Merhabalar,
Kontrol edilemeyen kanamalı hastalara yönelik tedavi algoritmaları her gün güncellenmekte ve gelişim kaydetmektedir. Özellikle yurt dışındaki hastane öncesi müdahale ekipleri, hem kanamayı durdurmak için hem de kan ürünleri verme becerilerini geliştirebilmek adına, yeni protokoller oluşturmakta ve uygulamaktadırlar. Buna rağmen hemorajik şok, travma hastalarında yaralanmayı takiben ilk 24 saat içerisinde ölümün önlenebilir nedenleri arasında ilk sıradaki yerini korumaya halen devam etmektedir.
Hemorajik şok veya hipoperfüzyondaki hastaların ölümcül triadı olarak bildiğimiz, hipotermi, koagülopati ve asidoz durumlarına bağlı olarak daha yüksek morbidite ve mortalite riski altında olduğunu gösteren çalışmaların da sayısı giderek artmaktadır. Bu üçlünün patofizyolojisi hakkında detaylı bilgi edinmek için Dr. Melis Efeoğlu Saçak’ın daha önceden yazmış olduğu yazı serilerine (ilkine bu linkten ulaşabilirsiniz) mutlaka göz atmanızı öneririm.
Bu kadar uzun bir girizgahtan sonra konumuza dönecek olursak, hepimiz aşina olduğumuz travmanın bu “ölümcül üçlüsünü” birçok yöntemle tersine çevirmeye çalışıyoruz. Son yıllarda bu yöntemler arasında, sınırlı kristaloid infüzyonları, erken kan ürünü transfüzyonları (özellikle plazma) ve traneksamik asit uygulamaları yer almaktadır. Bu müdahalelere odaklanmamızın ana nedenlerinden biri, travmaya bağlı koagülopatidir. Travmaya bağlı koagülopatinin etiyolojisi multifaktöriyeldir. Bu üçlünün diğer iki köşesinde yer alan hipotermi ve asidoz da bu etyolojiye katkı sağlar. Üçü de birbiri ile ilişkiliyken aslında bildiğimiz; ama görmezden geldiğimiz kalsiyum yapılan çalışmalar ışığında bu grubun yeni üyesi olacak gibi duruyor.
Patofizyoloji
Kalsiyum vücudumuzda çok önemli bir role sahiptir. Hayati önem arz eden çoğu işlevin görünmez kahramanıdır; trombosit adezyonunun ve pıhtılaşmasının yanı sıra miyokardiyal ve düz kas hücrelerinin kontraktilitesinde önemli bir rol oynar. Buna ek olarak, pıhtılaşma faktörleri II, VII, IX ve X’in yanı sıra hasarlı endotelde aktivasyon için C ve S proteinleri için de gereklidir. Ayrıca, kalsiyumun trombüs oluşumu için trombositleri ve fibrinojeni stabilize etmede de rolü vardır.
Masif transfüzyon sırasında oluşan hipokalsemi, aslında yanlışlıkla gelişen iyatrojenik bir süreç olarak görülebilir. Serum kalsiyumu, Eritrosit Süspansiyonu Hücreleri’nde (ES) ve Taze Dondurulmuş Plazma’da (TDP) koruyucu olarak kullanılan sitrat nedeniyle şelatlıdır. Sağlıklı insanlarda, bu sitrat normalde hızlı bir şekilde karaciğerden metabolize edilebilirken, hemorajik şoklu hastalarda bu klirens büyük ölçüde azalır ve yüksek volümlü hızlı transfüzyonlarda kanda büyük miktarda sitrat birikimine neden olur. Normalde kalsiyum, negatif yüklü pıhtılaşma faktörleriyle bağlanıp membranda adezyona ve pıhtılaşmaya katkı sağlayacakken, biriken negatif yüklü sitratla bağlanarak şelat oluşturur.
Bir başka deyişle: Kanayan hastada kalsiyuma ihtiyacımız var; ama tedavi amaçlı yaptığımız transfüzyon sırasında kalsiyumun yukarıda bahsi geçen durumunu dikkate almazsak, hastamız kanarken daha çok kalsiyum kaybedebilmektedir.
