Travmatik Kornea Abrazyonlarında Tedavi Güncellemesi

Kornea epitel bütünlüğünün, sıklıkla eksternal fiziksel etkiler nedeniyle (dal, toz, kontakt lens, parmak, tırnak, ve daha bir sürü şey…), bozulması sonucunda gelişen sinir bozucu durumun, “korneal abrazyon” olarak tanımlandığını biliyoruz. Kornea yaralanmaları, en sık oftalmik yaralanmaların başında gelir ve acil servilere ciddi sağlık hizmeti yükü bindirebilir. Ülkemizden istatistik verecek olursak, Özdemir ve arkadaşlarının 2002 yılında yaptığı bir çalışmaya göre göz yaralanması ile acil servise başvuran hastaların %21.7’sinde kornea abrazyonu olduğu saptanmış.¹ Bu korneal yaralanmalar sıklıkla ciddi bir probleme yol açmayıp, minör travmalar arasında geçse de hastaya çok ciddi ağrı ve rahatsızlık verir, o sırada MI başında olup, ciddi ağrılı muhtemel korneal abrazyon hastasının geldiğini öğrenen hekimi strese sokar, hasta muhtemelen çalışamayacak durumda olacağı için bir de ekonomik yüke yol açar; kısaca, safi zarar!

Klasik bilgi olarak bu tip yaralanmalara muhtemel yabancı cismin çıkarılması, topikal ve oral analjezi, 24 saat göz kapama (pathcing), profilaktik topikal antibiyoterapi ile müdahale edilmesi gerektiğini öğrendik -tabii ki perforasyon gibi ek yaralanma söz konusu değil ise. Son 2 senedeki bilgilere dayanarak önerilerde birkaç değişiklik olduğunu söyleyebiliriz. Birkaç ay önce yayınlanan bir derlemeyle topikal analjeziklerin etkinliği² ve geçtiğimiz sene mayıs ayında yayınlanan bir derleme ile de göz kapamanın etkinliği³ değerlendirilmiş. Bakalım.

Topikal NSAİİ’lerin Etkinliği

İlk derlemede; erişkin hastalardaki travmatik korneal abrazyonlarda topikal NSAİİ’lerin plasebo veya alternatif yöntemlerin (göz kapama, antibiyotikli damla, suni gözyaşı), ağrıyı azaltma ve iyileşme açısından karşılaştırıldığı randomize kontrollü çalışmalar değerlendirilmiş.

Primer sonlanım: Ağrıda %30 veya daha fazla ve %50 veya daha fazla azalma

Sekonder sonlanım: Ek analjezi gerekliliği, komplikasyonlar, 24-48 saat sonra iyileşme yüzdesi (floresan boyama veya biyomikroskop ile değerlendirme)

Toplam 637 hastalık 9 çalışma değerlendirmeye alınmış. Tüm çalışmalar, yanlılık (bias) açısından belirsiz veya yüksek riskli (özellikle seçim ve raporlanma yanlılığı açısından).

Bu derlemede primer sonlanım olarak tanımlanan, ağrıda %30 veya daha fazla ve %50 veya daha fazla azalma kriteri; değerlendirmeye alınan hiçbir çalışmada kullanılmamış.

Toplam 481 hastayı içeren 4 çalışmada; topikal analjezi veya kontrol grubunda ilk 24 saatte gelişen ek oral analjezi ihtiyacı gelişmesi değerlendirilmiş. Bu değerlendirmeye göre topikal NSAİİ kullanılan grupta, standart tedavi grubuna göre oral analjezi ihtiyacında azalma olduğu görülmüş (RR 0.46, %95 GA 0.34 – 0.61, düşük kaliteli kanıt). Şimdi bu sonuca bakıp “demek ki topical NSAİİ’ler daha etkili” demek çok kolay, bakın ben dedim bile. Lakin derlemeyi yapan yazarların haklı bir uyarısı var: Bu sonuç bize etkinliği göstermez, sadece topikal tedavi alanlarda daha az oral analjezik ihtiyacı gelişebileceğini gösterir. Bu sonuç da direkt tedavi etkinliği ile ilişkilendirilemez. Örneğin: Belki de suni gözyaşı + oral analjezik tedavisini alan hastanın 24 saat sonundaki ağrısı, NSAİİ damla kullanana göre çok daha az; bu çalışma sonuçlarına göre bunu değerlendiremiyoruz (istatistiği kullanarak müthiş yalanlar söylenebileceğini abilerim ablalarım sık sık vurguluyor zaten).

Diğer sekonder sonlanım ölçütlerindeki kanıt düzeyleri çok çok düşük.

Kısaca bu çalışmaların hiçbirinde primer sonlanım olarak ağrıda azalma değerlendirilmediği için NSAİİ damlaların daha etkin olup olmadığını halen bilmiyoruz, daha etkin OLABİLİR, ancak kanıtlar çok zayıf.

Ek olarak NSAİİ damlaların standart tedaviye göre çok daha pahalı olduğunu, damla tedavisi daha etkin (veya değil) diyebilmek için düzgün kurgulanmış randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu da belirtilmiş.

Kısaca net sonuç: korneal abrazyonda klasik tedavi yerine NSAİİ damlanın daha etkin olabileceğini destekleyen kanıtlar az ve kalitesiz, şu haliyle NSAİİ damla klasik tedaviye göre tercih edilen bir tedavi değil.

