“İnsan sevilmekten çok, anlaşılmak istiyordu belki de.”

George Orwell

Bu 14 Mart arifesinde yazmaya karar verdim bu yazıyı. İnsanlık tarihinin en eski mesleklerinden biri olan hekimliğe, 21. yüzyılın dünyasında hangi pencereden bakılıyor? Hekimin toplumdaki rolü nedir, hekim-hasta ilişkisi üzerine modeller ve son yıllarda ülkemizde yapılan bazı çalışmalar ışığında “hasta gözünden hekim” imajına değinmeye çalışacağım. 

Doktor, Tabip, Hekim, İatro, Atasagun

İlk olarak mesleğimizi tanımlayan bu kelimelerin kökenlerine değinelim^​1​. Bu isimler arasında en sık kullanılanlardan biri Latince “docere” kelimesinden köken alan doktor’dur. Docere “öğretmek” anlamına gelmektedir. Tabip ise Arapça kökenli bir kelime olup tıbbı uygulayan kişi anlamına gelir. Hekim kelimesi de yine Arapça kökenli olup; hakem, hakim kelimeleri gibi h,k,m seslerinden köken alır. Daha güçlü bir anlam taşıyan hekim kelimesi, sağlıkla ilgili konularda yargıya varabilen demektir. Bizim kendisine iatrojenik kelimesi içerisinde aşina olduğumuz iatro ise eski Yunanca’da iyileştirici anlamında kullanılmıştır. Günümüzde kullanımını yitirmiş olan atasagun ise Türkçe kökenli bir sözcük olup “çok saygın kişi” anlamına gelmektedir. Tüm bu tanımlamalar hekimin toplumsal rolüne ve yerine de ayna tutmakta, hekimlerin sağlık konularını öğreten, uygulayan, bu konuda son kararı veren ve şifa dağıtan olarak toplumda saygı duyulan bireyler olduğunu göstermektedir.

Hekimliğin tarihsel gelişimi

Hekimliğin tarihi insanoğlu kadar eskidir. Milattan önceki çağlarda deneme yanılma yöntemi ile insan doğayı tanımış; fizyolojik farklılıklardan kaynaklı erkeklerin daha çok avcı, kadınların daha çok toplayıcı olmasından mütevellit, kadınların tıbbi bilgilerinin daha iyi olduğu düşünülür. Belki de “koca karı ilacı” tanımı da buradan gelir^​2​.

Tıp ile ilgili en eski bilgilerin M.Ö. 3000’lerde Sümerliler döneminde yazıldığı gözlenir. Mezopotamya’da hekimlerin büyücülerden sonra en itibarlı ikinci meslek grubu oldukları ve bir prens kadar maaş aldıkları bilinmektedir^​2​. Uygarlık gelişiminin en önemli toplumlarından olan eski Mısır’da, tıbbın en gelişmiş olduğu şehrin totemi yılan olan Teb şehri olması, Arapçadaki “tıp” kelimesinin ve yılan simgesinin kökeninin burası olduğunu düşündürür.

Eski uygarlıklarda tıp ve din her zaman iç içe olmuştur. Antik Yunanda otuzdan fazla sağlıkla ilgili tanrı bulunmakla birlikte Asklepios mitolojide hekim olarak adı geçen ilk tanrıdır^​2​. Tıbbın hurafelerden uzak, kanıta dayalı ve profesyonel biçimde ilk ele alınması ise Hipokrat ile başlar. Bu dönemlerde toplumsal sınıflaşma kavramı ile sağlık ve hekime ulaşmak üst sınıfların faydalanabildiği bir ayrıcalık olmuştur^​3​.

Orta çağa geldiğimizde bilimin Avrupa’da en karanlık çağıdır diyebiliriz. Feodal toplumlarda sağlık sorunları dini kurumlarca çözülmeye çalışılmıştır. Ancak aynı dönemde İslam dünyasında tıp, İslam tarihinin en parlak dönemini yaşamaktaydı. Batıda kilisenin üstlendiği iyileştirme rolü, veba salgını ile etkisini yitirecekti. Köklü tıp okullarının temelleri de bu dönemde atıldı. Rönesans sonrasında hız kazanan bilimsel gelişimlere, son yüzyılda teknolojinin de katkısıyla, günümüzde tıp muazzam bir noktaya gelmiştir.

Tıpta gelişmeler olumlu yönde devam ederken, maalesef ki sağlık hizmetinin sunumu kapitalizmden payını almıştır. Sağlığı her zaman müşterisi olan bir pazar olarak tanımlayan, “kar” odaklı kapitalist düzende, nitelikli sağlık hizmetine ulaşım her geçen gün zorlaşmaktadır³. Yine yeni düzende hekim, hasta ile ilgili tüm süreçlere tek başına karar veren tam hâkimiyet pozisyonundan, sağlık sunumunun bir parçası olan daha edilgen bir pozisyona geçmiştir^​3​.

