Konsültasyon notunda yazanlara öfkeyle bir defa daha baktı. Uzunca bir nottu ama onun için hiç bir şey ifade etmiyordu. Topu ustaca çevirmeyi bile becerememişti notu yazan. Vücudundaki yorgunluk içindeki öfkeye karıştıkça, ruhunun yıkıcı tarafının aklını yavaş yavaş ele geçirdiğini hissediyordu. Sert bir kahve çekti canı. Önündeki notlarına bakarken yakaladı kendini. Elinde bir sürü devredilmeyi bekleyen hasta vardı ama hepsinin konsültasyon notları, onu da yapın, buna da konsülte edin, izleyelim bakalım ne olacak, ama bu ayırıcı tanı da olabilicekler içinde şeklinde kapanmıştı ve acil servisin kapısından ambulanslar hasta getirmeye devam ediyordu. Hızlıca kahvesini bardağa doldurdu. İlk yudumu aldıktan sonra whatsupp grubuna mesajı yazmaya başladı. Bir dakika dahi oturmayacaktı konsültan hekim, ilgili her hasta danışılacaktı. İçindeki bir çıkış arayan, ortak bir yarar uman tarafın sesi-Uçurumu görüyor musun?- diye sordu. -Bak giderek dikleşiyor ve kayganlaşıyor. Henüz daha geri dönülebilir eğimdesin.- diye ekledi içindeki ses. Bir yudum kahve daha aldı. Kahvenin acı tadı boğazına doğru ilerlerken, öfkenin baldan tatlı tadı ruhunu çoktan ele geçirmişti. Notlarını aldı ve hastalara vizit yapmak için müşahadenin yolunu tuttu.

Uçurumun Kenarı Oyunu

1962 yılında Küba füze krizi dünyayı nükleer bir savaşın eşiğine getirdi. Nikita Kuruşçef liderliğindeki Sovyetler Birliği, Amerika kıtasından 90 mil ötedeki Küba’ya nükleer füzeler yerleştirmeye başlamıştı. Amerikan Başkanı John F. Kennedy, kabinesindeki gergin tartışmaların ardından Küba’nın deniz kuşatmasına alındığını ilan etti. Eğer Sovyetler Birliği bu meydan okumaya karşılık vermiş olsaydı kriz giderek büyüyecek ve süper güçler arasında bir nükleer savaşa dönüşecekti. Bizzat Kennedy, bunun gerçekleşme olasılığını bir bölü üç ile bir bölü iki arasında olarak hesaplamıştı. Ancak halka poz vermeler ve gizli müzakerelerle endişe içinde geçen bir kaç gün sonunda Kruşçef karşı koymaktan vazgeçti. Karşılığında görünüşünü kurtaracak bir taviz aldı: ABD füzelerinin Türkiye’den kaldırılması. Sonrasında Küba’daki Sovyet füzelerinin sökülerek geri gönderilmesini emretti. Kruşçef, nükleer eşiğin ötesine bakmıştı: gördüklerinden hoşlanmadı ve geri çekildi.

Rakibinizi felaketin eşiğine getirerek geri çekilmeye zorlayan bir strateji için uçurumun kenarı oyunu tanımlaması yapılabilir. Kennedy’nin Küba füze krizinde yaptığı, genellikle uçurumun kenarı stratejisinin başarılı bir örneği olarak kabul edilir.

Uçurumun kenarı oyununu (belli bir amaca ulaşmak için büyük bir riski göze almak) bizler de uygularız: ama ortaya konan konular böyle global boyutta değildir. Çok yıkıcı bir grevle karşı karşıya kalan bir işveren ile sendika; uzlaşmaya yanaşmayan boşanmaya giden eşler; sırası gelmeden muayene olmak için görevlileri tehdit eden hasta ve yakınları; hiyerarşi içerisinde çıkar çatışmaları; örgütler-dernekler içerisinde veya örgütler arasında olan mücadeleler; Bunların hepsi uçurumun kenarında oynanmaktadır. Bunlar, karşı tarafı taviz vermeye razı etmek amacıyla, iki taraf için de kötü olacak bir sonucu bilerek yaratmakta ve manipüle etmektedir.

Uçurumun kenarı ustalık isteyen çok tehlikeli bir stratejidir. Başarıyla uygulamak istiyorsanız, onu çok iyi anlamanız gerekir.

