Yeni bir spor travması yazısıyla hepinizi selamlıyorum. Bugünkü yazımızda acil serviste çok fazla karşılaşmadığımız ancak sporcularda daha sık görülebilen bir spor travmasından bahsedeceğim. Turf toe veya çim parmak olarak isimlendirilen bu travmaya neden bu ismin verildiğini, risk faktörlerini, mekanizmasını, tanı koyma aşamasını ve tedavi yaklaşımlarını hep beraber inceleyeceğiz. Şimdiden hepinize keyifli okumalar dilerim.

Giriş

Ayak başparmağı eklemindeki bağlar, tendonlar ve yumuşak dokuların gerilmesiyle veya yırtılmasıyla gerçekleşen yaralanmaya Turf toe ismi verilmektedir. Literatürde çim parmak olarak da isimlendirilen bu  spor travması sprint ve zıplama hareketlerinin daha sık yapıldığı branşlardaki sporcularda görülmektedir. Bu branşlar başlıca  futbol, basketbol, güreş, amerikan futbolu ve jimnastikten oluşmaktadır^​1​.

Literatürde Turf Toe

Turf toe travması ilk olarak 1976 yılında Bowers-Martin tarafından tanımlanmıştır^​1​. Travma mekanizma olarak 1. metatarsofalangeal (MTP) eklemin burkulması sonrası kapsülde zedelenme nedeniyle gerçekleşmektedir. Çok sık karşılaşılan bir spor travması olmayan Turf toe  travması daha çok  profesyonel futbolcularda görülmektedir^​2​. Çim parmak  genellikle çim yüzeyinde yarışan sporcularla ilişkilendirilmesi nedeniyle bu ismi almıştır. Ancak bu spor travması  düz yüzeylerde de meydana gelebilmektedir.

Futbolcuların çim yerine suni çim üzerinde oynamaya başladığı 1970’lerden itibaren  çim parmak yaralanmaları artrmıştır^​1​. Suni çim, doğal çime göre daha sert bir yüzey olması nedeniyle bu spor travmasının gerçekleşmesinde en önemli etkendir. Bununla beraber günümüzde daha esnek ve daha hafif ayakkabıların kullanılması çim parmak yaralanmasında artışa neden olmuştur.

Anatomik Yapı

MTP eklemin statik stabilitesi kapsüloligamentöz kompleks tarafından sağlanırken, dinamik stabilite etrafından geçen kas-tendon-sesamoid kompleks tarafından sağlanmaktadır^​3​. Ayak başparmağı ekleminin hemen arkasında, tendonun içine gömülü ve ayak baş parmağı hareketini sağlayan iki kemik bulunmaktadır. Bu kemikler tendon için bir makara görevi görmekte olup yürürken veya koşarken kaldıraç işlevi sağlamaktadır. 

Fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerine olanak tanıyan MTP eklem, proksimal falanksların geniş ve küçük eklem yüzü nedeniyle, metatars başı üzerinde belirgin bir stabilite sağlayamamaktadır. Dorsal eklem kapsülü, ekstansör tendon kılıfları ve iç ve dışta uzanan kollateral bağlar tarafından desteklenmektedir. Bu yapılar varus ve valgus zorlamalarına karşı stabilite sağlamaktadır. Eklemin plantar yüzündeki desteği sağlayan kapsül kalın fibrokartilajinöz yapıdadır^​3​. 

Turf Toe Mekanizma 

MTP eklemi yapılan aktivitelere bağlı olarak farklı şiddette kuvvetlere maruz kalmaktadır. Eklem normal yürüme sırasında %40-60 oranında bir kuvvete maruz kalır. Sportif aktivitelerde ise   5-6 kat daha fazla bir kuvvete maruz kalabilmektedir^​4​.  Çim parmak, eklem yüzeyinin hiperekstansiyona zorlanması ile meydana gelir. Plantar kapsüler ligamentin yırtılması ve kopması ile sonuçlanabilmektedir^​2​.  Çim parmak yaralanmasında  esas olarak yukarı ve aşağı harekete izin veren ayak başparmağı eklemi çevresindeki bağların burkulması gerçekleşmektedir.

Birinci MTP ekleminin daha az görülen yaralanması ise hiperfleksiyon mekanizmasıyla gerçekleşmektedir^​5​. Sıklıkla plaj voleybolu oynayanlarda görülen bu spor travması litaretürde “sand toe” olarak adlandırılmaktadır. 

