın sonunda uygun ağrı değerlendirmesi ve yönetimi, hastalara onurlu bir ölüm sağlamak için en büyük öncelik olmalıdır. Bu nedenle, bu popülasyondaki ağrıyı kontrol etmek için kanıta dayalı en iyi uygulamalar konusunda anlaşmaya varmak çok önemlidir. Yazarlar, yoğun bakım ünitesinde yaşamın sonunda, ağrı yönetimi için mevcut önerileri belirlemek ve sentezlemek için klinik uygulama kılavuzlarının ve fikir birliğine varılmış konuların, sistematik gözden geçirme ve kalite değerlendirmesini yapmayı amaçlamışlar. Toplamda 112’sinin tam metin olarak alındığı ve 10’unun veri çıkarma işlemine dahil edildiği 6.981 çalışma taranmış.

Bu makale, YBÜ’nde yaşamın sonunda olan hastaların, ağrı yönetiminin kılavuz ilkelerini ve önerilerini özetleyen ilk sistematik derleme olduğunu belirtmektedir. Çoğu etik ilkelere veya uzman görüşlerine dayanan, herhangi bir müdahalenin bir başkasının yerine uygulanmasını destekleyen kanıta dayalı literatür olmamasına rağmen, terminal dönem hastaları için çeşitli palyatif bakım önerileri üzerinde uzlaşma sağlanmış.

Ağrı değerlendirmesiyle ilgili olarak, hasta değerlendirmesi için sistematik yöntem kullanılması önerilir. Hangi özel ağrı değerlendirme ölçeğinin kullanılması gerektiği konusunda fikir birliği olmamasına rağmen, YBÜ personeli tarafından uygulanabilecek sürekli ağrı değerlendirmesinin, herhangi bir sistematik formunun varlığının yeterli olabileceği düşünülmektedir. Yayınlanan kılavuzların ve destekleyici literatürlerin çoğunun önerdiği gibi, yeterli ve sürekli ağrı değerlendirmesi teşvik edilmelidir.

YBÜ’de Palyatif Bakımda Ağrı Değerlendirme Önerileri

Hawryluck ve ark^​2​:

• Kişinin acı çekmesinin algılandığı yöntemleri öğretmek; personelin, acı ve ıstırabın yeterince rahatlamasını değerlendirme ve sağlama yeteneğinin farkındalığı; eğitim, araştırma ve aile üyeleri ile değerlendirme, acı çeken hastaları belirleme konusunda hekimlerin ve hemşirelerin yetenekleri açısından çok önemlidir.

Clarke ve ark^​3​:

• İletişim sağlanan ve sağlanamayan hastalar için tek tip nicel belirti değerlendirme ölçeklerinin kullanımının düzenlenmesi gereklidir.  Ağrı yoğunluğunu belgeleyecek akış şemalarını veya davranışsal ağrı göstergelerini içeren yatak başı değerlendirme ölçeklerine veya kılavuzlara sahip olunmalıdır.

SIAARTI^​4​:

• Tanınabilir ağrı belirtileri: lakrimasyon, yüz ifadesi, seslenme, spontan reaksiyonlar, hemşirelik bakımına sekonder hareketler, huzursuzluk ve nedeni bulunamayan fiziksel belirtiler (örneğin, taşikardi, yüksek tansiyon ve terleme)

Mularski ve ark^​5​:

• Önerilen kalite göstergesi: her 4 saatte bir, kantitatif derecelendirme ölçeği kullanılarak ağrı değerlendirilmesi.

Lanken ve ark^​6​:

• Ağrı değerlendirmesi hastanın işbirliğini gerektirir ve fonksiyonel derecelendirme ölçeği kullanılarak değerlendirildiğinde bir diğer vital bulgu olarak görülmelidir.

Truog ve ark^​7​:

• Değişkenlere ve davranışsal gözlemlere dayalı standardize puanlama sistemleri, iletişim kuramayan hastalarda ağrı yönetimi için objektif bir temel sağlayabilir.
• Davranışsal Ağrı Ölçeği, YBÜ’de mekanik ventilatörlü hastalar için geliştirilen ve güçlü inter-rater güvenilirliği, orta derecede internal tutarlılık ve ayırt edici geçerliliği olan bir ölçektir.
• PABS (Pain Assessment Behavior Scale): Güçlü internal tutarlılık ve inter-rater güvenilirliği ile ağrıyı değerlendirmek için basit, güvenilir ve geçerli bir araçtır. Hasta ile PABS arasında iyi bir korelasyon mevcuttur.

Monzón Marín ve ark^​8​:

• Sedasyon Ajitasyon Ölçeği, bilinçli hastalar için Görsel Analog Ölçeği, bilinci olmayan hastalar için Campbell ölçeği veya bispektral endeksin izlenmesi gibi ölçekler analjezi ve sedasyon hedeflerinin belirlenmesinde yardımcıdır ve hemşireler tarafınca kolayca modifiye edilebilir.

Myatra ve ark^​9​:

• Yeterli ağrı kontrolü için fiziki semptomları değerlendirme ve düzenli yeniden kontrol etmenin öncelikli olması gerekir.

Terminal dönem hastalarında ağrı değerlendirmesini yönetmek, hele ki nöromüsküler blokerlerin etkisi altında ise hekimin işini oldukça zorlaştıran bir durumdur. Bu nedenle, çoğu kılavuz, blokerlerin uygulanmasına karşı yönde tavsiyede bulunur ve yaşam sonu süreçlerinde, kesilmesinin önemine ışık tutar. Nöromüsküler blokerlerin gerekli olması durumunda, uygulamalarının geçerli gerekçesi belgelendirilmelidir.

Ağrı yönetimine ilişkin olarak, çoğu kılavuzda semptomların hafifletilmesi için opioidlerin ve benzodiazepinlerin kullanılması önerilmektedir. Bolus ve infüzyonlar, hastanın durumuna ve IV erişiminin bulunup bulunmadığına, IV erişimi yoksa SC ilaçların kullanılması veya hastanın yutabilmesi durumunda oral ilaçların kullanılması alternatifine bağlı olarak önerilmektedir. Titrasyon ile ilgili olarak, tüm yayınlarda, maksimum doz olmadan, ağrı ve ıstırap giderilinceye kadar titre etme dozlarının önemi vurgulanmıştır. Başlangıç dozları, hasta özelliklerine ve klinik koşullara bağlı olarak hastaya göre ayarlanmalıdır.

Farmakolojik olmayan müdahaleler, terminal dönem hastalarının uygun yönetimi için çok önemlidir ve huzurlu bir ortamın sağlanması her şeyden önce gelir. Bu amaçla, istenirse aile, arkadaşlar ve manevi hizmet varlığı önerilmeli ve güvence altına alınmalıdır. Ayrıca acıya veya ıstıraba neden olabilecek herhangi bir müdahalenin önlenmesi sağlanmalıdır.

Kaynaklar