İKİ OLGU ÜZERİNDEN MULTİTRAVMA HASTALARINDA PAN-CT UYGULAMASI HAKKINDA DÜŞÜNCELER

Son iki ay içerisinde karşıma çıkan iki vaka multitravma hastalarında PAN-CT (Tüm Vücut Tomografisi) uygulaması üzerine biraz düşünmeme ve yakın yılları kapsayan kısa bir literatür taramama neden oldu. Sonuçları sizlerle paylaşmak istedim. Önce vakalar…

VAKA-1

Birinci vakamız 35 yaşında bayan hasta servisimize araç içi trafik kazası olarak 112 ile getiriliyor. Hastanın sol kalça ağrısı haricinde aktif şikayeti yok. Vitalleri stabil olan hastanın muayenesinde sol 4-5 posterior kotlarda ciddi olmayan hassasiyet saptanıyor. Krepitasyon veya amfizem yok.  Ayrıca sol kalça hareketlerinin ağrılı olduğu saptanıyor. Toraks ve pelvis grafileri istenen hastada belirgin fraktür saptanmıyor.Kalça ağrıları inatçı olması üzerine sol kalça BT istenen hastada asetabulumda non-deplase fraktür saptanıyor. Ortopedi konsültasyonu sonucu hastaya yatak istirahati ve düşük molekül ağırlıklı heparin(DMAH) öneriliyor. DMAH söz konusu olunca normalde taburcu edilecek hastaya sol torakstaki müphem ağrısı için toraks BT isteniyor. Sonuç: Sol posterior 4-5. Kotlarda non-deplase fraktür ve minimal kontüzyon. Hastaneye yatırılan hastaya göğüs cerrahi kontrolünde DMAH başlanıyor ve 3. gün sonunda taburcu ediliyor.

VAKA-2

İkinci vakamız yine 28 yaşında erkek bir toraks travması. Zemin seviyesinde düşme sağ 6. lateral kot hizasında ağrı. Toraks grafisi normal olması üzerine hasta bilgilendiriliyor. (Kırık olsa bile tedavinin değişmeyeceği anlatılıyor) Hasta ağrısı geçmemesi üzerine özel hastaneye başvuruyor ve toraks BT çekiliyor. Sonuç: 6. kot fraktürü ve minimal iki kesite giren pnömotoraks. Hasta 2 gün yatırılıp taburcu ediliyor.

LİTERATÜR NE DİYOR?

Bilindiği gibi multitravma için birçok algoritma geliştirilmeye çalışılmakta. Vitalleri değerlendirip fizik muayene ile başlayan, FAST ile devam eden akciğer, pelvis ve vertabra grafilerinin değerlendirilmesi sonrasında gerekli tomografilerinin istenmesiyle tamamlanan klasik ATLS(Advanced Trauma Life Support) önerisi genelde uygulanan algoritmadır.(1) Ancak bunun haricinde son 15 yıldır popülerlik kazanan bir başka yaklaşım multitravma hastalarına vakit kaybetmeden PAN-CT uygulanmasıdır. (2,3) Özellikle “İnjury” dergisinde 2007 yılında yayınlanan makale bir algoritma şeması sunması açısından önemli.(3)(Bu makaleden daha önce yazarlarımızdan Dr. Yusuf Ali ALTUNCI bahsetmişti. ) Bende 2010’dan bu yana PAN-CT hakkında yeni bir yayın var mı buna baktım. Karşıma iki çalışma çıktı.

İlk çalışma retrospektif bir kohort çalışması. 2011 yılında Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine dergisinde yayınlanmış. Araştırmacılar multitravma hastalarında rutin PAN-BT uygulanmayan 2000-2002 yılları arasındaki dönemi kontrol grubu (non pan-scan period) olarak, rutin PAN-BT uygulanan 2002-2007 yıllarını ise müdahale grubu (pan-scan period)olarak belirleyip mortalite açısından karşılaştırmışlar. 313 hasta non pan-scan döneminde, 608 hastada pan-scan döneminde toplanmış.  Non pan-scan döneminde mortalite %23,3 (%95 CI: %18,8-28,4)iken pan-scan döneminde bu oranın %9,7 (%95 CI: %7,8-12,0)değerlerine düştüğünü göstermişler. Benzer şekilde acilde kalış süresi de anlamlı şekilde düşmüş. Non pan-scan döneminde acilde kalış süresi ortalama 144,7 dk iken pan-scan döneminde 86,8 dk’ya düşmüş. Yazarlar özellikle mortalitedeki düşüşün tek başına PAN-BT  ile ilgili olmadığını kabul etse de çoklu ve tek değişkenli lojistik regresyon testleri ile mortalite azaltmada PAN-BT’nin önemli bir etken olduğunu göstermişler. ( Pan-scan uygulaması mortalite için tek değişkenli lojistik regresyon analizi : Odds ratio: 0,28 (0,19-0,42) p<0,001 , çok değişkenli lojistik regresyon analizi: Odds ratio: 0,17 (0,10-0,28) p<0,001) (4)

