Tıbbi Eşitsizlik: Kimi Görmezden Geliyoruz?

Hipokrat Yemini, Eşitlik ve Ayrımcılık

Tıp fakültelerinin en kutsal anlarından biri olan Hipokrat Yemini, tüm hastalara eşit ve zarar vermeden sağlık hizmeti sunmayı hedefler. Ancak modern sağlık sisteminde bu ideal her zaman gerçekleşmiyor. Özellikle acil serviste tıbbi eşitsizlik, tanı ve tedavi süreçlerinde derin adaletsizliklere yol açabiliyor.

Ancak modern sağlık sisteminde bu ideal ne yazık ki her zaman gerçekleşemiyor. Özellikle acil servis gibi hızlı kararların alındığı, kaynakların sınırlı olduğu ve çok sayıda hasta ile temas edilen ortamlarda; farkında olmadan yapılan ayrımcı tutumlar, sağlık hizmetine erişimi ve hasta sonuçlarını doğrudan etkileyebiliyor.

Pulmoner emboli (PE) ile ilgili yapılmış bir çalışmayı okurken aklıma şu soru takıldı: Acaba bu durum yalnızca PE’ye mi özgüydü?

Oysa son yıllarda yapılan çok sayıda bilimsel araştırma, sadece PE değil; miyokard enfarktüsü, inme, sepsis, travma ve çocuk hastalıkları gibi birçok klinik tabloda da tanı ve tedavi süreçlerinde etnik köken, cinsiyet, sosyoekonomik durum gibi faktörlerin etkili olduğunu ortaya koyuyor.

Bu durum, tıbbi pratiğin özüne, yani Hipokrat’ın “önce zarar verme” (primum non nocere) ilkesine açık bir meydan okumadır.

Bu yazı, acil serviste tıbbi eşitsizlik konusunu bilimsel veriler ve etik ilkeler ışığında tartışmayı amaçlamaktadır.

Tanıdaki Eşitsizlikler: Görüntülemeye Kimin Erişimi Var?

Acil servis, zamanla yarışılan, kararların saniyeler içinde verildiği bir ortamdır. Bu nedenle tanı süreçlerindeki küçük farklılıklar bile hasta sonuçları üzerinde büyük etkiler yaratabilir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalar, bu hızlı ve hayati kararların her zaman eşit temellere dayanmadığını, ırk, cinsiyet ve sosyoekonomik durum gibi faktörlerin tanı algoritmalarını etkileyebildiğini göstermektedir.

Nerede Yaşadığınız, Nasıl Değerlendirileceğinizi Belirliyor

Görüntüleme testlerine erişim, birçok tanı sürecinde belirleyicidir. Örneğin, ileri görüntüleme gerektiren durumlarda (PE, inme, aort diseksiyonu gibi) sosyoekonomik düzeyi düşük bölgelerde yaşayan hastaların, gerekli BT, MRI veya sintigrafi gibi tetkiklere erişiminde belirgin gecikmeler ve kısıtlılıklar olduğu gösterilmiştir.^​1​

Cinsiyet: Atipik Semptomlar, Tipik İhmaller

Kadınlar, miyokard enfarktüsü, PE ve inme gibi hastalıklarda genellikle daha farklı ve “atipik” semptomlarla başvururlar: Yorgunluk, anksiyete, hazımsızlık gibi. Ancak bu semptomlar, sağlık çalışanları tarafından daha az ciddiye alınmakta, tanıda gecikmelere yol açmaktadır.^​2​ Gebelik gibi özel durumlarda da, BT yerine V/Q sintigrafisi gibi düşük radyasyonlu alternatifler genellikle yeterince düşünülmemektedir.^​3​

Irksal, Etnik ve Tıbbi Eşitsizlik: Görünmeyen Önyargılar

Bilimsel araştırmalar, bazı etnik gruplara mensup hastaların acil servisteki tanı ve değerlendirme süreçlerinde eşit şekilde ele alınmadığını göstermektedir. Özellikle Siyahî ve Hispanik bireyler; klinik semptomlarının ciddiyeti yeterince dikkate alınmadan, tanı için gereken ileri testlere daha geç veya daha az yönlendirilebilmektedir.

