Tüp Torakostomi
Biraz Tarihçe…
Pnömotoraks ve hemotoraks tedavisinde toraks tüpünün standart kullanımına ilk olarak 1950’lerde başlanmış olsa da aslında toraks drenajı fikri Hipokrat (M.Ö. 460-370) zamanından beri olan bir fikirdir. Bu drenaj fikri (şu andaki ile aynı olmasa da) ışığında hipokratın ampiyem tedavisinde teneke kutu, şarap ve yağ kullandığını biliyoruz.
Travmada bilinen ilk toraks tüpü ise 1200’lü yıllarda Gawan isimli bir şövalyenin tansiyon pnömotoraks tedavisinde kullanılmış. Plastik toraks tüpü ilk olarak 1961’de piyasaya çıkmış. Kapalı torakostomi ve su altı drenaj sisteminin yaygın kullanımı ise Vietnam savaşında başlamış ve mortaliteyi %2.9 düşürdüğü görülünce kullanımı iyice yaygınlaşmış.
Şu anda kullanılan tüpler şeffaf vinil veya silastik yapıda.
Acillerde Tüp Torakostomi…
Sanırım; acil hekimlerinin en severek yaptığı invaziv girişimlerin başında, tüp torakostomi gelmekte. Tüp torakostomi uygulanmış hastanın takibinde ilk yapılan uygulamaların başında tüpün yerinin konfirmasyonu gelmektedir. Geleneksel bir yöntem olarak, toraks tüpünün yerinin işlemden sonra görüntüleme (grafi/X-ray) ile konfirmasyonu birçok acil hekiminin veya göğüs cerrahının rutin olarak uyguladığı bir yöntemdir. Hatta bu uygulama ATLS kurslarında da önerilmektedir.
Klinik Soru…
Tüp torakostomi işlemi yapıldıktan sonra rutin görüntüleme ile toraks tüpünün yerinin konfirmasyonu işlemi gerçeten gerekli bir uygulama mıdır? Yoksa bir dogma mıdır?
Viktor Y. Kong ve ark.’nın 1 Injury’de yayınlanan araştırmaları, tam da bu konuya cevap vermek üzere yazılmış bir araştırma olarak göze çarpmakta. Çalışma retrospektif olarak tüp torakostomi uygulanan 1004 hasta ile gerçekleştirilmiş. Çalışmaya tüptorakostomi sonrasında en az 1 görüntüleme yapılan hastalar dahil edilmiş. Hastalar 3 gruba ayrılmış:
- Grup A (%10): Tamamen klinik ile karar verilip uygulanan tüp torakostomili hastalar. Girişim öncesinde herhangi bir görüntüleme yok (örn: Tansiyon Pnömotoraks).
- Grup B (%19): Tüp torakostomi öncesinde görüntülemesi olan ve klinisyenin işlem sonrasında klinik olarak şüphelerinin devam ettiği hastaların olduğu grup.
Klinik Şüphe olarak tanımlanan durumlar:
- Yanlış yerden (güvenli üçgen dışından) uygulanmış tüp torakostomi
- Yerinde sabit durmayan veya sallanan tüp varlığı
- Drene olmayan tüp
- Tüp torakostomiye rağmen klinik semptomların devam etmesi
- Pnömotoraks için uygulanmış tüp torakostomide tüpten kan gelmesi
- Tüpte gastrik içerik görülmesi
- Grup C (%79): Tüp torakostomi öncesinde görüntülemesi olan ve klinisyenin işlem sonrasında klinik olarak şüphelerinin olmadığı hastaların olduğu grup.
Yaralanmaların %25’inin penetran ve %25’inin ise künt travmaya bağlı olarak belirtilmiş.
Grup A hastalarının %9’unda işlem sonrasında yapılan görüntüleme sonrasında tüpün yeniden takılması veya mevcut tüpün yerinin düzeltilmesi işlemi yapılmış. Hastalarda sıklıkla tüp katlanmış veya yeteri kadar ileri gitmemiş.
Grup B hastalarının %58’inde konfirmasyon görüntülemesi sonrasında işlem yapılması gerekmiş. Grup B hastalarının %33’ünde tüp subkutan dokuda kalmış veya çok ileri gitmiş.
Grup C hastalarının %5’inde görüntüleme sonrasında ileri işlem gerekmiş. Bu grupta ise sıklıkla tüp çok ileri gitmiş.
Viktor Y. Kong ve ark. Son Söz olarak;
‘Çoğu zaman, eğer tüp torakostomi uygulamasından sonra klinisyenin klinik şüphesi (nonfonksiyone tüp vs.) yoksa ve eğer iyi bir fizik muayene yaptıysa rutin olarak uygulanan görüntüleme ile konfirmasyona gerek yoktur’ demişler.
Yine de ‘yapılacak prospektif çalışmalar sürece daha iyi ışık tutacaktır’ diye eklemişler.
Sonuç:
Her ne kadar Viktor Y. Kong ve ark. ‘işlem sonrası klinik şüphe olmayan hastalarda görüntüleme ile konfirmasyona gerek yoktur’ dese de ben mevcut verilerle bu sonuca bu kadar rahat ulaşamayacaklarını düşünüyorum.
Herhangi bir klinik şüphesi olmayan hastaların (Grup C, n=710) %5’inde (n=32) ileri işlem gerekmiş. Eğer bu hastalara konfirmasyon için görüntüleme (X-ray) yapılmasaydı, rutin klinik uygulama gereği 1 veya 2 gün sonra kontrol grafileri çekilecekti. Evet, bu sonraki gün yapılan görüntüleme ile de ileri işlem gerekliliği fark edilebilir ancak bu durum bu %5 hastanın hastanede 1 veya 2 gün daha fazla yatmasına, dolayısıyla daha geç iyileşmeye, daha fazla hastane enfeksiyon riskine, daha fazla maliyete, daha fazla hastane kalabalıklığına (ki bu durum bizim ülkemiz gibi kalabalık hastaneleri olan ülkelerde önemli bir faktör) sebep olacaktı.
Akciğer grafisi; ucuz, hızlı ve göreceli olarak az radyasyon yükü olan bir görüntüleme metodu. Bu anlamda hem daha erken iyileşme, hem enfeksiyon riskinin daha az olması, hem de daha maliyet açısından rutin olarak çekilmesinin doğru olduğunu düşünüyorum. Ve bu anlamda Viktor Y. Kong ve ark.’na katılmıyorum. Zaten ATLS’nin de önerisi çekilmesi yönünde ki bu bahsettiğim çalışmanın gerek retrospektif bir çalışma olması gerekse diğer birçok kısıtlılığı açısından ATLS önerilerinin aksini önerebilecek güçte bir çalışma olduğunu düşünmüyorum.
Bence toraks tüpü takıldıktan hemen sonra geleneksel uygulama olan X-Ray ile konfirmasyon uygulanmalıdır.