                İkinci çalışma ise prospektif gözlemsel bir çalışma. Yine 2011 yılında Annals of Emergency Medicine dergisinde yayınlanmış. Çalışma multitravma hastalarında rutin PAN-BT protokolü uygulanan seviye 1 travma merkezinde yapılmış. 2007-2008 yıllarında gelen ve PAN-BT protokolüne dahil edilen hastalar çalışmaya alınmış. İlk müdahaleleri yapıldıktan sonra tomografiye alınmadan önce hem acil uzmanlarına hem de travma cerrahlarına birbirinden bağımsız olarak hangi görüntülemenin gerekli hangisinin gereksiz olduğu vaka başına sorulmuş ve form doldurulmuş. Hekim fikirleri ve BT sonuçlarını karşılaştırmışlar. Toplam 701 hastaya 2804 görüntüleme yapılmış (PAN-BT’yi baş-boyun-toraks-batın olarak 4’ ayırıp her birini ayrı bir görüntüleme olarak kabul etmişler). Bu 2804 görüntülemenin 1812’sini hem acil uzmanları hem de travma cerrahları gerekli görmüş ve 123 görüntülemede (%7) kritik bir patoloji saptanmış. 187 görüntülemede ise hem cerrahlar hem de acil uzmanları gereksiz olduğunu düşünmüşler 4 görüntüde (%2) kritik olmayan patoloji saptamışlar. 11 görüntülemeyi acil uzmanları gerekli görürken travma cerrahları gereksiz bulmuşlar. Hiçbir görüntülemede patoloji saptanmamış. 794 görüntülemede ise travma cerrahları gerekli görürken acil uzmanları gereksiz bulmuşlar. 3 görüntüde kritik patoloji saptanmış. (Başka bir deyişle acil hekimlerinin kaçırdığı hasta grubu oluyor.) Tartışma kısmında yazarlar bu sonuçlara hem acil hekimleri açısından hem de cerrahlar açısından yorum getirmişler. Acil hekimleri açısından kaçan bu üç hastaya bakıldığında birincisi 77 yaşında erkek hasta beyin BT’sinde müdahale gerektirmeyen subaraknoid kanama ve takibinde herhangi bir değişiklik olmuyor. İkinci hasta 53 yaşında bayan T8 burst fraktürü ancak bu hastada zaten tanısı konulmuş hemotoraks, pnömotoraks ve C5 disk herniasyonu mevcut. Son hasta ise 45 yaşında 10. Kot fraktürü, pulmoner kontüzyonu ve akciğer laserasyonu bu hastanın tanısı konmuş serebral kontüzyonu mevcut. (Yani son iki hasta bir şekilde hastaneye yatıp ikinci bir değerlendirme şansı olabilecek hastalar.) (5)

Sonuç;

İlk makale sonuç kısmında PAN-BT’nin mortaliteyi azaltan önemli bir uygulama olduğunu vurgularken ikinci makale daha temkinli yaklaşıyor. Gerekli görülen bölgeye yönelik seçilmiş tomografinin gereksiz görüntülemeleri azaltabileceğini belirtirken atlanabilecek tanılarında çok ciddi klinik sonuçları olmayabileceği hatırlatılması yapılıyor. Yani bu tartışma daha çok çalışma götürür gibi görünüyor.

Kaynakça:

1-Kortbeek JB, Al Turki SA, Ali J, Antoine JA, Bouillon B, Brasel K, Brenneman F,Brink PR, Brohi K, Burris D, et al: Advanced trauma life support, 8thedition, the evidence for change. J Trauma 2008, 64:1638-1650
2-Salim A, Sangthong B, Martin M, Brown C, Plurad D, Demetriades D: Whole body imaging in blunt multisystem trauma patients without obvious signs of injury: results of a prospective study. Arch Surg 2006,141:468-473.
3- Hilbert P, zur NK, Hofmann GO, Hoeller I, Koch R, Stuttmann R: New aspects in the emergency room management of critically injured patients: a multi-slice CT-oriented care algorithm. Injury 2007, 38:552-558.
4-Hutter M, Woltmann A, Hierholzer C, Gärtner C, Bühren V, Stengel D.Association between a single-pass whole-body computed tomography policy and survival after blunt major trauma: a retrospective cohort study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2011 Dec 9;19:73.
5- Gupta M, Schriger DL, Hiatt JR, Cryer HG, Tillou A, Hoffman JR, Baraff LJ Selective use of computed tomography compared with routine whole body imaging in patients with blunt trauma.Ann Emerg Med. 2011 Nov;58(5):407-16.e15.2011 Nov;58(5):407-16.e15.

Dr. Ş. Kerem ÇORABACIOĞLU

29.05.2013