Hekimin 7 temel rolü

Hekimin en temel rolü tabi ki hasta bakmak ve iyileştirmektir, ancak hekimin sahip olması gereken roller sadece bu başlığa indirgenemez. Kanada modeli olarak tanımlanan modelle, hekimin merkezi rolünü tanımlayan yan rolleri şu şekilde tanımlanmıştır^​4​:

1. Tıp uzmanı: Bir hekimin en temel rolü tıbbi bilgi ve becerilerini geliştirerek, uygun tanıyı koyma, tıbbi öncelikli durumları belirleyebilme ve uygun tedavinin yapılmasıdır.
2. İletişim sağlayan: Hekimlerin iletişim yönü gelişmiş olmalıdır. Hekim sağlık sorunları ve çözümlerini hasta, hasta yakını, diğer meslektaşlarına mevcut bilimsel kaynaklar ve deneyimleri doğrultusunda, karşı tarafın anlayabileceği şekilde aktarabilmelidir. Bu iletişim yeteneği de en temelde karşı tarafı dinleme, anlama ve saygı duyma ile geliştirilebilir.
3. İşbirlikçi: Hekim bireysel, kurumsal ve sosyal alanlarda disiplin içi ve disiplinler arası işbirliği içerisinde olmalıdır.
4. Yönetici: Yönetici olarak hekim, bilimsel ve stratejik bir yönetim uygulayan bir lider pozisyonunda olmalıdır. Kaynakların doğru kullanımı, iş planı, sorunların çözümü yönetici rolün üstlendirdiği bazı görevlerdir.
5. Sağlık savunucusu: Hekim sağlıklı yaşam konusunda rehber olmalı, kişilerin kendi sağlıklarının sorumluluğunu alacakları bir ortam oluşturmalıdır.
6. Akademisyen: Hekim kendi alanında bilimsel yenilikleri takip etmeli, güncel kalmalı ve araştırmalar yaparak bilimin gelişime katkı sağlamalıdır.
7. Profesyonel: Hekimler görevlerini Hipokrat Yemini’ne ve yasal çerçeveye bağlı kalarak yapmalıdırlar. Zor olan, günlük pratikte ortaya çıkan etik ikilemler, öngörülemezlik ve belirsizliği kabul ederek bunu yapmaktır. Hekimler hastaların özerkliğine saygı duymalı ve hasta işbirliği ile hasta için en iyi kararı hasta ile ortak vermelidir.

Hasta – hekim ilişkisi modelleri

İdeal hasta hekim ilişkisi nasıl olmalıdır? Maalesef ki bu duruma, kişilere göre değişebilen çok bilinmeyenli bir denklem. Ancak temelde 4 model üzerinden hasta hekim ilişkileri tanımlanabilir^​5​:

Paternelistik model:

Bu modelde hekim hasta için en iyisini bildiğini düşünür ve karar aşamasında hastanın katılımı tedaviyi onaylayıp onaylamamakla sınırlıdır. Hastanın özerkliği ile iyiliği, hastanın seçimi ile sağlığı arasındaki karşıtlıklarda paternalistik hekimin tercihi ikinci seçenekler yönündedir. Klasik yaklaşımımız genelde bu yönde olsa da aslında paternalistik yaklaşımın, hastanın onam vermek için yeterli olmadığı, verebilecek olsa onam vereceğinin öngörüldüğü durumlarda kullanılması uygundur. Tabi yaşanılan toplumun kültürel ve sosyoekonomik düzeyi bu ilişkide önemli bir belirleyicidir.

Bilgilendirici model:

Bu modelde hekim hastalığın süreci, tedavi seçenekleri ve olası komplikasyonlar ile ilgili tüm teknik bilgileri hastaya sunar; tedavi seçeneğine hasta karar verir. Hekim bu süreçte yönlendirici rol almaz.

Açıklayıcı model:

Bu modelde bilgilendirme sürecine ek olarak, hekim hastanın değerlerini anlamalı ve ona hangi seçeneğin kendisi için doğru olabileceği konusunda yol göstermelidir. Son kararı yine hasta verir.

Görüşmeci model:

Bu modelde ise farklı olarak hekim hastanın sağlığı için hangi değerlerin ona daha uygun olduğunu belirtmeli ve uygun alternatifleri görüşerek ortak karar almalıdırlar.