Sürekli eksik arayan ve amacı hastayı devralmamak, devralacaksa da yapılması gereken herşeyi tamamlatıp almak karşısında bir acil tıp hekiminin önünde bir dizi seçenek vardır; Hiç bir şey yapmamak, bir üst otoriteye şikayet etmek (uygulamada hiç bir şey yapmamakla neredeyse aynı olabilir), sıkı bir tartışmaya hazırlanmak, karşı tarafın iş yükünü olabildiğince artıracak tutum takınmak. Bu hamlelere karşı konsültanın da hamleleri olacaktır. Bir üst otoriteyle karşılaşmaya hazırlanmak için olabildiğince açık ve eksik aramak, sıkı bir tartışma için vurucu argümanlar hazırlamak, konsültasyonlara olabildiğince geç gelmek vb.

Bu hamleler ve karşı hamleler dizisinde bazı eylemler açıkça tehlikesizdir. Ufak sataşmalar, iyi seçilmiş sağlam bilimsel argümanlarla pozisyonunu sağlama almak gibi. Bazı hamleler ise açıkça tehlikelidir. Sıkı ve yıkıcı bir tartışma, toplam iş yükünü iki taraf için de artıracak kısır bir döngüye girmek gibi. Ortada ise daha az tehlikeli güvenli bir alan vardır. Bir tarafta ilişkilerin hasta yararına olacağı, sistemin etkin işleyeceği alanla her iki taraf için de yıkıcı olan ve sonuçta sisteme ve hastaya zarar verebilecek gecikmelere yol açabilecek öteki taraf arasında sınır çizgisi var mıdır?

Doğal olarak yanıt, böyle kesin bir noktanın olmadığı, sadece giderek artan ve daha sonra kontrol edilemeyen bir noktaya gelebilecek olan bir riskin var olduğudur. Bir iki fazladan istenen konsültasyon karşı tarafa da iş yükünün artacağının dolaylı mesajı olabilir ve iki taraf da ileriyi görerek güvenli tarafa dönmeyi -işbirliği içinde hastaları yönetmek- akıllıca bir seçim olarak değerlendirebilir. Eğer bu durum acil tıp hekiminin eylemlerinin bir sonucuysa, aslında amacının da bu olduğunu akla getirebiliriz.

Küba krizi bağlamında bakarsak Kennedy yönetiminin elindeki seçenekler: hiç bir şey yapmamak, Birleşmiş Milletlere’e şikayet etmek, bir karantina veya kuşatma koymak (gerçekte benimsenen de bu oldu), Küba füze mevzilerini havadan vurmak, ya da -en uç seçenek olarak- önceliği ele alıp Sovyetler Birliği’ne toptan bir saldırıda bulunmak. Bir tarafta dünyanın güvende olduğu, öteki tarafına geçildiği anda dünyanın yok olacağı bir sınır çizgisi, kesin bir nokta bulunmamaktadır. Sovyetler birliği, örneğin ablukayı geçmeyi denemiş olsaydı, Birleşik Devletler’in stratejik füzelerini derhal devreye sokması pek olası değildi. Ancak olaylar ve öfkeler biraz daha kızışır ve ölüm kalım savaşı riski daha belirgin olurdu. Bizim örneğimizde, eğer ilgili ilgisiz her hasta konsülte edilerek karşı tarafın iş yükü artırılsa, konsültan da tüm işleri yokuşa sürerek sistemin daha da kilitlenmesine neden olabilir, iki klinik de birbirine önyargıyı kalıcı kılarak bu tutumu süreklik kazanan bir alışkanlığa dönüştürebilir.

Uçurumun kenarını anlamanın anahtarı, eşiğin kesin bir uçuruma değil, giderek dikleşen kaygan bir yamaca baktığını fark etmektir.

Kennedy dünyayı bu yokuşun biraz aşağısına götürmüştü: Kruşçef ileri gitmeyi göze alamadı. O zaman ikisi de yukarıdaki güvenli bölgeye dönmeyi kararlaştırdı.

Uçurumun kenarının özünde, bilerek risk yaratmak yatar. Bu risk, rakibinizi, eşiğin istekleriniz doğrultusunda hareket ederek riski ortadan kaldırmaya ikna edecek ölçüde korkutucu olmalıdır. Uçurumun kenarı oyununu stratejik hamle kılan da budur. Her stratejik hamle gibi bu da, öteki oyuncunun beklentilerini değiştirip eylemlerini etkilemeyi amaçlar. Gerçekte uçurumun kenarı hamlesi bir tehdittir, ama özel bir tür. Onu başarıyla kullanmak için özel niteliklerini anlamamız gerekir.

