Editör: Nurettin Özgür Doğan

Yeterince uzun süre acil servislerde çalışanlar, her şeyin kitaplardaki gibi olmayabileceğini her gün kendi acil servis pratiklerinde deneyimleyebilirler. Şöyle bir hasta düşünün; 80 yaşında bir teyze karşıdan karşıya geçmeye çalışırken araç dışı trafik kazası sonrası size getiriliyor. Yüz üstü düşmüş, burun kanaması var, kafasını çarpmış ve muhtemelen omuzunda da kırık var. Getiren 112 ekibi ATLS önerisine uygun olarak travma tahtasına almış ya da almaya çalışmış. Teyze tahtayla bir savaş içerisinde, “nefes alamıyorum, bende astım var” diye bağırıyor. Siz omurgayı koruyacağım derken, teyze ağzında biriken kanı tükürmek için tahtanızda yan dönüyor. İçimizi daraltan bu durumu yaşamayan acilci yoktur diye düşünüyorum. Peki ama boşa mı uğraşıyoruz? Dahası gerçekten hastaya zarar veriyor olabilir miyiz? Yaşadığım çaresizlik sonrasında biraz literatür taradım…

Şunu baştan söylemek lazım; travma tahta uygulaması travma hastalarında çok geniş ölçüde kabul edilmiş olmasına rağmen, yararına dair yapılmış güçlü kanıtların olduğu çalışmalar bulunmamaktadır (1). Aslında her şey 1966 yılında Geisler ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile başlıyor (2). Çalışma, retrospektif olarak planlanmış ve kendi 29 vakalık parapleji gelişmiş spinal yaralanması olan hasta serilerinin incelenmesi içeriyor. Sadece iki vakada ilk yaralanma sonrası geç dönemde parapleji gelişmiş. Yazarlar bunun nedeninin uygunsuz transport olduğunu düşünüyorlar. Sonuç kısmında da “Eğer bu hastalar uygun şekilde spinal stabilizasyon yapılarak taşınsaydı, bu paraplejiler gelişmezdi” şeklinde bir yorum yapıyorlar. Takip eden dönemde bu genel bir uygulamaya dönüşüyor ve 1971 yılına gelindiğinde Amerikan Ortopedik Cerrahi Akademisi, EMS (Emergency Medical Service-Hastane öncesi acil hizmetleri yani 112 ) uygulamaları için 1. kılavuzunda travma tahta uygulamasını rutin olarak öneriyor. Muhtemelen de etik kurul kısmı sorunlu olduğu için randomize kontrollü çalışma olmamasına rağmen rutin olarak kılavuzlar bu uygulamayı hep öneriyor ve günümüze kadar geliyor.

Bu süre içinde olumsuz etkileri de bildirilmiş. Tam tersine bazı zararları üzerine yapılmış çalışmalar da mevcut.

Örneğin ülkemizden Didem Ay ve arkadaşlarının 60 sağlıklı gönüllü üzerinde yaptıkları çalışmada FEV₁ ve FVC oranlarında anlamlı oranda düşüş olduğu gösterilmiş (3). Üstelik bu oranlar, öyle saatler sonra ölçülen değerler de değil 5. ve 30. dakika ölçülen değerler düşük bulunmuş. Yani hastanız 112 tarafından alınıp size getirilene kadar bile solunum fonksiyonları bozulabiliyor. Ayrıca, gönüllüler sağlıklı bireyler ve yaş ortalamaları 27. Bu değerlerdeki düşüşün altta yatan akciğer hastalığı olanlarda veya yaşlı hastalarda daha ciddi sıkıntılar yaratabileceği düşünülebilir.

Ayrıca bir saat tahtada yatan genç gönüllülerin 24 saat boyunca ciddi ağrı ve kramplar yaşadıkları da gösterilmiş. Hatta literatürde size gelene kadar tahtada yatan bu hastaların tahtaya bağlı oluşan ağrılar nedeni ile gereksiz film çekildiği bile iddia edilmekte. Bu çalışmada sadece 40 dakika tahtada yatan hastanın ilk başta olmayan ağrılar yaşadıkları ve görüntülemeye gittikleri ve bir patoloji saptanmadığı gösterilmiş (4-5). Benzer şekilde iyi bilinen bir sorunda özellikle uzun süre tahta üzerinde kalan hastalarda bası yaraları oluştuğu.

Metodolojisinde sıkıntı olmasına rağmen sürpriz bir çalışma ise Hauswald ve arkadaşlarının çalışması. 1998 yılında yayınlanan ve künt spinal travma almış hastaların incelendiği bu retrospektif çalışmada New Mexico (ABD) ve Malezya verileri karşılaştırılmış. New Mexico’da (334 hasta) travma tahtası da dahil tüm spinal immobilizasyon uygulamaları yapılırken, Malezya’da (120 hasta) herhangi bir koruma alınmadan hastalar direkt hastaneye taşınmış. Sonuçlar Malezya lehine, nörolojik sekel New Mexico’da daha sık görülmüş (6).

Ne Yapmalı?

