Geçtiğimiz haftalarda American College of Emergency Physicians (ACEP)’ın gelenekselleştirmeye çalıştığı, sağlık çalışanlarının ve ACEP özelinde acil tıp hekimlerinin tükenmişlik sendromundan korunabilmesi için başlattığı Wellness (Sağlıklı Olma) Haftasını geride bıraktık. ACEP ile birlikte ülkemizde de Türkiye Acil Tıp Derneği (TATD)’de bu farkındalık ve değişim çabasına fiili olarak katıldı. Haftanın ardından umarım değişiklik yapmaya başlayan herkes uzun vadede yaptıkları değişiklik girişimlerinden fayda görür. Bu yazıda sizlerle evrensel bir olgu olan tükenmişlik durumundan ve buna karşı geliştirilen “Wellness” kavramının işlevinden farklı bir bakış açısıyla bahsetmeye çalışacağım.

Wellness Nedir?

Wellness, tanımlanması zor bir kavram olarak karşımıza çıkıyor. Wellness kavramını Türkçe ’ye kabaca “İyilik, zindelik hali” olarak çevirebiliriz. Elbette çeviri bize net bir bilgi vermediği için öncelikle bu kavramı açıklamaya çalışılan tanımlardan başlayalım. Dünya Sağlık Örgütü tarafından “yalnızca hastalık veya sakatlığın olmaması durumu değil, fiziksel, sosyal ve ruhsal refah durumu” olarak tanımlanmıştır. ACEP ‘in Wellness Kılavuzunun 2017 versiyonunda yer alan National Wellness Institute (NWI) tanımında ise “kişinin bilinçli, öz yönlendirmeli olarak tam potansiyeline erişimi ve gelişimi” olarak tanımlamaktadır.

Bu kadar geniş tanımlar elde mevcutken “iyilik halini” farklı açılardan değerlendirmek ve buna uygun “stratejiler” geliştirme fikri ortaya çıkmaması kaçınılmaz elbette. NWI ‘nin ortaya sunduğu iyilik halinin altı bileşeni bulunmakta. Mesleki, Fiziksel, Sosyal, Entelektüel, Ruhani ve Duygusal iyilik. Bunun daha liberal türleri ya da uyarlamaları mevcut. Örneğin ACEP kılavuzunda bu iyilik haline Finansal iyilik eklenmiş durumda. Daha az bilimsel versiyonu olan ticari oluşumlarda buna Çevresel iyilik halinin eklendiği de görülebilir.

Bence bu bileşenlere ayırma ile birlikte daha net bir tanım elde edilebilir gibi gözükmüyor. Evet, hepsinin temel amacı aynı; bireyi içinde bulunduğu tükenmişlik hissinden kurtarmak. Ancak bunun ne denli başarılı olacağını ya da daha doğru bir deyişle uzun dönemde ne kadar etkin olacağı tartışmalı bir konu kanımca. Neden mi? Dilerseniz bu konuyu bizi iyilik halini aramaya yönelten esas problem olan tükenmişlik kavramını tanıyarak irdeleyelim.

Tükenmişlik Sendromu

Tükenmişlik Sendromu bir antite olarak kabul edilmekte; henüz bir “hastalık” değil. Psikiyatrinin tanı aracı DSM-5 Tanı Ölçütleri Elkitabı ‘nda yer almasa da ICD-10 kodları içerisinde kendisini Z73.0 ile tanımlayabiliyoruz.