Belirsizlik

Uçurumun kenarı oyununda sonucun kesin olarak gerçekleşeceği ile tehdit etmek yerine ortaya çıkması riski ile tehdit etmek birinci niteliktir. Küba krizinde Kennedy füzeler geri çekilmezse Moskova’yı yerle bir edeceği tehdidini neden yapmadı? Bu tehdidi yapsaydı ve Kruşçef  geri adım atmasaydı Keneddy ‘nin füzeleri fırlatacağı fikri inandırıcı olmayacak kadar korkunçtur. O gün geldiğinde Keneddy bir gün daha erteleyebilir ve bunu yapabileceğini Kruşçef’te bilmektedir. Tehditlere inandırıcılık sağlayacak yöntemler oyun teorisinin bir alt başlığıdır ve ayrı bir yazı konusudur.

Stratejik hamleler iki öge içerir: Planlanmış bir eylem çizgisi ve bu çizgiyi inanılır kılan taahhüt. Tehdidin yerine getirileceğine güvenilirse, yerine getirilmesine gerek kalmaz. Tehdidin ne kadar büyük, korkunç, onu yapmak ne kadar acı verici olsa da önemli değildir. Ama uygulamada bunun yürüyeceğinden emin olamayız. Örneğin siz ilgili her hastayı konsülte edeceğinizi söyleyebilirsiniz ama tüm hastaları siz bakamayacağınız için ya da sizin talimatınızı diğer kişiler yerine getirmeyebileceği için bu durum gerçekleşmeyebilir.

Burada soru kesinliği olmayan bir tehdidi nasıl bulacağımızdadır. Kaygan yamaç burada işe yarar. Kennedy’nin derhal ve tam kapsamlı bir nükleer savaş tehdidi yapması inandırıcı olamaz; ama caydırmaya yönelik bazı eylemler yaparak riski inanılır biçimde yükseltebilir. Ablukaya almakla Kennedy savaş olasılığına şans vermeyi göze almıştır. Eğer bu Kuruşçef’te caydırıcı etki yaratacaksa Kennedy’nin amacını gerçekleştirmiş olur:  Uygun boyutta tehdit; işe yarayacak ölçüde büyük, ama inanılacak ölçüde küçük olan bir tehdittir.

Risk Mekanizması

Risk içeren bir tehdit oluşturmak için ne yapmalı? Uçurumu kenarında, olaydan önce risk yaratmaya isteklisiniz; ancak, tehdit ettiğiniz olguyu yeri geldiğinde gerçekleştirmeye istekli değilsiniz. Bunu başarmak için kontrolün bir kısmının sizin dışınıza çıkabileceği bir durum yaratmak inandırıcı olabilir. Kennedy abluka kararı vererek kontrolün bir kısmını kaybetmeyi göze almıştı. Abluka başladıktan sonra askerlerin ve gemilerin ne yapacağını tam kontrol edememek olasıydı. Nitekim abluka konvansiyel kurallara göre bir savaş eylemiydi; binilmesine ve arama yapılmasına izin verilmeyen Sovyet gemisi denizin dibine gitmeyi göze alırdı. Ancak temelde abluka siyasi amaçlı bir askeri hareketti. Bürokrasinin kendine özgü bir yaşam sürdürme biçimi olması, momentumu durdurmanın zorluğu ve bir örgüt içinde çatışan amaçlar, Kennedy’nin başlatmakla tehdit ettiği süreci durdurmanın kendi elinde olmadığını inandırıcı kılan nedenlerdir. Acil tıp kliniğinde karar hiyerarşisinde üstte olan kişinin başlattığı bir eylemin diğer kişilerce nerelere gidebileceğini denetleyemeyebilecek olması görünür bir risktir. O nöbetin konsültanını hedef alan uygulamalara kapıyı açmak işbirliğine dönülmesini imkansız kılacak uygulama riskine yol açabilir.