Biriken bu sorular nedeni ile geçen yıl “The National Association of EMS Physicians” ve “The American College of Surgeons” derneklerinin ortak yayınladıkları raporda bu sorular tartışılmış ve bazı önerilerde bulunulmaya çalışılmış. Aslında büyük bir yenilik yok. Dediğimiz gibi randomize kontrollü bir çalışmanın eksikliği sürekli belirtilmiş. Öne çıkanları şöyle özetlemek mümkün:

1. Özellikle kurtarma ekibi tarafından kurbanın kurtarılması ve ambulansa kadar taşınması sırasında sırt tahtası işlevsel. Sonuçta hastayı sıkıca tahtaya sabitliyorsunuz ve rahatlıkla her yerden taşıyabiliyorsunuz.
2. Ancak hasta ambulans sedyesine bindirildikten sonra ne kadar işe yaradığını gösteren kanıt yok. Tabi “Kanıtın yokluğu, yokluğun kanıtı değil”
3. Aslında yuvarlak bir ifade ama denilmiş ki: “Tahta kullanmak için risk sınıflaması yapalım, gereksiz kullanımı azaltalım. Çünkü bir hastaya yararlı olabilmek için muhtemelen binlerce gereksiz sabitleme yapıyoruz.”
4. Şu kriterlerin hepsini karşılayan hastalarda immobilizasyon gereksiz denilmiş, ama yeni bir şey yok gibi;
   1. Normal bilinç seviyesi (GKS:15)
   2. Vertebralarda spinal hassasiyet veya anatomik anormallik olmaması
   3. Nörolojik bulgu olmaması
   4. Distracting yaralanma olmaması
   5. İntoksikasyon bulgusu olmaması
5. Sonuç itibariyle yukarıda bahsettiğimiz teyze için travma tahta uygulaması gereksizdir, uygulamayın diyecek bir kanıt şu an için bulunmamakta. Aksi yöndeki görüşün ise randomize kontrollü çalışma ile desteklenmiş bir kanıtı ise yok. Sadece genel bir kabul mevcut. Ancak kılavuz özellikle şunu vurgulamakta;

Tahtayla işimizi, özellikle özel popülasyonlar için çabuk bitirmemiz gerekiyor. Gerek fizik muayene gerek görüntüleme ile bir an önce hastanın tahtaya olan ihtiyacı belirlenmeli ve gereksiz tahta kullanımı azaltılmalı.

Başka Neler Var?

Sorumuzun cevabını tam olarak bulamasak da yaptığım taramada başka karşıma çıkan başlıklar ise şöyle;

Sırt Tahtası mı? Vakum Sedye mi?

Mahshidfar ve arkadaşların yaptıkları çalışmada hem uygulama süresi hem uygulama kolaylığı ve travma stabilizasyonu, hem de hasta konforu açısından sırt tahtası daha üstün bulunmuş (7).

Sırt tahtasını biraz yumuşatsak: Back Raft Sistemi

Edlich ve arkadaşları bu sorunun yanıtını bulabilmek için basit bir sistemi denemişler. Back Raft Sistemi dedikleri basit bir hava yastığı bildiğimiz travma tahtası üzerine takılabiliyor. 10 sağlıklı gönüllü üzerinde bunu denemişler ve hastaların ağrılarında anlamlı bir düşüş olduğunu görmüşler (8).

Kaşık Sedye mi? Sırt tahtası mı?

2006 yılında yapılan bir başka karşılaştırma çalışmasını ise Krell ve arkadaşları yapmış. Çalışmaya alınan 31 gönüllünün baş, C3 vertebra spinöz çıkıntı ve T12 spinöz çıkıntıya fleksiyon derecesini ölçen sensörler yerleştirmişler. Ölçümler hasta düz zeminde yatarken, sırt tahtası veya kaşık sedye (faraş sedye veya scoop sedye olarak da bilinir) uygulaması sırasında, kurtarma anını temsilen 90 derecelik pozisyonda ve 1 metre yüksekte hasta taşınırken tekrarlanmış. Sonuç itibariyle, kaşık sedyenin her üç bölge için de (hem sagital hem lateral hem de aksiyal planda) fleksiyon derecesini kısıtlamada daha üstün olduğunu göstermişler (9).

Şimdilik bulabildiklerim bu kadar herkese iyi çalışmalar…

Kaynakça

1. White CC , Domeier RM, Millin MG; Standards and Clinical Practice Committee, National Association of EMS Physicians. EMS spinal precautions and the use of the long backboard – resource document to the position statement of the National Association of EMS Physicians and the American College of Surgeons Committee on Trauma.Prehosp Emerg Care. 2014 Apr-Jun;18(2):306-14. doi: 10.3109/10903127.2014.884197. Epub 2014 Feb 21.
2. Geisler WO, Wynne-Jones M, Jousse AT. Early management of patients with trauma to the spinal cord. Med Serv J Can. 1966;4:512–23.
3. Ay D, Aktaş C, Yeşilyurt S, Sarıkaya S, Cetin A, Ozdoğan ES. Effects of spinal immobilization devices on pulmonary function in healthy volunteer individuals.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2011 Mar;17(2):103-7.
4. Lerner EB, Billittier AJ, Moscati RM. The effects of neutral posi- tioning with and without padding on spinal immobilization of healthy subjects. Prehosp Emerg Care. 1998;2:112–6.
5. March J, Ausband S, Brown L. Changes in physical examination caused by use of spinal immobilization. Prehosp Emerg Care. 2002;6:421–4.
6. Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z. Out-of-hospital spinal immobilization: its effect on neurologic injury. Acad Emerg Med. 1998;5:214–19.
7. Mahshidfar B, Mofidi M, Yari AR, Mehrsorosh S. Long backboard versus vacuum mattress splint to immobilize whole spine in trauma victims in the field: a randomized clinical trial. Prehosp Disaster Med. 2013 Oct;28(5):462-5.
8. Edlich RF, Mason SS, Vissers RJ, Gubler KD, Thacker JG, Pharr P, Anderson M, Long WB. Revolutionary advances in enhancing patient comfort on patients transported on a backboard. Am J Emerg Med. 2011 Feb;29(2):181-6.
9. Krell JM, McCoy MS, Sparto PJ, Fisher GL, Stoy WA, Hotler DP. Comparison of the Ferno Scoop Stretcher with the long backboard for spinal immobilization. Prehosp Emerg Care. 2006 Jan-Mar;10(1):46-51.