Tükenmişlik Sendromu 1974 yılında Herbert Freudenberger tarafından bir psikoloji dergisinde ilk kez kullanılan bir kavram olarak karşımıza çıkıyor¹. Uzun dönemli, çözümsüz iş stresi olarak tanımlanabilecek adlandırmanın yıllar içerisinde kavramsallaştırılması ile “iş ilişkili tükenmişlik” durumu için belli başlı özellikler saptanmış: duygusal tükenme, depersonalizasyon ve bireysel beceri ve başarıda azalma. Duygusal semptomların yanı sıra fiziksel kimi bulguların olması (kişiler arası iletişimde bozulma, fiziksel yorgunluk, ümitsizlik, negatif benlik algısı) ile de tanınabileceği belirtilmektedir.²

Tükenmişlik kavramının öncesinde de “modern sanayileşmiş toplum” özelinde benzer stres-travma ilişkili olgular bulunmaktaydı. Bu tanımları özne-nesne ilişkisi açısından incelemek karşımızdaki kavramsal örüntüyü görünür kılacağını; bizleri problemin asıl kaynağına ulaştıracağını düşünüyorum.

Birinci Dünya Savaşı’ ndan hemen sonra, toplumsal kıyımın, vahşetin, kitle imha silahlarının aktif olarak ilk kez kullanıldığı bir ortamda bazı askerlerin psikolojik olarak çöküntüye girdiği bir dönem izlendi. Kafa travması dahi olmayan bu bireylerdeki konuşma, anlama bozukluğu, görme kaybı gibi dramatik bulguların eşlik ettiği bu duruma “Shell Shock” adı verildi. Hatta dönemin bilimsel kısıtlılıkları (ve belki de insani sığlığı) nedeniyle bu durumun ulusun maskülen imajına zarar verdiği ve korkakların bu durumdan muzdarip olduğuna dahi kanaat getirdiler. Hatta ordu içerisinde ve toplum nezdinde damgalandılar ³

Bu tanımlamadan sonra ikinci Dünya Savaşı sırasında ve sonrasında benzer kliniklerin tekrarladığı izlendi. Birinci Dünya Savaşı’ ndaki hataların neredeyse aynısı tekrarlandı. Bu kez yaşanan bu çöküntüye “Battle Fatigue” (Savaş Bunalımı) adı verildi.

Vietnam Savaşı’ nda ise özellikle Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’ nin büyük bir fiziksel kaybın yanı sıra yoğun çatışma ortamı nedeniyle psikolojik kayıplar da yaşandı. Elimizdeki kavramlara yenileri eklendi: Combat Stress Reaction (Çatışma Stresi Tepkisi), Battle Neurosis (Savaş Nevrozu) ve hepimizin daha çok aşina olduğu Post-Travmatik Stres Bozukluğu. Buraya kadar aslında benzer kliniklerin, benzer şekilde adlandırıldığını sizlere göstermek istedim.

Benzerlik salt klinik görünüm ile sınırlı olmadığını düşünenlerdenim. Yukarıda verdiğim örnekler ile birlikte tükenmişlik kavramını beraber ele aldığımızda gösterge bilimsel olarak kavramların yine ortak bir noktada buluştuğunu söyleyebiliriz.  Bahsettiğim her bir kavram gibi tükenmişlik de bireyin kişisel eksiklikleri ile ortaya çıktığı varsayılarak bireyi suçlayıcı özellik göstermektedir. Tükenmiş hekimlerin bu yetersizlik ya da eksiklikleri için ABD’de dayanıklılık terapileri ve yoga dersleri zorunlu olarak tutulmakta. Neye çare olduğu tartışmalı da olsa artan hekim intihar oranları karşısında bir şey yapma ihtiyacı ‘hisseden’ sistemin verdiği çözüm bu olmuş.

Tükenmişliğin esas nedeni; her ülkede değişkenlik gösterse de kabaca “insani olmayan çalışma saatleri”, doktorların çalıştıkları kliniklerde bir hekimden ziyade bir bürokrat gibi dosya işleri ile uğraşması; toplum ve hastaları tarafından saygı görmemeleri, kendilerini geleceğe karşı güvende hissetmemeleri, uzun çalışma saatlerine rağmen finansal sorunlar yaşayacak kadar az maaş almaları diyebiliriz.  Bunun dışında tıp kültürünün “her şeye dayanıklı” doktor imgesi ile yine aynı kültürün bir parçası olabilen ast-üst ilişkilerindeki bilerek ya da bilmeyerek uygulanan sistematik mobbing de cabası.