Her ne kadar en ideal iletişim şekli görüşmeci model gibi görünse de, toplumun sosyokültürel yapısı,  hasta profilindeki değişiklikler, hasta yoğunluğunun fazla olması ve hekim haklarının tam anlamıyla korunamadığı toplumlarda bu ilişki türü hastaya yarar yerine zarar verebilir⁵. Dolayısıyla hekim-hasta ilişkisi her hasta için farklı şekilde ele alınması gereken bir iletişim sanatıdır. Mevlana’nın da dediği üzere “Ne kadar bilirsen bil, söylediklerin karşındakinin anlayabildiği kadardır.”

Hasta gözünde hekim imajı

Hasta gözünde hekim imajı ile ilgili birçok yayın yapılmış olup, bu durumun toplumlar arasında değişkenlik göstereceği gerçeği dolayısıyla burada özellikle son yıllarda Türkiye’de yapılmış birkaç çalışmaya değinmek istiyorum. Metin ve ark. tarafından 2019 yılında yayınlanan bir çalışmada Çatı ve Öcel tarafından geliştirilen “Algılanan Hekim İmajı Ölçeği” kullanılmış ve 297 kişi ile yapılan görüşmeler sonucu hekimlerin güvenilir ve inanılır oldukları ancak maddi menfaatleri ön planda tutan, kibirli olabilen kişiler oldukları yönünde bir sonuca rastlanmıştır^​6​. Hekimler yönündeki bu olumsuz kanıların hasta-hekim görüşmesinden memnun ayrılan kişilerde daha düşük olduğu gösterilmiştir.

Gezergün ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 40 yaş üzeri hastaların hekimlere yönelik genel izlenimlerinin, daha genç hastalara göre daha olumlu olduğu gösterilmiştir^​7​. Bu çalışmanın en önemli sonucu ise hekim ile görüşme süresi ne kadar uzunsa hastaların, hekimler konusundaki güven, davranış şekli, bilgilendirme, dil ve iletişim ve genel izlenim gibi konulardaki yargılarının olumlu yönde artış gösterdiğidir. Yine aynı çalışmada dahili ve cerrahi branşlara göre, acil servis hekimlerinin hasta gözünde her alanda daha kötü bir imaj bıraktığı gözlenmiştir.

Peki neden bu olumsuz algı? Nasıl düzeltebiliriz?

Karşılıklı iletişimsizlik bence bu çağın en büyük sorunu. Kendimizi karşımızdakinin yerine koyup, sorun değil çözüme odaklanırsak bir yol kat edebiliriz belki. Yukarıda bahsi geçen çalışmalar da gösteriyor ki, aslında hekim hastasına yeteri kadar zaman ayırabildiğinde, bu ilişki olumlu yönde evriliyor. Peki bu kadar yoğunluk ve hasta yükü varken bu durum nasıl düzeltilebilir?

Burada unutulmaması gereken hastaların, hekim kadar sağlık konusuna hakim olmadıkları, ne acil ne değil bilemeyebilecekleridir. Sağlık okuryazarlığının önemi bu noktada ön plana çıkmaktadır. İlkokuldan itibaren bu konudaki eğitimlerin, müfredata eklenmesi üzerine çalışılabilir. Hastanede, hastaların uygun şekilde yönlendirilmesini sağlayan personel sayısının arttırılması elzemdir. Ateşli çocuğa yaklaşım, ilk yardım konularında kamu spotları oluşturularak halkın acil durumlar ve bu durumlarda yapılması gerekenler konusunda eğitilmesi sağlanabilir. Sağlık sisteminin aynı branşta farklı hekimlere mükerrer başvuruyu engelleyecek şekilde düzenlenmesi, hem gereksiz iş gücü kaybını engelleyecek hem de sağlık maliyetlerini düşürecektir. Bu amaçla aile hekimliklerinin daha aktif hale getirilmesi ve sevk sistemi ile üst basamak hastanelere başvurulabiliyor olması bir çözüm olabilir. Ayrıca rapor, epikriz gibi tıbbi kayıt dokümanlarının, hekimlerle ortak çalışacak tıbbi sekreterlere doldurturulması, hekimin zaman ve enerjisini daha çok hastasına ayırabilmesine olanak sağlar. Bir iletişim sanatı olarak belirttiğimiz hasta-hekim ilişkisinde, en azından kendi tarafımızdan bu yönün gelişimi için, iletişim becerileri ile ilgili derslerin tıp eğitiminin bir parçası olması düşünülmelidir.

Ancak unutulmamalıdır ki sadece sağlık değil, tüm toplumsal sorunlarda empati, hoşgörü ve vicdan en değerli çözüm anahtarlarıdır.