Vasudeva ve ark.’ları1 transfüzyon yapılmadan önce iyonize kalsiyum değeri ölçülmüş, 1000’den fazla hastanın dahil edildiği (>18 yaş) 3 çalışma buldular.
Çalışmada iyonize hipokalsemi <1mmol/L olarak kabul edilmiş, hastaların geliş anındaki kalsiyum değerleri baz alınmıştır. Çalışmada 24 saat içinde, >5U ES replasmanı çoklu, >10U ES replasmanı masif transfüzyon olarak paylaşılmıştır.
Bu üç çalışmada mortaliteye, transfüzyon ihtiyacına ve koagülopatiye bakılmıştır.
Her üç çalışmada dahil edilme kriterlerini karşılasa da, bazılarında masif transfüzyon gerektiren hasta sayısının az olması çalışmanın kısıtlılıkları arasında yer almaktadır.
Sonuç:
-Her üç çalışmada da hipokalsemili hastalarda daha yüksek mortalite oranları gözlenmiş.
-Magnotti ve ark’larının yaptığı çalışmada, transfüzyon gereksinimi hipokalseminin ciddiyetiyle paralel olarak bulunmuş (aOR, 2.294; 95% GA, 1.053–4.996).
-Vesudeva ve ark’larının yapmış olduğu çalışmada hipokalsemi ile koagülopati arasında anlamlı bir ilişki gözlenmiş.
| Çalışmanın Yazar Adı | İlgili Veriler | Hasta Kohortları |
| Cherry ve ark.’ları (retrospektif) | Mortalite: 26.4%* vs. 16.7%**; p < 0.05; OR, 1.92 | N = 396 Travma Merkezi ABD |
| Magnotti ve ark.’ları (prospektif) | Mortalite: 15.5%* vs. 8.7%**; p = 0.036 Transfüzyon (≥5 U): 17.1%* vs. 7.1%**; p = 0.005 Transfüzyon (≥10 U): 8.2%* vs. 2.2%**; p = 0.017 | N = 591 Travma Merkezi ABD |
| Vasudeva ve ark.’ları (retrospektif) | Mortalite: 25.6%* vs. 15.0%**; p = 0.047 Transfüzyon: 62.5%* vs. 37.5%**; p < 0.001 Koagülopati*: aOR, 2.9; 95% CI, 1.01–8.3; p = 0.048 | N = 226 Travma Merkezi Avusturalya |
*Hipokalsemik kohort,
**Normokalsemik kohort, OR: odds ratio.
Giancerelli ve ark.’larının2, Seviye 1 Travma Merkezi olarak tanımlanan Orlando Bölgesel Tıp Merkezi’nde (Orlando Regional Medical Center) gerçekleştirdikleri, 4 yıl süren çalışmaya masif transfüzyon protokolü (MTP) uygulanan (6’şar ünite ES,TDP ve Trombosit Süspansiyonu (TS) ) 172 hasta dahil edilmiş, tüm hastaların transfüzyon öncesi iyonize kalsiyum değerleri ölçülmüş ve aralarından 156 hasta analiz edilmiş.
Hipokalsemi iCa < 1.2mmol/L, ciddi hipokalsemi iCa < 0.9mmol/L olarak tanımlanmıştır.
Kısıtlılıklar
-Çalışmanın retrospektif olması,
-Hastaların klinik bilgilerinin başvuru anındaki klinikleri olması,
-Devamındaki klinik bilgilerinin yetersiz olması,
-Bazı hastaların başlangıç PT ve aPTT değerlerinin mevcut olması ancak takiplerinin olmaması
çalışmanın önemli kısıtlılıkları arasında yer almaktadır.
Sonuç: (Tablo-2)
-Hipokalsemi insidansı %97.4 ve ciddi hipokalsemi insidansı %71 olarak bulunmuş.
-iCa <0,90 mmol/L olan hastalar, daha yüksek iCa seviyeleri olan hastalarla karşılaştırıldığında, başvuru sırasında anlamlı olarak daha yüksek aPTT, laktik asit, daha düşük trombosit ve pH’a sahip oldukları gözlenmiş.
