Metanol, etilen glikol ve izopropanol ile olan zehirlenmeler, toksik alkol zehirlenmeleri olarak adlandırılır. Toksik alkol zehirlenmeleri acil servislerde sık karşılaştığımız vakalardır. Birçok acil serviste serum düzeyi görülememektedir (özellikle zehirlenmenin erken saatlerinde). Buna ek olarak; keyfi olarak veya intihar amacı ile maruz kalınan maddenin ne olduğunu öyküde anlamak zordur. Bahsi geçen bu zorlukların da katkısı ile mortalite ve morbiditenin yüksek olabileceği toksik alkol zehirlenmeleri vakalarının yönetiminin inceliklerini hatırlamakta fayda olduğunu düşünüyorum.

ETYOLOJİ, PATOFİZYOLOJİ ve KLİNİK BULGULAR

Metanol^​1–3​

• Sıklıkla silecek temizleme sıvılarında, antifrizlerde ve ayakkabı boyalarında bulunur.
• Alkol dehidrogenaz (ADH) tarafından formaldehide sonra da aldehid dehidrogenaz (ALDH) tarafından formik asite metabolize edilir.
• Metanol toksisitesine bağlı retinal, oftalmik ve nörolojik etkilerden sorumlu toksin formik asittir.
• Oküler etkileri arasında; görme kaybı, bulanık görme, fotofobi ve kar yağdı manzarası bulunmaktadır.
• Nörolojik etkileri arasında; Parkinsonizm, transvers miyelit ve bazal ganglion  hemorajileri bulunmaktadır.
• Formik asit ve laktik asit oluşumuna bağlı olarak yüksek anyon açıklı metabolik asidoz görülmektedir.

Etilen Glikol^{​1,3–5​}

• Sıklıkla radyatör antifrizlerinde, yağ çözücülerde ve metal temizleyicilerde bulunur.
• Alkol dehidrogenaz (ADH) tarafından glikolaldehide sonra da aldehid dehidrogenaz (ALDH) tarafından glikoksik asit ve oksalik asite metabolize edilir.
• Nörolojik, kardiyopulmoner ve renal etkiler ön plandadır ve bu etkilerin sebebi bu toksinlerdir.
• Nörolojik etkileri arasında; koma, nöbet, meningizm, kas spazmları, eksternal oküler paralizi, ve geç kafa çifti defisitleri (15-20 gün) bulunmaktadır.
• Kardiyopulmoner etkileri arasında; taşikardi, hiperventilasyon, ARDS ve kalp yetmezliği bulunmaktadır.
• Oksalik asit ve serum kalsiyumu birleşerek kalsiyum oksalat oluşumuna ve sonrasında hipokalsemi ve QT uzamasına sebep olur. Ventriküler disritmi riski bulunmaktadır.
• Renal etkiler, kalsiyum oksalatın renal tübüllerde birikmesi ile gelişmektedir.
• Glikolik asit, glikoksik asit, oksalik asit ve laktik asit oluşumuna bağlı olarak yüksek anyon açıklı metabolik asidoz görülmektedir.

İzopropanol (İzopropil Alkol)^​2,3,6​

• Sıklıkla el dezenfektanlarında ve diğer antiseptiklerde bulunur.
• Alkol dehidrogenaz (ADH) tarafından asetona metabolize edilir.
• Diğer toksik alkol zehirlenmelerinden farklı olarak; tipik olarak yüksek anyon açıklı metabolik asidoza sebep olmaz.
• Toksisitesi hemen her zaman gastrointestinal (hemorajik gastrit) sistem ile sınırlıdır. Proton pompa inhibitörleri faydalıdır. Yüksek miktarda maruziyetlerde nörolojik etkiler de görülebilmektedir (serebellar bulgular, koma).
• İzopropanol, asidoz geliştirmeden ketozis geliştirebilen tek toksik alkoldür.
• Sıklıkla destek tedavisi yeterlidir.