Örneğin, Boehme ve arkadaşlarının 2014 tarihli çalışmasında, akut iskemik inme geçiren hastalar arasında, Siyahî kadınların trombolitik tedavi (tPA) alma oranlarının Beyaz kadınlara göre anlamlı şekilde daha düşük olduğu gösterilmiştir.^​4​ Üstelik Siyahî kadınlar, başvuru süreleri benzer olmasına rağmen, tPA uygulaması için gereken kriterler açısından daha sık dışlanmıştır.
Kadın hastalar tipik olmayan semptomlarla başvurduklarında tanı sıklıkla gözden kaçırılmaktadır.^​5​

Bu durum, tıbbi karar verme süreçlerinde sessiz önyargıların varlığına işaret etmekte ve tanısal gecikmelerin sadece klinik değil, aynı zamanda sosyokültürel temelli olduğunu düşündürmektedir.

Tıbbi algoritmalar ne kadar objektif gibi görünse de, onları uygulayan insanlar; toplumsal önyargılarla ve yapısal eşitsizliklerle biçimlenmiş sistemler içinde karar vermektedir. Bu nedenle tanıdaki gecikme, çoğu zaman hastalığın kendisinden değil, hastanın kimliğinden kaynaklanmaktadır.

Tedavideki Adaletsizlikler: Kimin Hayatı Daha Az Değerli?

Tanıdaki eşitsizlikler, sağlık hizmetlerindeki adaletsizliklerin yalnızca başlangıç noktasıdır. Asıl hayati farklılıklar, tedavi aşamasında belirginleşir. Aynı hastalığa sahip iki birey, yalnızca etnik kökeni, cinsiyeti ya da sosyal güvencesi farklı olduğu için farklı tedavi yaklaşımlarına maruz kalabilir. Güncel literatür, bu eşitsizliklerin hem klinik uygulamalarda hem de sağlık sisteminin yapısal bileşenlerinde mevcut olduğunu göstermektedir.​

İleri Müdahalelere Erişimde Eşitsizlik

Hayatı tehdit eden durumlarda, ileri tedavi yöntemlerine erişimde ciddi farklılıklar bulunmaktadır. Örneğin:​

• Pulmoner Emboli (PE): Siyah ve Hispanik hastalar ile kadın hastaların, kateter yönelimli trombektomi (CDT) gibi invaziv tedavilere beyaz erkek hastalara kıyasla daha az sıklıkla yönlendirildiği ve bu grupların mortalite, majör kanama ve hastanede kalış süresi açısından daha olumsuz sonuçlarla karşılaştığı bildirilmiştir.^​6​ ​
• Miyokard Enfarktüsü: Kadınlar ve etnik azınlık gruplarındaki erkek hastalar, ST segment yükselmeli miyokard enfarktüsü (STEMI) ve kardiyojenik şok durumlarında, beyaz erkek hastalara göre hastane içi mortalite açısından daha yüksek risk altındadır.^​7​
• Travma Hastaları: Haider ve arkadaşlarının 2009 tarihli çalışmasında, kadın travma hastalarının benzer fizyolojik parametrelere sahip erkeklere kıyasla daha az agresif resüsitasyon ve cerrahi müdahale aldığı saptanmıştır.^​8​

Bu farklılıklar, tedaviye erişimdeki eşitsizliklerin yanı sıra, sağlık hizmetlerindeki yapısal ve sistematik sorunları da yansıtmaktadır.​ Bu örnekler, sağlık çalışanlarının bilinç dışı ön yargıları kadar, sistem düzeyinde standartlaşmamış protokollerin de eşitsizliklere yol açtığını göstermektedir.

Farmakolojik Tedavide Görünmeyen Tıbbi Eşitsizlik

Tedavi kararı yalnızca invaziv girişimlerle sınırlı değildir; reçete edilen ilaçlar da ciddi bir eşitsizlik alanıdır.

