ATLS 9. Baskı 2012 yılında yayımlanmıştı. Bu sene içerisinde yeni ATLS hazırlıkları yapıldı ve yeni güncellemeler henüz yayımlanmadı. Ancak İngiltere’de Royal College of Surgeons haziran ayında bir güncelleme toplantısı yaptı ve yeni güncellemenin bazı ipuçları gün ışığına çıktı. Bu toplantıdan yola çıkarak yeni ATLS’de yapılması beklenen değişiklikleri bu yazıda yazmaya çalıştım. Ancak 10. baskı yayımlanmadan tüm değişiklikler konusunda bilgi sahibi olamayacağımıza dikkat çekmek isterim. Bunu bilgilendirme amaçlı bir ön yazı olarak değerlendirebilirsiniz.  Kaynak olarak aldığım toplantı materyalinden sadece değişikliklere ulaşabildim. Yazıda Bold olanlar bu toplantıda vurgulanan değişikliklerdir. Altlarında yazan açıklamalar güncel literatür ışığında kendi yorumlarımdan oluşmaktadır.

Bakımın genel nitelikleri konusunda bir değişiklik olmamakla birlikte 10. Baskıda hastane bakımında ‘travma takımı’ konusuna daha fazla vurgu yapıldığı dikkat çekiyor. Diğer konularda ise son çalışmalara uygun bazı değişiklikler yapılmış.

HAVAYOLU ve ventilasyon’da değişiklikler

• Hızlı Ardışık Entübasyon (RSI) yerine ‘Drug Assisted Intubation’
  • Hızlı ardışık entübasyon tanımını sürekli kullanıyor olsak da günümüzde hızlı ardışık uygulama yerine preoksijenizasyon dönemi uzatılmış, tek seferde entübasyona odaklanılan hazırlanılmış entübasyon pratikte kullandığımız yöntem. İş böyle olunca ‘Drug Assisted’ daha mantıklı gözüküyor.
  • 2016 NICE klavuzunda ‘drug-assisted rapid sequence induction of anaesthesia and intubation’ olarak kullanılmıştı.
• Videolaringoskopi hakkında daha ayrıntılı vurgu/bilgi
  • ATLS 9. Baskıda videolaringoskopi’nin ismi bile geçmiyordu. Ama bu baskıda videolaringoskopi vurgusu yapılacak gibi gözüküyor
  • İlk videolaringoskop (VL) 17 yıl önce patent aldı ve bugün birçok kliniğimizin vazgeçilmez parçası. Travmada kullanımını değerlendiren çalışmalar VL’ların daha iyi görüntü alınması ve tek seferde entübasyon için seçilmesi gereken araçlar olduğunu vurguluyordu. Bu nedenle bu vurgu beklenen bir sonuçtu.
  • Bir önemli not; Özellikle servikal travmada VL servikal harekete neden olmadan entübasyona olanak sağlıyor. Bir meta-analizde Servikal immobilizasyon uygulanan hastalarda ilk entübasyonda başarısızlık Macintosh ile %24.5, herhangi bir VL ile %9.9; ile (NNT: 9.1); Daha iyi vokal kord görüntüsü için NNT ise 4.1 olarak bildirilmişti.