Göz Kapamanın Etkinliği

Diğer bir derleme de geçtiğimiz seneden: Bunda da göz kapama ile açık bırakmanın etkinliğinin karşılaştırıldığı randomize veya yarı randomize çalışmalar değerlendirilmiş.

Primer sonlanım: 24, 48 ve 72 saat sonra iyileşme

Sekonder sonlanımlar ise; ağrı düzeyi, yaşam kalitesi veya yan etkiler (dirençli semptomlar, tekrarlayan abrazyon, konjonktivit gelişimi gibi)

Toplam 1080 hastalık 12 çalışma bulunmuş. Çalışmaların 7’si seçim yanlılığı (bias) açısından yüksek riskli.

Primer sonlanımlar değerlendirildiğinde; göz kapama uygulanan hastaların kornealarında 24 saat sonunda tamamen iyileşme görülmesi olasılığının, göz kapama uygulanmayanlara göre daha düşük olduğu saptanmış (RR 0.89, %95 GA 0.79 – 1.00 , düşük kaliteli kanıt). 48 ve 72 saatler sonunda da sonuçlar benzer.

Sekonder sonuçlar değerlendirildiğinde ise: 10 çalışmada ağrı skorları değerlendirilmiş, çoğunda vizüel analog skalası kullanılmış (VAS). Veriler homojen olmadıkları için ortak bir havuzda değerlendirilememiş. Ancak genel olarak göz kapanan ve kapanmayan grupların ağrı skorları benzer olarak saptanmış.

Yaşam kalitesi ise tek bir çalışmada değerlendirilmiş, onda da gözü kapatılanlarda yürümenin zorlaşması haricinde her iki grubun özellikleri benzer.

Yan etki açısından durum şöyle: Göz kapama uygulananlarda yan etki olasılığı yüksek bulunmuş ancak güven aralığı çok geniş ve kanıt düzeyi düşük (OR 3.24, %95 GA 0.87 – 12.05).

Sonuçlar toparlandığında göz kapamanın iyileşme veya ağrıyı azaltma açısından büyük ihtimalle bir işe yaramadığını görüyoruz. Ancak göz kapama yapılmayan hastaların antibiyotikli damla gibi daha sık ek tedavi almış olmaları (seçim yanlılığı) gibi çalışma tasarımını etkileyen faktörler eldeki verileri kalitesini azaltıyor ve net konuşamıyoruz.

Kısaca net sonuç: göz kapama izole korneal abrazyonlarda önerilen bir tedavi değil.

EMedicine önerisine göre ise küçük abrazyonlarda göz kapama zaten önerilmemekle birlikte kontakt lens kullanan hastalarda abrazyon gelişmesi durumunda göz kapama kontrendike (artmış enfeksiyon riski nedeniyle)⁴

Topikal Antibiyoterapi ve Diğer Tedaviler

Topikal antibiyoterapiye gelirsek; bununla ilgili güncel bir derleme veya randomize kontrollü çalışma yok (bu da otomatik olarak bir çalışma önerisi oluyor!). Örneğin UpToDate’de hiç tedavi verilmemesine göre profilaktif topikal antibiyotik verilmesi öneriliyor, ancak bu önerinin güncel kaliteli çalışmalara değil klinik deneyimlere dayandığını eklemekten geri de kalınmıyor.⁵ Özellikle kontakt lens kullanıp korneal abrazyonu olanlara pseudomanas türlerini kapsayacak siprofloksasin, ofloksasin, gentamisin, tobramisin gibi topikal antibiyotikleri önermekte fayda var.

Ne tedavi planlanacak olursa olsun, kontakt lens kullanan hastalarda lensleri çıkarmayı unutmayın !

Suni gözyaşı damlalarının etkinliği ile ilgili net bir bilgiye ulaşamadım.

Yeni bir tedavi var ve henüz çok yaygın değil: Eriyebilen lensler. 1-3 gün içerisinde kendiliğinden eriyor. Hasta konforunu arttırabileceği ve tedaviyi olumlu etkileyebileceği söyleniyor olsa da halen tartışmalı bir konu. Elde pek veri olmadığından dolayı net konuşmak için erken.

Sikloplejikler / Midriyatikler: Rutin kullanımda faydalı olduklarına dair iyi kanıtlar olmasa da birçok oftalmolog geniş abrazyonu olup ciddi fotofobisi veya blefarospazmı olan hastalarda verilmesini önermektedir.

Yazıdaki tüm sonuçları ve önerileri toparlayacak olursak:

• Göz Kapama: Kanıtlanmış bir faydası yok ve önerilen bir tedavi değil. Özellikle kontakt lens kullanan veya “kirli” yaralanmalarda kontrendike!
• Topikal NSAİİ’ler: Klasik tedaviye göre daha etkin olabileceği yönünde çok zayıf kanıtlar var, bu haliyle klasik tedaviye tercih edilen bir tedavi değil. Faydalı olabilir, olmayadabilir.
• Topikal Antibiyotik: Verilmesi öneriliyor, ancak kanıtlar yetersiz; konuyla ilgili yeni çalışmalar olsa ne de tatlı olur. Özellikle kontakt lens kullananlarda unutulmamalı. Hastanın semptomları düzelene kadar devam edilmesinde fayda var.
• Oral analjezik: Şart !
• Kontakt lensler: Çıkart !
• Eriyebilen terapotik lensler: çok yaygın değil, faydalı olup olmadığı tartışmalı.
• Topikal sikloplejikler: Büyük abrazyonu olanlarda fotofobi ve ağrının azaltılması için verilebilir.
• Saygılar!