TANI SÜRECİ^​1–3​

• Serum toksik alkol düzey tespiti, tanı konfirmasyonu için gerekli ise de çoğu zaman zehirlenmenin ilk saatlerinde görülememektedir. Bu sebeple tanı sürecinde; öykü, klinik bulgular ve yardımcı tetkikler yol göstericidir.
• Önerilen tetkikler:
  • Üre, kreatinin ve elektrolitler
  • Serum osmolaritesi
  • Etanol düzeyi
  • Arteryel/venöz kan gazı
• Osmolar açık ve anyon açığı toksik alkol zehirlenmesi tanısında yardımcıdır.
• Yüksek anyon açıklı (>12) metabolik asidoz varlığında, artmış osmolar açık (>10-25 mOsm) toksik alkol maruziyetini işaret eder.
• Osmolar açık ve anyon açığı zamanla değişir:
  • Erken dönemde, toksik alkolün kendi etkisi ile artmış osmolar açık mevcuttur.
  • Sonrasında ise toksik alkolün keton, aldehid ve organik asitlere metabolize olması ile osmolar açık azalır ve anyon açığı artar.
• Etilen glikol zehirlenmelerinde yalancı laktat yükseklikleri görülebilir. Bu durum glikolik asit ve laktatın yapısal benzerliklerinden kaynaklanmaktadır.
• İzopropanol maruziyetinde ise yalancı kreatinin yükseklikleri görülebilir. Aseton kolorometrik kreatinin testlerine etki etmektedir. İzopropanol maruziyetinde ürenin değişmediğini akılda tutmak gerekir. Bu şekilde yalancı kreatinin yüksekliği fark edilebilir.
• Antifrizlerin içinde bulunan sodyum florosin, idrarda Wood florasan yöntemi ile tespit edilebilir. Yine idrar mikroskopisinde kalsiyum oksalat kristallerinin tespiti Etilen glikol zehirlenmelerine işaret edebilir.  Bu 2 yöntem de güvenilir yöntemler değildir.
• Metanol intoksikasyonlarında kraniyal görüntülemelerde (BT/MRI); bilateral putamen nekrozu, bazal ganglia kanamaları, kaudat nukleus nekrozu, oksipital korteks ve subkortikal beyaz cevherde lezyonlar görülebilir.

TEDAVİ

GIS Dekontaminasyonu^​1–3​

• Rutin olarak önerilmemektedir.

Antidot Tedavisi^​5,7,8​

• Fomepizol ve Etanol; alkol dehidrogenazı (ADH) inhibe ederek metanol ve etilen glikol zehirlenmelerinde toksik metabolitlerin oluşumunu engeller.
• Fomepizol, Etanole tercih edilir.

Antidot tedavisi endikasyonları:

• Metanol/Etilen glikol serum konsantrasyonları >20 mg/dL
• Konfirme veya şüphe edilen Metanol/Etilen glikol maruziyeti durumunda aşağıdakilerden 2’sinin varlığı:
  • Osmolar açık >10 mOsm
  • Arter kan gazı: pH<7.3
  • HCO₃ <20 mmol/L
  • İdrarda oksalat kritallerinin tespiti

Sodyum Bikarbonat^​2​

• Metabolik asidoz  pH<7.3 ise sodyum bikarbonat verilir. Hedef pH: 7.35-7.45’tir.

Hemodiyaliz Endikasyonları^​4,7,9​

• Metabolik asidoz (pH<7.25-7.30)
• Görme bozuklukları
• Renal yetmezlik
• Konvansiyonel tedavilere dirençli elektrolit bozuklukları
• Serum konsantrasyon >50mg/dL

Kofaktörler^​1​

• Etilen glikol zehirlenmesinde, Piridoksin (100mg) ve Tiamin (100mg) kullanılabilir. Glikolik asit ve glikoksik asitin daha az toksik olan glisin ve alfa-hidroksi-ketoadipata metabolizmasını artırır.
• Metanol zehirlenmesinde, Folik asit (50mg) veya Folinik asit (1-2 mg/kg) kullanılabilir. Formik asitin CO₂ ve H₂O’ya dönüşümünü hızlandırır.

TABURCULUK^​2,3​

• Son organ hasarı olmayan ve hemodinamik olarak stabil olan hastalar;
  • Metanol/Etilen glikol serum konsantrasyonları <20 mg/dL ise taburcu edilebilir
  • Eğer serum düzeyi görülemiyor ise taburculuk için gereken şartlar:
    • Düşük Metanol veya Etilen glikol alım şüphesi
    • Normal anyon ve osmolar açık
    • Normal kan pH’sı (7.35-7.45)
• Asidemisi veya son organ hasarı (renal yetmezlik, görme kaybı) olan hastaların yoğun bakım ünitesinde takibi uygun olabilir.