ŞOK ve sıvı resüsitasyonu’nda değişiklikler

• İlk sıvı resüsitasyonunda 1L kristaloid verilmesi, yanıt olmaması durumunda kan resüsitasyonuna başlanması
  • Kan ve kan ürünlerinin erken kullanılması
• Agresif sıvı resüsitasyonu yerine mantıklı sıvı resüsitasyonu; Kanama kontrolü yapılmadan agresif sıvı resüsitasyonunun mortaliteyi artırdığı vurgulanmış
• Masif transfüzyon tanımı; 24 saatte >10Ü eritrosit süspansiyonu transfüzyonu veya bir saatte >4Ü eritrosit transfüzyonu ihtiyacı
  • Bir önceki klavuzda sadece 24 saatte >10Ü olarak belirtilmişti
• Koagulopatinin değerlendirilmesi ve varsa düzeltilmesi
• İlk 3 saatte gelen hastalara traneksamik asit verilmesi; hastaneye gelmeden verilmişse 8 saatlik infüzyonun sürdürülmesi
  • ATLS 9. Baskıda sıvı resüsitasyonu için 1-2L kristaloid öneriliyordu. Bu kafa karışıklığını gideren güzel bir müdahale olmuş. 2016 NICE klavuzunda kanamalı hastalara hastane koşullarında IV kristaloidllerin kullanılmaması, kan ürünlerinin kullanılması önerilmişti (1Ü eritrosit süspansiyonu: 1 Ü TDP oranıyla). ATLS’de bu kadar rijit bir öneri olmayacak gibi. Ancak halen ‘tuzlu su’ önerisinin sürdürülmesine eleştiri yazısı da gecikmedi (2). Şu bir gerçek ki kanayan hastada hayat kurtaran ‘kanama kontrolü’ dür ve ciddi kanamalı hastada ABCD’nin önüne <C (kontrol)> koymak daha doğru olabilir…Kanama kontrolüne kadar hastaya kan ürünü verilebiliyorsa öncelikli seçim kan ürünleri olmalıdır.
  • Sıvı resüsitasyonu konusunda Ley ve arkadaşlarının çalışmalarına vurgu yapılmış. Bu çalışmada acil serviste 1.5L’nin üzerinde sıvı verilmesinin mortalite açısından bağımsız risk faktörü olduğu ve yaşlı hastalarda mortalitenin 2.89 kat, yaşlı olmayanlarda 2.09 kat arttığı vurgulanmıştı (3).
  • Muhtemelen bir önceki klavuza benzer şekilde travmatik beyin hasarı baskın durumsa serebral perfüzyonu sürdürmek için daha fazla sıvı verilebileceği NICE klavuzunda olduğu gibi bu klavuzda da vurgulanacaktır.
• Kanama ciddiyetinin değerlendirilmesinde (hemorajik şokun sınıflamasında) sadece vital parametreler yerine Baz Açığı eklenmiş yeni sınıflama kullanılması
  • Klasik ATLS hemorajik şok sınıflamasında vital parametreler, fizik muayene bulguları ve bilinç durumu kullanılıyor. Ancak subjektif parametrelerden oluşan bu sınıflama birçok otör tarafından eleştiriliyordu. Yeni ATLS’de baz açığı sınıflamanın parametrelerinden olacak gibi. Sınıflamaya nasıl girecek bilmiyorum ancak çalışma sonuçları biraz ipucu veriyor. Bir sistematik derlemede Baz açığı >6 olmasını kanayan hastalarda prognostik cut-off değer olarak bildirmişti(4). İlk olarak 2013 yılında oluşturulan ve bu sene yayımlanan bir çalışmada vital parametrelerden daha başarılı olduğu bildirilen baz açığı sınıflaması muhtemelen kullanılacaktır (5,6).

TORAKS Travmaları değişiklikler

• Toraksın öldüren altılısı değişiyor. Flail chest (yelken göğüs) yerine TRAKEOBRONŞİYAL YARALANMA.
  • Toraks travmalı hastanın ilk değerlendirilmesinde tanınması ve müdahale edilmesi gereken yaralanmalar; havayolu obstrüksiyonu, tansiyon pnömotoraks, açık pnömotoraks, masif hemotoraks, kardiyak tamponad ve yelken göğüs olarak bilinir. Bunlar toraksın ÖLDÜREN altılısı olarak adlandırılır. Yeni ATLS’de zaten acil bir girişim yapmadığımız, sadece destek tedavisi yapılan flail chest çıkarılmış ve yerine trakeaobronşiyal yaralanma altılı içine alınmış.
  • Yelken göğüs, akciğer kontüzyonu, basit pnömotoraks ve kot kırıkları ikincil bakıda tanınması gereken durumlar olarak tariflenmiş.
  • Basit pnömotoraksı olan hastanın entübasyonu ve pozitif basınçlı solutulması durumunda tansiyon pnömotoraksa ilerleyebileceğine vurgu yapılmış.

• İğne torakostomi için 5. İnterkostal aralık midaksiller hattan girişim yapılması
  • Çocukta 2. İnterkostal aralık değişmiyor
• Tansiyon pnömotoraks için açık torakostomi
  • İşte bunlar da olması gereken diğer değişikliklerdi. İğne torakostomi için 2.interkostal aralığın kullanılması ile ilişkili kaygılarımız vardı. 5cm’nin altında iğne ile 2.İKA’tan girişim yapılmasının başarısı çalışmalara göre >%50 (gri branülün -16G- 4.5 cm olduğunu hatırlatayım); 8cm’nin üzerinde iğne ile başarının >%90 olarak bildiriliyordu. Toraks laterali’nin kullanılabileceğinin bile vurgulanması ATLS için önemli bir adım.
  • Asıl radikal olan ise tecrübeli kişilerin tansiyon pnömotoraksa açık torakostomi uygulamasının önerilmesi. Bu tüp takılana kadar yapılabilecek en hızlı girişim ve biz TATD travma kurslarında katılımcılara ısrarla bu yöntemi öneriyorduk. Bazıları finger torakostomi olarak da tanımlıyor. Nasıl yapıldığını izlemek için ekteki linki tıklayınız.