-Mortalitede iCa <0,90 mmol/L grubunda önemli ölçüde daha yüksek olarak saptanmıştır (%49’a karşı %24).
-Yazar bu çalışmada koagülopati ile kalsiyum arasındaki ilişkisizliğin nedenini hastaların geliş anındaki koagülasyon değerlerine bakılmamasına bağlamaktadır.
| iCa ≥ 0.90 (n=45) | iCa <0.90 (n=111) | P değeri | |
| Mortalite | 11 (24) | 54 (49) | 0.007 |
| Platelet (103/µL) | 208 (169-272) | 176 (108-237) | 0.003 |
Laktik asit (mmol/L) | 4.0 (3.1-7.8) | 5.8 (4.1-9.8) | 0.019 |
PT(s) | 12.7 (11.8-14.6) | 13.8 (11.9-16.4) | 0.050 |
aPTT(s) | 25.8 (22.3-35.9) | 29.7 (23.7-50.9) | 0.024 |
pH | 7.23 (7.14-7.33) | 7.14 (6.98-7.28) | 0.019 |
Koagülopati | 1 (2.2) | 11 (9.9) | 0.180 |
Bu iki çalışma ve son 5 sene içinde yapılmış birkaç çalışmanın sonuç kısımlarında, ölümcül triadın tüm köşelerinin kalsiyuma bağımlılığından bahsedilmektedir.3 4
Şahsi fikrim, bu denli önemli bir role sahip iyonun da kendine ait bir köşesi olması gerektiği yönünde.
Aslında kalsiyumun uygulandığı merkezler mevcut. Yakın zamanda, Birleşik Devletler Askeri Tıbbi Tedavi Merkezi, The Joint Trauma System protokollerinde, 1 g kalsiyumun (30 ml %10 kalsiyum glukonat veya 10 ml %10 kalsiyum klorür) eklenmesi gerektiğini “…ilk ünite kan ürününün transfüzyonu sırasında veya hemen sonrasında, hemorajik şokta olan ve her 4 ünite kan ürününden sonra resüsitasyonu devam eden hastalara uygulanır” şeklinde belirtmişlerdir.5
Yazar Notu:
Kalsiyum takviyesinin birinci önceliğimiz OLMADIĞINI, yeterli kan ürünleri ile resüsitasyon devam ediyorsa ve TXA uygulandıktan sonra (uygunsa) kalsiyumun uygulanabileceğini (zamanlaması ve dozu ile ilgili veriler sınırlı),
kalsiyumun erken uygulanmasının sadece vasküler tonusu ve kardiyak kontraktiliteyi korumaya/iyileştirmeye yardımcı olacağını, aynı zamanda iyatrojenik hipokalsemiyi de iyileştireceğini, düşünüyorum.
Kaynaklar
- Vasudeva M, Mathew JK, Groombridge C, et al. Hypocalcemia in trauma patients: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg. Published online November 16, 2020:396-402. doi:10.1097/ta.0000000000003027
- Giancarelli A, Birrer KL, Alban RF, Hobbs BP, Liu-DeRyke X. Hypocalcemia in trauma patients receiving massive transfusion. Journal of Surgical Research. Published online May 2016:182-187. doi:10.1016/j.jss.2015.12.036
- Ditzel RM, Anderson JL, Eisenhart WJ, et al. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. Published online December 26, 2019:434-439. doi:10.1097/ta.0000000000002570
- Wray JP, Bridwell RE, Schauer SG, et al. The diamond of death: Hypocalcemia in trauma and resuscitation. The American Journal of Emergency Medicine. Published online March 2021:104-109. doi:10.1016/j.ajem.2020.12.065
- Kyle T, Greaves I, Beynon A, Whittaker V, Brewer M, Smith J. Ionised calcium levels in major trauma patients who received blood en route to a military medical treatment facility. Emerg Med J. Published online November 24, 2017:176-179. doi:10.1136/emermed-2017-206717