Riskin Kontrolü

Risk üreten mekanizmaların birçoğu aynı  zamanda o riskin ölçüsünü kontrol etmeyi önler. Bu durum çoğu zaman etkili bir araç olan uçurum kenarı oyununu, sık sık bir tür serüven haline getirir. Belirsizlik yaratmak için kontrolün bir kısmının sizin dışınıza çıkması, geri adım atma dürtüsünden etkilenmeyi sağlar ama aynı zamanda da riskin sizin kabul edebileceğiniz ölçünün üzerine çıkmasına yol açabilir. Her hastaya konsültasyon istenmesiyle, konsültasyonların nihayi sonuca ulaşmadan kapanmaya başlaması sizin geri adım atmanızı sağlayabilir ama çok yoğun geçen bir nöbet olursa kendi elinizle işinizi artırmanız sonucunu doğurabilir. Acil serviste işi bittiği halde taburcu edemediğiniz ya da devredemediğiniz hastaların varlığı sınırlı kaynakların verimsiz kullanılmasına da yol açabilir. Kennedy’nin, iç politikayı ve standart operasyon süreçlerini (abluka) kullanarak durumun bir ölçüde kendi kontrolü dışında kalmasına yol açması, Birleşik Devletler için riskin kabul edilemeyecek ölçüde tırmanmasını önlemeyi de zorlaştırır.

Uçurumdan Sakınmak

Etkili bir uçurum-kenarıcılığının, olmazsa olmaz bir kontrol niteliğine sahip olması gerekir. Tehdit edilen taraf, uçurum kenarındakinin koşullarını kabul etmekle, riski yeterince -çoğu zaman sıfıra kadar- düşürme olanağına sahip olmalıdır.Konsültasyona zamanında ve uygun yanıt veren hekim, konsültasyon istemlerinin yerinde olacağından da emin olmalıdır. Kontrol mekanizması olmayan uçurum kenarı oyunları örneği az değildir.

Uçurumdan Yuvarlanmak

Her uçurum kenarı uygulamasında, her zaman kenardan aşağı düşme tehlikesi vardır. Küba krizinin uçurum kenarı yönetiminin başarılı bir kullanımı olduğu düşünülse de, eğer bir savaş çıksaydı sağ kalanlar krizi sorumsuzca ve gereksiz yere bir felakete dönüştürdüğü için Kennedy’ye lanet okurlardı. Gece konsültasyon savaşları sonucu sabah nöbeti devralan ekibin herşeyi tamamlandığı halde pek çok hastanın taburcu olamadığı veya devredilemediğine tepkisi sözel ya da beden diliyle olabilir ama daha üst hiyerarşilerin, klinik ya da hastane yönetiminin tutumunun daha ağır olma ihtimali yüksektir.

Acil Serviste Uçurumun Kenarı

Doğası gereği acil serviste hizmet sunan hekimler pek çok uzmanlık alanıyla sürekli iletişim içinde olacaktır. Gelişim süreci içerisinde yazılı yönergelerle bu ilişkiler düzenlenmeye çalışılsa da, her kliniğin iş yükünü ve riski minimize etme çabası, acil hekimini ve acil çalışanlarını boğucu bir çalışma ortamının içerisine sürükleyebilmektedir. Salam dilimi benzeri, küçük tavizlerle başlayan suistimaller, bir süre sonra iş yükünden nefes alamayan çalışanları, ipin ucunun ne zaman kaçtığını düşünmeye başladığı bir hale getirebilmektedir. Risk ve uçurum kenarı stratejisi çatışmalarda kullanıldığında sonuçta değişiklikler olabilir. Çatışma başlayıp sürdüğünde iki taraf da, küçük ama giderek büyüyen bir olasılıkla, büyük bir kaybı göze almaktadır. Bir tarafın geri adım atmasına neden olan da, giderek artan risk olasılığıdır. Cezalandırma kontrolünün elinizden çıkmasının sağlanması, sonra da uçurumun kaygan bir eğime dönüştürülmesi, eğimden aşağı doğru her adımda, kontrolü kaybedip uçurumun dibine düşme riskini artırır. Uçurum kenarı oyununun ayrılmaz bir parçası, arada bir tarafların uçuruma gerçekten yuvarlanmalarıdır. Bu yazıda uçurum kenarı oyunu için ipuçlarından bahsedilse de, başarılı bir uçurum kenarı oyunu, yine de bir sanat ve bir serüven niteliğindedir.

Kaynaklar

1. https://global.britannica.com/topic/brinkmanship
2. Stratejik Düşünme, Avinash K. Dixit, Barry J. Nalebuff;(2002) Sabancı Üniversitesi Yayınları

• Öne çıkarılmış görsel, deviantart‘tan alınmıştır.