Faucoult ’nun 1975 yılında “Hapishanenin Doğuşu” adlı eserinde detaylıca tanımladığı “disiplin toplumu” ndan günümüz iş hayatının yapılanmasında temel oluşturan, birey motivasyonu ile sistem içinde sözde bir uzlaşma sağlayan “başarı odaklı toplum” modeline geçilmesi sonucunda bireysel başarılar her yönüyle kutsanırken; şikâyet etme, mazeret bulma, yakınma gibi “iş hayatının akışını bozacak davranışlar” ayıplanır hale geldi. Sorunları akılcı bir tutumla, gerçek anlamda çözmek yerine bunlarla birlikte yaşamak ve bu sorunları olduğu gibi kabullenmek öğretildi.

Gelelim olayın acil yakasına. Acil Tıp, gerçek anlamda belki de hastanelerin en bedel etkin, en kaliteli ve en güvenli tanı/yönetim aracı. Sadece ülkemizde değil, tüm dünyada böyle. Ancak tüm dünyada olduğu gibi kötüye kullanılıyor. Daha doğrusu istismar ediliyor. Neden mi?

Acil Servisler ve Yoğunluk

Türkiye’deki sadece 2017 yılına ait acil tıp başvuru sayılarına bakarsak, poliklinik sayılarının neredeyse dörtte birinin acil tıp klinikleri tarafından yapıldığını görebiliriz. Yaklaşık 76 milyon başvurunun sadece Ocak-Ekim ayları arasındaki toplam sayı olduğuna dikkatinizi çekmek isterim. Bu yoğun hasta başvurusunun olduğu bir ülkede Dünya Sağlık Örgütü’ nün hasta değerlendirmesi için bir standart olarak belirlediği 20 dakikalık sürenin sağlanabilmesi açıkça mümkün değil. Bunun gibi basit gerekliliklerin karşılanmaması ise kanımca acil hekimi üzerinde büyük bir yük yaratmakta.

Bence daha planlı, daha çözüm odaklı bir sağlık sistemi yapılanması gerçekleşmeden ve insanlara sağlık problemleri için “acil servis” dışında bir adres göstermeden yapılan her uygulama bu tükenmişliği derinleştirmekte hem biz hekimleri hem de sağaltımı için emek harcadığımız hastalarımızı zor durumda bırakmakta diye düşünüyorum.

Peki, biz hekimler, daha özelinde acil tıp hekimleri olarak neler yapabiliriz? Bu soru aslında oldukça zor. Şimdiye kadar anlattıklarım aslında ne kadar karmaşık bir problem ile karşı karşıya olduğumuzu gösteriyor. Ekonomik, politik ve sosyal yönleri ile çözülmesi zor görünen bu problemi “çaresizlik” olarak kodlamak hatalı olacaktır. Bireysel gücümüz ile aşamayacağımız kimi problemlerin birlikte, daha büyük bir irade ve kararlılıkla çözülmesi gerektiği de aşikar.

Daha iyi şartlar altında hekimlik mesleğimizin icrası için ve çoğunlukla yok saydığımız bireysel sağlığımıza dikkat çekmek adına Wellness kampanyaların faydalı olabileceğini söyleyebiliriz. Ancak günümüz üretim şablonu içerisinde, eldeki problemleri çözmekten ziyade semptomları nispeten azaltacağını not düşmekte fayda var.

Ne olursa olsun, durumun bireysel bir sorun olmadığını pek çok hekimin benzer hisler içerisinde çalışmaya devam ettiğini hatırlamamız gerekiyor. Kişisel tatmini ve mutluluğu ararken yalnız olmadığımızı bilmek hem olaylara ve olgulara bakışımızı değiştirecek hem de yaşadığımız sistematik istismarı durdurmak için beraber hareket etmemize odaklanmayı sağlayacaktır.