1800’lü yılların ortasında konuşulmaya başlandıktan yaklaşık 100 yıl kadar sonra pratik uygulanışına geçilen Diyaliz uygulamaları, günümüz acillerinde sıklıkla başvurulan uygulamalardır. Bu yazı da, ultrafiltrasyon olarak da bilinen, “küçük molekül ağırlıklı bileşenlerin yarı geçirgen membran sayesinde vücuttan uzaklaştırılması” yönteminin Akut kalp Yetmezliğindeki yeri konu edilecektir.

İçeriğinde çözünmüş maddelerin olduğu bir X çözeltisinin, yarı geçirgen olan bir zarın karşı tarafındaki Y çözeltisi ile buluşturularak değiştirilmesi uygulaması “Diyaliz” olarak bilinmektedir. Uygulama ile düşük molekül ağırlıklı yapı ve su karşı tarafa geçerken, büyük moleküllü olanlar olduğu çözelti de kalmaya devam eder.

Ultrafiltrasyon; hemofiltrasyon, hemodiyaliz ve hemodiyafiltrasyon ile birlikte sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) tipleri arasında kabul edilen bir uygulamadır. SRRT, unstabil vakalarda, kardiyojenik pulmoner ödemde acil servis yönetimi içinde başvurulan ve eskiye oranla daha sık kullanılmaya başlanan önemli tedavilerdendir. Kalp yetmezliğinde sıklıkla, solüt yükün birincil neden olmaması sebebiyle izole olarak ultrafiltrasyon kullanılmakla beraber, solüt yükün de çekilmesinin gerekliliğinde; Hemodiyaliz & Ultrafiltrasyon birlikte uygulanabilir, ki bu: Hemofiltrasyon ya da Hemodiafiltrasyon işlemi olarak kabul edilir.

Yıllar içinde yapılan önemli çalışmalar ile, bu tedavinin akut kalp yetmezliğinin başlıca tedavisi sayılan IV loop diüretiklerle olan karşılaştırması yapılmış ve birbirine farklı sonuçlar ortaya konmuştur. Öyle ki, 2007 yılında yayınlanan UNLOAD (Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompansated heart failure) çalışmasında, IV diüretik tedavisine göre ultrafiltrasyonun 48 saatlik süre içinde daha fazla oranda ağırlık ve sıvı kaybettirdiği ve yine 90 günlük tekrarlayıcı yatış riskinde %53 azalmayı sağladığı rapor edilmişken (p=0.037); 2012 yılında yayınlanan erken dekonjestif tedavilerin test edildiği CARRESS-HF (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure) çalışması, basamaklandırılmış farmakolojik tedavi algoritmasının sabit 200 ml/saat hızında UF uygulamasına göre 96 saatlik renal fonksiyon korunumu açısından daha üstün ve güvenli olduğunu ortaya koymaktadır.

Dirençli sıvı yükünün tespit edildiği hastalarda renal replasman terapisinin başlanma endikasyonları son ESC kılavuzunda şu şekilde verilmektedir;

1. Sıvı resusitasyonuna yanıtsız oligüri

2. Ciddi hiperkalemi (K+ > 6,5 mmol/L)

3. Şiddetli asidemi (pH < 7.2)

4. Serum üre seviyesi > 25 mmol/L (150 mg/dL)

5. Serum kreatin seviyesi > 300 mmol/L ( > 3.4 mg/dL)

Sıklıkla, her bir ultrafiltrasyon seansında 3-4 litre sıvı çekilir. Mavrakanas ve arkadaşlarının 2016 yılında yayınlanan çalışmasında yüksek ultrafiltrasyon hızının stabil hemodiyaliz hastalarında troponin yükselmesi ile ilişkili olduğu (myokardiyal hasar?) belirtilmektedir.

CARRESS-HF çalışmasından 2 yıl sonra yayınlanan Marenzi ve ark. larının dar bir popülasyon büyüklüğüne sahip CUORE (The Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure) çalışmasında ise, ciddi sıvı yükü olan hastalarda ilk sıra tedavi olarak ultrafiltrasyonun tercih edildiği durumda uzamış klinik stabilizasyon ve konjestif kalp yetmezliğine bağlı tekrar hastane yatışları arasındaki sürenin uzadığı bildirilmiştir.