Risk Faktörleri

Çim parmak, travmanın risk faktörleri nedeniyle bu ismi almıştır. Ülkemizde özellikle alt liglerde birçok futbol müsabakası   suni çim zemininde oynanmaktadır. Bu durum  diğer spor yaralanmalarının  oluşmasında da başlı başına bir risk faktörüdür. Çünkü suni çim serttir ve şok emici özelliği düşüktür. Aynı durum halı sahalar için de geçerli olup çim parmak travması için bu durum ayrıca bir risk faktörüdür^​4​.

1. MTP ekleme hiperekstansiyon yapma imkanı verebilen esnek tabanlı ayakkabılar da turf toe için risk faktörleri arasında yer almaktadır. Ani ayak hareketleri yapan ve yön değiştiren sporcuların turf toe  geçirme olasılığı daha yüksektir^​6​.

Tanı ve Fizik Muayene

Turf toe travmasında tanı klinik değerlendirme ve görüntüleme eşliğinde gerçekleştirilmektedir.  Klinik ve görüntüleme hastada tedavi yönteminin belirlenmesinde, prognoz ve spora dönüş için görüş oluşturmada oldukça önemlidir^​3​. Öyküde, yaralanma mekanizması ve spor yapılan zeminin özelliklerinin sorgulanması önemlidir. 

Çim parmağın en yaygın semptomları, ayak başparmağının tabanında ağrı, şişme ve sınırlı eklem hareketi olarak öne çıkmaktadır. Tekrarlayan travma sonrası gelişen yaralanmalarda semptomlar yavaş gelişmektedir. Ani bir kuvvetli hareketten kaynaklanan travmalarda ise semptomlar ve ağrı daha hızlı gelişmektedir ve 24 saat içinde daha da kötüleşebilmektedir. Bazı olgularda sporcular yaralanma meydana geldiğinde bir “patlama” hissi oluştuğunu belirtmektedir. 

Akut olgularda MTP eklem şiştir. Özellikle plantar yüzde kanamaya bağlı bir ekimoz görülebilmektedir. Eklemin aktif ve pasif hareketleri ağrılıdır. Sporcular, ayakkabı giymede ve ayağının üzerine basarak yürümede zorluk yaşarlar. Yürürken başparmağa yüklenmekten kaçınırlar.

Turf toe spor travmasının başlıca semptomları aşağıdaki gibidir;

• Ağrı
• Hassasiyet
• Şişme ve morarma
• Eklem hareket açıklığının azalması
• Eklemde gevşeklik hissi

Turf Toe Tipleri

Çim parmak spor travmasında derecelendirme sistemi kullanılmaktadır. Bu  derecelendirme sistemi , etkili tedavi planının belirlenmesine oldukça yardımcı olmaktadır. Anderson sınıflandırması olarak  literatürde yerini alan bu derecelendirme  ayakta bulunan plantar fasyanın yaralanma şiddetine göre belirlenir^​4​. 

• Derece 1: Tipik olarak yumuşak doku gerilir, ancak yırtılmaz. Dokunulan bölge hassastır. Hafif şişlik olabilir. Eklemde, spor ve egzersizde hafif kısıtlılık olabilir. Plantar fasyada sprain yaralanması mevcuttur.

• Derece 2: Yumuşak doku kısmen yırtılır. Travmatik alan yoğun ve yaygın bir hassasiyete sahiptir. Genellikle şiş ve morarmıştır. Eklem, spor ve egzersizlerle daha kısıtlı yapıya sahiptir. Plantar fasyada kısmi yırtık mevcuttur.

• Derece 3: Yumuşak dokular tamamen yırtılmıştır. MTP eklemde dislokasyon görülebilir. Ayak parmağında şişlik ve ağrı şiddetlidir. Sporcular travmatik ayak parmağı nedeniyle yürümekte bile zorlanabilmektedir. Plantar fasyada tam yırtık mevcuttur.

Görüntüleme

Çim ayak travmasında görüntülemeye kırık veya çıkığı değerlendirmek için AP ve lateral ayak  grafileriyle başlanılmalıdır. Sesamoid kemiğin travmatik olmayan ayaktakine göre yer değişikliğinin değerlendirilmesi için iki taraflı görüntüleme yapılmalıdır^​7​. 

Yumuşak doku patolojisini değerlendirmek için Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) kullanılmaktadır. MRG, plantar ligament ve çevresinde yumuşak dokuları değerlendirir. Ayrıca bu görüntülemeyle eklem yüzeyleri de değerlendirilir. T2 ağırlıklı  MRG, akut inflamatuar değişiklikleri en iyi şekilde tanımlayan görüntüleme yöntemi olarak öne çıkmaktadır^​8​.