(elbette bu yöntemi sadece hastaya toraks tüpü takabilecek kişiler kullanmalı)

• Hemotoraksa tüp torakostomi uygulamasında geniş tüpler (36-40 Fr) yerine 28-32 Fr tüpler kullanılması öneriliyor.
  • Türkiye’de göğüs cerrahları küçük tüplerden pek haz etmez ama durum bu!
• Kardiyopulmoner arrest olan hastalara algoritm temelli yaklaşım
  • ERC 2015 klavuzunda travmatik arrest olgularda katastrofik kanamaların kontrolü, havayolu kontrolü ve maksimal oksijenizasyon, bilateral göğüs dekompresyonu, kardiyak tamponadın müdahalesi, kanamanın cerrahi kontrolü veya proksimal aort kompresyonu, masif transfüzyon protokolü, hastaneye geliş süresi <10 dk ve tecrübeli ekip varsa resüsitatif torakotomiyi içeren müdahalelere rağmen yanıt yoksa CPR’ın sonlandırılması önerilmişti. ATLS algoritmi nasıl olacak bunu yayınlandığında öğreneceğiz.

Muhtemel DİĞER değişiklikler

• Üretral yaralanmanın anlaşılması için prostat palpasyonu artık önerilmiyor
  • Yani foley sonda takılması öncesinde ‘yüksek yerleşimli prostat’ değerlendirmesi tarih oluyor. Aslında iyi de oluyor. Sadece teorik bir uygulamaydı ve pratikte bunu değerlendirmek çok zordu.
• Kafa travması sınıflamasında bir değişiklik yapılacağı vurgulanıyor. Muhtemelen bir önceki klavuzdaki minör kafa travması yerine ‘hafif’ tanımı kullanılacak
• Kafa travmalı hastalarda antikoagulan ilaçlar için antidot uygulaması muhtemelen yeni klavuzda yerini alacak. Bu hastalarda kan basıncı yönetimi daha detaylı olarak tanımlanacak.
• Yanıkta yetişkinlerde ‘2mL X vücut ağırlığı (kg) X %yanık’; çocukta ‘3 mL X vücut ağırlığı (kg)X %yanık’ hesabıyla sıvı resüsitasyonu ve idrar çıkışı ile sıvı tirasyonu önerisi geliyor.
• Servikal travmada Kanada Servikal Travma Kuralları klavuza dahil oluyor.

Tüm değişiklikleri öğrenmek ve tüm bunların doğruluğunu teyid etmek için muhtemelen 2018 ilk aylarını beklememiz gerekecek.  Sonuçta ATLS’in sahibi olan ABD’den ses yok henüz. Royal College of Surgeons sunumunu bu linkten izleyebilirsiniz.

Kaynaklar

1. Major trauma: assessment and initial management. NICE guideline Published date: February 2016. (https://www.nice.org.uk/guidance/ng39/resources/slide-set-pdf-2370078109)
2. J. Ley, et al. Emergency department crystalloid resuscitation of 1.5 L or more is associated with increased mortality in elderly and nonelderly trauma patients. J Trauma, 70 (2011), pp. 398-400
3. Parker RS. One hundred years on: Ypres and ATLS. Emerg Med J. 2017 Nov;34(11):766-767
4. Ibrahim I et al. Is arterial base deficit still a useful prognostic marker in trauma? A systematic review. Am J Emerg Med. 2016 Mar;34(3):626-35..
5. Mutschler M, et al. Renaissance of base deficit for the initial assessment of trauma patients: a base deficit-based classification for hypovolemic shock developed on data from 16,305 patients derived from the TraumaRegister DGU®. Crit Care. 2013 Mar 6;17(2):R42
6. Dunham MP et al. A comparison of base deficit and vital signs in the early assessment of patients with penetrating trauma in a high burden setting. Injury. 2017 Sep;48(9):1972-1977