• Venöz Tromboembolizm (VTE): Nathan ve arkadaşlarının 2019’da yayımladığı çalışmada, Siyahî hastaların doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC) ile tedavi edilme oranının, benzer endikasyonlara sahip Beyaz hastalara göre belirgin biçimde daha düşük olduğu bildirilmiştir.^​9​
• İnme Sonrası İkincil Koruma: Levine ve arkadaşlarının yayımladığı prospektif analizde, Siyah bireylerin inme sonrası antihipertansif ve antiplatelet ilaçlara erişimde daha fazla güçlük yaşadığı ve bu durumun ikincil inme riskini artırabileceği gösterilmiştir.^​10​
• Sepsis Yönetimi: Moore ve arkadaşlarının 2015 yılında REGARDS kohort çalışması kapsamında yaptığı analizde, Siyahî hastalarda sepsis tanısı konduğunda daha ileri şiddette klinik tablolar görüldüğü ve antibiyotik tedavisine başlama süresinin geciktiği raporlanmıştır. Bu gecikmenin sepsiste mortalite ile doğrudan ilişkili olduğu vurgulanmıştır.^​11​

Bu örnekler, farmakolojik tedaviye erişimdeki farklılıkların yalnızca klinik protokollerden değil; aynı zamanda hastaların demografik özelliklerine, sağlık hizmetine erişim olanaklarına ve zaman zaman farkında olunmayan ön yargılara bağlı olarak şekillenebileceğini göstermektedir.

Tedavi Kararları Ne Kadar Tarafsız?

Tedavi sürecindeki görünmeyen ayrımcılıklar:

• Kimin ileri görüntüleme veya girişimsel tedavi alacağına,
• Hangi hastaya hangi ilaçların reçete edileceğine,
• Ve hatta kimin hayatta kalma şansına sahip olacağına kadar uzanıyor.^​6​

Bu farklar sadece “istatistiksel” değil, her biri bir yaşam öyküsüne karşılık geliyor. Bu eşitsizlikler, Hipokrat’ın “önce zarar verme” ve “herkese eşit hizmet” ilkelerine doğrudan meydan okumaktadır. Ve bu meydan okuma, yalnızca bireysel önyargıları değil; sistemin tamamını gözden geçirme sorumluluğunu da beraberinde getirmektedir.

Sonuçlara Yansıyan Farklar

Tanı konmayan hastalık tedavi edilemez. Tedavi edilmeyen hastalık ise sadece komplikasyonlara değil, çoğu zaman ölüme yol açar. Sağlık hizmetlerindeki eşitsizlikler yalnızca tanı ve tedavi süreçlerinde değil; hasta sonuçlarında, yani yaşam ve ölüm çizgisinde de ciddi farklara neden olmaktadır.

Ölümcül Etnik ve Sosyoekonomik Farklar

• İnme: Boehme ve arkadaşlarının 2014’te yayımladığı çok merkezli çalışmada, Siyahî kadınların tPA tedavisine erişiminin daha az olduğu ve bunun fonksiyonel sonuçlara olumsuz yansıdığı gösterilmiştir.^​4​
• Pulmoner Emboli: Moore ve arkadaşlarının 2019’da yaptığı çalışmada, düşük gelirli ve sigortasız hastaların PE tanısı sonrası 30 günlük mortalite ve yeniden hastaneye yatış oranlarının anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu bildirilmiştir.^​6​
• Miyokard Enfarktüsü: Mehta ve arkadaşları, kadın hastaların erkeklere göre daha yüksek hastane içi ölüm oranlarına sahip olduğunu ve daha az invaziv tedavi aldıklarını göstermiştir.^​2​
• Travma: Haider ve arkadaşlarının ulusal verilerle yaptığı çalışmada, kadınların travma sonrası aynı şiddetteki yaralanmalarda bile daha düşük resüsitasyon oranlarına ve daha yüksek komplikasyonlara maruz kaldığı ortaya konmuştur.^​8​

Tıbbi Eşitsizlik ve Kronik Komplikasyonlar

Sağlık hizmetlerindeki eşitsizlikler, yalnızca akut bakım süreçlerini değil, aynı zamanda uzun vadeli hasta sonuçlarını da olumsuz yönde etkileyebilir. Tanı ve tedavideki gecikmeler veya yetersizlikler, kronik komplikasyonların gelişimine zemin hazırlayabilir.​