Costanzo ve arkadaşlarının 2016 Şubat’ında yayınlanan AVOİD-HF (Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalizations for Heart Failure) çalışmasında ise, loop diüretikleriyle tedavi edilen grup ile UF uygulanan grup arasında uzun dönemdeki tekrarlayıcı hastane yatış açısından istatistiksel anlamlı sonuçlar ortaya konmamış olup; kardiyovasküler ya da kalp yetmezliği ile 30 günlük tekrarlayıcı başvuruda UF uygulanan grubun daha az başvuru ya sahip olduğunu, 90 günlük mortalite açısından ise gruplar arası fark olmadığı rapor edilmiştir. Ancak bizzat yazarları tarafından bu çalışmanın sonuçlarına bir çekince de konulmuştur ki bu; “çalışmanın erken sonlandırılmak zorunda kalınması sebebi ile sonuçların olgunlaşmasına fırsat verilmemesidir.”

Tüm bu çalışmalarda dahil toplam 771 hastalık 7 çalışmanın değerlendirildiği 2016 Mayısında yayınlanan bir meta-analizde; ultrafiltrasyonun sıvı gerialımında önemli üstünlüğü olduğundan, kalp yetmezliğine bağlı tekrarlayıcı yatışlarda azalmalara neden olduğundan, Sağ kalım yararı üzerine etkisinin olmadığından bahsedilmektedir.

Son Not:

Akut kalp yetmezliği olan hastanın yönetimi ( Şekil 1 ) sırasındaki tedavi seçeneklerinden biri olan ultrafiltrasyon, mevcut kılavuzlara göre loop diüretiklerinin üstünde, birincil tedavi uygulaması değildir. Dolayısı ile rutin kullanımını önermek yanlış olur. ESC 2016 kılavuzunda da Sınıf IIb, KD B ile önerildiği üzere, diüretik tabanlı tedavi stratejilerine yanıtsız inatçı konjesyonun varlığında düşünülmesi gerekir. Yine, Tıbbi tedaviye yanıt vermeyen, böbrek yetersizliği yanında sıvı yüklenmesi olan hastalarda da önemli bir yere sahiptir. Şekil 1 (Bu şema, ESC 2016 Akut ve Kronik Kalp yetmezliği kılavuzu şeması temel alınarak yazarımız Demet Devrimsel Doğan tarafından çevrilmiştir.)

Kaynaklar:

1. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128
2. Kahveci A, Tuğlulular S. Kalp yetmezliğinde ileri ultrafiltrasyon seçeneği. Klinik Gelişim. 2011; 23: 63-6.
3. Mavrakanas T, Sniderman AD, Barre PE, et al. High Ultrafiltration Rates Increase Troponin Levels in Stable Hemodialysis Patients. Am J Nephrol. 2016;43(3):173-8.
4. Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:675–83.
5. Bart BA, Goldsmith SR, Lee KL, et al. Ultrafiltration in decompensated heart failure with cardiorenal syndrome. N Engl J Med 2012;367: 2296–304.
6. Marenzi G, Muratori M, Cosentino ER, et al. The Continuous Ultrafiltration for Congestive Heart Failure: CUORE Trial. Journal of Cardiac Failure, 2014; 20 (5): 378.e1-378.e9
7. Jain A, Agrawal N, Kazory A.. Heart Failure Reviews. 2016; pp 1-9.

Kalp yetmezliğine ait kılavuzlardan sonuncusu Akut ve Kronik Kalp yetmezliği (ESC 2016) adı ile Mayıs 2016 da ESC nin kendi sitesinde; çevirisi ise sevgili yazarımız Demet Devrimsel Doğan tarafından hazırlanarak Haziran başında sitemize yüklenmiştir. Bu iki kaynağı ve bu yazıdan hemen önce yayınladığımız, bir diğer yazarımız Can Özen tarafından kaleme alınan “Acil serviste akut kalp yetmezliği tanısı: sistemik bir derleme ve meta-analiz” başlıklı incelemeyi de değerlendirmenizin, konunun özümsenmesi açısından son derece önemli olduğunu vurgulamak isterim.