Biz acilciler olarak yazımızda bahsi geçen travma için MRG yapılması kimi zaman imkansız bir hale gelebilir. Günümüz acil servis şartlarında klinik ve fizik muayene bulgularımız sonrası göreceğimiz direkt grafiler tanı koyma aşamasında elimizdeki yegane seçenektir. Özellikle profesyonel sporcularda erken tanı ve yumuşak doku tedavisinin hızlı bir şekilde başlanılması oldukça önemlidir. İleri  görüntülemeleri spor hekimliği veya ortopedi kliniğine bırakmak daha doğru bir yöntem olacaktır.

Tedavi

Çim ayak travması tanısı koyulan hastalarda travmanın derecesi ne olursa olsun başlangıç tedavisi olarak PRICE uygulanmaktadır. PRICE ve POLICE tedavi protokollerini incelediğim daha önceki yazıya buradan ulaşabilirsiniz.  Bu tedavi protokolü; non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, istirahat, elevasyon, buz uygulama, ortezler, bantlama, sert tabanlıklı ayakkabı kullanımı ve fizik tedaviden oluşmaktadır. Özellikle 1. ve 2. derece travması olan sporcular erken tanı koyulması durumunda 2-3 hafta gibi bir sürede bu tedavi protokolüne oldukça iyi yanıt verebilmektedir. Ancak bazı sporcularda bu süre   2-3 ay gibi bir zamana da yayılabilmektedir^​9​.

Genel olarak tedavi basamaklarını yeniden gözden geçirecek olursak:

1. İstirahat: Travmanın derecesine bağlı olarak, birkaç gün veya bir hafta  spor ve aktivitelere ara verilmelidir. 
2. Buz ve elevasyon: Özellikle travma sonrası ilk 3 gün içerisinde birkaç saatte bir travmatize ayak elevasyona getirilmelidir. Ayak parmağına günde 3 kez yaklaşık 20 dakika soğuk kompres uygulanmalıdır. 
3. NSAID
4. Fizik tedavi: Fizyoterapi programıyla sertliğin azaltılması esnekliğin arttırılması ve MTP eklemi destekleyen kasların güçlendirmesi  için egzersizler yapılmalıdır.
5. Stabilizasyon: Çim parmak travması olan parmağın stabillenmesi başlangıç aşamasında oldukça önemlidir. 
6. Ortez: İyileşme sonrası spora dönüş aşamasında koşarken, zıplarken veya spor yaparken ayak parmağı eklemini dengeler ve destekler.

Cerrahi Tedavi

Ağrıları geçmeyen, kronik ağrıları olan, fraktürü olan  ve 3.derece yaralanmaya sahip olan sporcularda ise cerrahi tedavi gerçekleştirilebilmektedir. Sporcularda bu travmanın  her iki ayakta da gerçekleşme riski sporcu olmayan hastalara göre daha yüksek olması nedeniyle cerrahi tedavi ayrıntılı bir inceleme sonrasında kararlaştırılmalıdır. Genel yaklaşım olarak  özellikle sporcularda her iki ayaktaki sesamoid kemiğin eksizyonundan kaçınılmaktadır. Güncel literatür bilgileri ışığında cerrahi tedavi sonrası sporcuların yeniden sahalara dönmesi ortalama 6 ay sürebilmektedir^​10​.

Cerrahi tedavi endikasyonları aşağıdaki gibidir;

• Ciddi kapsül yırtılması ve belirgin instabilite
• Sesamoid kemikte ayrışma
• Travmatik hallux vargus deformitesi
• Eklem içi avülsiyon fraktürü
• Kıkırdak yaralanması
• Başarısız konservatif tedavi

Tedavinin bir diğer aşaması ise tekrarlayan yaralanmaların önüne geçilmesidir. Hiperekstansiyonun önlenmesi amacıyla tabanlıklar ve destekli ayakkabılar kullanılabilmektedir^​4​.

Son Söz

Turf toe travması sonrası akut evrede sahalara hızlı bir dönüş sağlanabilmektedir. Ancak bunun yolu erken tanı ve erken tedaviden geçmektedir. Tedavi edilmemiş yaralanmalar, MTP eklemde artrit ve kronik ağrı oluşmasına neden olabilmektedir.

Bu yazının hazırlanmasında illüstrasyonlarıyla katkıda bulunan Uzm. Dr. Murat Yazıcı’ya, namı değer #MEDART‘a sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

Kaynakça