• Pulmoner Emboli (PE) Sonrası Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH): PE geçiren hastalarda KTEPH gelişimi, önemli bir morbidite ve mortalite sebebidir. Kadın cinsiyetinin, KTEPH gelişimi için potansiyel bir risk faktörü olabileceği öne sürülmektedir. Örneğin, Ende-Verhaar ve arkadaşlarının 2017 yılında yayımladığı bir meta-analizde, kadın hastaların KTEPH gelişme riskinin erkeklere göre daha yüksek olabileceği belirtilmiştir. Ancak, bu konuda daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.​^​12​
• İnme Sonrası Kalıcı Nörolojik Hasar: Levine ve arkadaşlarının 2011 yılında yayımladığı prospektif kohort analizine göre, Siyah bireyler inme sonrası hekim bakımına ve ilaçlara erişimde daha fazla güçlük yaşamakta ve bu durum, ikincil inme riskinin artmasına ve kalıcı nörolojik hasarların daha yaygın görülmesine neden olmaktadır. Bu çalışma, sağlık hizmetlerindeki erişim eşitsizliklerinin, uzun vadeli hasta sonuçları üzerindeki etkisini vurgulamaktadır.​^​10​
• Travma Sonrası Rehabilitasyon Süreci: Travma hastalarında cinsiyete dayalı farklılıklar, rehabilitasyon süreçlerini de etkilemektedir. Örneğin, Holtslag ve arkadaşlarının 2007 yılında yayımladığı bir çalışmada, kadın travma hastalarının, erkeklere kıyasla daha uzun süreli rehabilitasyon hizmetlerine ihtiyaç duyduğu ve fonksiyonel iyileşme süreçlerinin daha yavaş ilerlediği belirtilmiştir. Bu bulgular, cinsiyetin, travma sonrası iyileşme ve rehabilitasyon süreçlerinde önemli bir faktör olduğunu göstermektedir.^​13​

İstatistik Değil, Gerçek İnsan Hayatları

Bu veriler yalnızca birer sayı değil; adı bilinmeyen, eksik değerlendirilen, tedavisi geciken ve belki de kaybedilen binlerce insanın gerçeğini yansıtıyor. Bu nedenle, sağlık hizmetindeki eşitsizlikler sadece klinik bir sorun değil; aynı zamanda etik, sosyal ve hukuksal bir meseledir.

Hipokrat Yemini’nin “zarar vermeyeceğim” ve “ayrım gözetmeyeceğim” ilkeleri, her hekim ve karar vericiye, bu farkları fark etme ve düzeltme sorumluluğunu yüklemektedir.

Çözüm Önerileri: Etik, Klinik ve Politik Yaklaşımlar

Sağlık hizmetlerinde eşitsizlik, yalnızca bireysel tutumlarla sınırlı değildir; aynı zamanda sistemin yapısal bileşenleriyle de yakından ilişkilidir. Etnik köken, cinsiyet ve sosyoekonomik durum gibi faktörlerin, tanı ve tedavi süreçlerinde belirleyici olduğu bilimsel olarak gösterilmiştir. Bu durum, sadece klinik bir sorun değil; aynı zamanda etik ve politik bir meseledir.

 Klinik Düzeyde Yaklaşımlar

Ön yargı Farkındalığı ve Eğitim: Hekimlerin ve sağlık çalışanlarının bilinçli ya da bilinçsiz ön yargılarını tanıması ve yönetmesi, hasta bakımında adaletin ilk adımıdır. Bu farkındalığın geliştirilmesi için mezuniyet öncesi ve sonrası tıp eğitimine “toplumsal cinsiyet, kültürel farkındalık ve eşitlik” başlıklarının entegre edilmesi gereklidir.

• “Kadın hastalarda kalp krizi ve PE gibi durumlar atipik semptomlarla seyredebilir.”^​6​
• “Etnik azınlığa mensup bireylerin beyan ettikleri ağrı ya da nefes darlığı ciddiye alınmalı, subjektif olarak değersizleştirilmemelidir.”

Goyal MK et al., 2015 yılında yayınlanan çalışmasında, Siyahî çocukların aynı ağrı şiddetini bildirmelerine rağmen beyaz çocuklara göre daha az opioid analjezik aldığı gösterilmiştir.^​14​

Klinik Protokollerin Standardizasyonu: Tanı ve tedavi algoritmaları; hasta kimliğinden, cinsiyetinden ve sosyal durumundan bağımsız olacak şekilde yapılandırılmalıdır. Bu bağlamda klinik karar destek sistemleri ve otomatik aktivasyon protokolleri (örneğin PE için PERT ekibi çağrısı) eşitsizliği azaltabilir.

Sistem ve Politika Düzeyinde Reformlar

Dijital Sağlık ve Tele-Tıp: Kırsal alanlarda uzman sayısının yetersizliği, acil tanı ve tedavide eşitsizliklere yol açmaktadır. Tele-tıp uygulamaları bu açığı kapatabilir. Özellikle PE, inme ve STEMI gibi zaman duyarlı hastalıklarda dijital danışma sistemleri yaygınlaştırılmalıdır.

Türkiye Sağlık Sistemi Özelinde Gerçekler: Türkiye’de sağlık hizmetleri teorik olarak herkese eşit sunulsa da, pratikte SGK güvencesine rağmen bazı tanı ve tedavi hizmetlerine erişimde ciddi farklar oluşabilmektedir. Özel hastanelerde alınan “fark ücretleri”, ileri tetkikler ve yoğun bakım hizmetleri gibi alanlarda sağlıkta görünmeyen eşitsizliklere yol açmaktadır.

Deniz Sezgin’in (2015) çalışması, özellikle kadınların sağlık sistemindeki temsilinin yetersizliğini, cinsiyet rolleriyle belirlenen “hasta tipi” algılarının tanı süreçlerini etkilediğini göstermektedir. Kadınların şikayetlerinin “abartılı”, erkeklerin şikayetlerinin “ciddi” kabul edilmesi gibi örnekler, pratikte cinsiyet temelli bir ayrımcılık doğurmaktadır.^​15​

Kapsayıcı Araştırmaların Teşviki: Klinik çalışmaların örneklem popülasyonları; sadece “ortalama hasta” üzerinden değil, farklı yaş, cinsiyet, etnik grup ve sosyoekonomik seviyeleri temsil eden gruplardan oluşturulmalıdır. Bu çeşitlilik, araştırma sonuçlarının toplumun tüm kesimlerine genellenebilirliğini artıracaktır.

Hipokrat Yemini’ni Yaşatmak

Görevimle hastam arasına ; yaş, hastalık ya da engellilik, inanç, etnik köken, cinsiyet, milliyet, politik düşünce, ırk, cinsel yönelim, toplumsal konum ya da başka herhangi bir özelliğin girmesine izin vermeyeceğime ant içerim.

Hipokrat Yemini^​16​

Bu söz, yalnızca bireysel bir ideali değil, tüm sağlık sisteminin etik pusulasını temsil etmektedir.
Gerçek sağlık eşitliği; yalnızca teknik bilgiyle değil, toplumsal duyarlılık, etik farkındalık ve politik kararlılıkla sağlanabilir.

Son Söz

Hipokrat’ın öğretileri, tıbbın evrensel etik pusulası olarak yüzyıllardır yolumuzu aydınlatıyor.
Ancak modern tıbbın karmaşık ve hızla değişen labirentlerinde, bu öğretilerin zaman zaman gölgede kaldığına tanık oluyoruz.
Tanı ve tedavi süreçlerinde yaşanan görünmez eşitsizlikler, hastalar arasında derin ve onarılması güç uçurumlar yaratıyor.

Bu noktada, Kayahan’ın meşhur sözleri yankılanıyor zihnimde:
“Cehennemde yansın bu dilim, bir yemin ettim ki dönemem!”

Biz sağlık profesyonelleri olarak, ayrımcılığa ve adaletsizliğe karşı sessiz kalamayız.
Hipokrat’a ettiğimiz yemin, bize her hastaya eşit, onurlu ve adil davranmayı emrediyor.
Bu yoldan dönmemek, yalnızca mesleki bir sorumluluk değil; aynı zamanda insani bir borçtur.